老年女性胸痛待查病例討論

病例匯報(bào)老年女性胸痛待查一例

海淀醫(yī)院心內(nèi)科姚靖

2016年12月25日老年女性胸痛待查病例討論

李某某女性77歲305921

主訴：右側(cè)胸痛1周，活動(dòng)時(shí)喘息3天現(xiàn)病史：1周來無誘因出現(xiàn)胸痛，位于右側(cè)肩背部及右腋下，持續(xù)性鈍痛，偶有輕咳、少痰，深呼吸及咳嗽時(shí)胸痛加劇，無胸悶、心悸，無頭暈、乏力，無暈厥、意識(shí)喪失，無下肢浮腫，體力活動(dòng)未受限；3天來胸痛減輕，范圍縮小至右側(cè)肩胛下區(qū)約手掌大小，活動(dòng)時(shí)有輕度喘息，休息10余分鐘緩解，來診。老年女性胸痛待查病例討論既往史：冠心病不穩(wěn)定性心絞痛16年，8個(gè)月前CAG：LM+三支病變，RCA植入支架3枚，規(guī)律治療；2型糖尿病16年；左下肢靜脈血栓形成4年；右上肢靜脈血栓形成4年；高血壓1年；支氣管哮喘多年。否認(rèn)藥敏史。個(gè)人史：不嗜煙酒。婚育史：19歲結(jié)婚，育3子體健，配偶患高血壓、糖尿病。家族史：父母高齡死亡，1兄患高血壓，1姐患糖尿病。老年女性胸痛待查病例討論查體：T:36.4℃，P:76次/分，R:19次/分，體重:54Kg。神清語利，體位自主，BP：146/70mmHg，口唇不紺，雙肺呼吸音稍低，可聞及少量散在哮鳴音，右下肺可聞及少量濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，心臟不大，心音有力，心律齊，HR：76次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。老年女性胸痛待查病例討論輔助檢查：心電圖（入院）：竇性心律，正常心電圖。老年女性胸痛待查病例討論初步診斷：胸痛肺部感染？肺栓塞？支氣管哮喘冠心病不穩(wěn)定性心絞痛支架術(shù)后

2型糖尿病高血壓1級(jí)高脂血癥深靜脈陳舊血栓形成老年女性胸痛待查病例討論診療方案：吸氧心電監(jiān)護(hù)測血壓阿司匹林0.1gqd

氯吡格雷75mgqd

比索洛爾5mgqd

瑞舒伐他汀10mgqn

纈沙坦80mg

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抗炎、霧化平喘、祛痰治療。老年女性胸痛待查病例討論急查化驗(yàn)：血常規(guī)：WBC:15.62×109/L，HB:122g/L，PLT:298×109/L，N:82%；凝血5項(xiàng)：D-D：5.336ug/ml；血?dú)夥治觯篜H:7.411，PO2:71.4mmHg，PCO2:41.1mmHg，SO2:94%，BE:0.9mmol/L；心肌酶、電解質(zhì)、腎功能、TNT、BNP均正常。老年女性胸痛待查病例討論

急查輔助檢查：胸部CT平掃+高分辨：右肺下葉炎性感染，右側(cè)胸腔少量積液，輕度肺間質(zhì)改變；床旁心彩超：靜息狀態(tài)下室壁運(yùn)動(dòng)未見異常，主動(dòng)脈瓣反流（輕度），左室舒張功能減低，EF：60%；床旁下肢靜脈超聲：雙側(cè)腘及脛后靜脈附壁血栓形成（左側(cè)為著）；床旁胸部B超：胸腔未見明顯積液。

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冠心病不穩(wěn)定性心絞痛支架術(shù)后

2型糖尿病高血壓1級(jí)高脂血癥下肢靜脈血栓形成

老年女性胸痛待查病例討論老年女性胸痛待查病例討論治療方案：根據(jù)危險(xiǎn)分層，暫不考慮急診靜脈溶栓及介入治療，繼續(xù)依諾肝素抗凝，加用華法林口服抗凝；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血?dú)夥治黾澳δ?，完善免疫相關(guān)檢查。急性PE患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)和評分休克或低血壓PESI分級(jí)III-V或sPESI＞1影像學(xué)提示右心功能不全心臟實(shí)驗(yàn)室生物標(biāo)志物高++++中中-高-+雙陽性中-低-+一個(gè)（或沒有）+低--雙陰性老年女性胸痛待查病例討論老年女性胸痛待查病例討論查房目的：抗凝治療方案？NOAC