梗阻性黃疸護(hù)理查房

目錄梗阻性黃疸疾病知識(shí)1病例分析23456相關(guān)護(hù)理措施健康教育相關(guān)護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)1第1頁，共21頁。Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。梗阻性黃疸的定義黃疸的概念：血清總膽紅素水平>1.5mg/dl(或25.6mol/L)時(shí)，皮膚、鞏膜出現(xiàn)黃染體征稱為：黃疸；即高膽紅素血癥，可出現(xiàn)在膽紅素代謝的任何一個(gè)環(huán)節(jié)上的障礙。梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變，主要表現(xiàn)為全身皮膚，鞏膜黃染，血膽紅素明顯升高，其癥狀有：皮膚色澤改變、皮膚瘙癢，腹痛，發(fā)熱、寒戰(zhàn)，尿、糞色澤改變。

2第2頁，共21頁。Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。梗阻性黃疸的良性病因

膽管結(jié)石膽囊結(jié)石3第3頁，共21頁。Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。梗阻性黃疸的病因良性病因1.結(jié)石：膽總管、肝總管、肝管、肝內(nèi)膽管（最多見）2.炎癥：重癥膽管炎、急性即慢性胰腺炎、術(shù)后膽管狹窄、膽總管周圍粘連3：遺傳：先天性膽道閉鎖4：腫瘤：腺癌、乳頭狀癌、囊腺癌、纖維癌、平滑肌癌等。很少見5.寄生蟲：蛔蟲、華枝睪吸蟲惡性病因1.肝癌2.膽總管癌3.膽囊癌，發(fā)現(xiàn)即已晚期4.壺腹周圍癌，黃疸出現(xiàn)較早5.胰頭癌，可切除，52%無痛黃疸6.十二指腸乳頭癌7.腹腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8.周圍臟器腫瘤壓迫（如胃癌）4第4頁，共21頁。Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。梗阻性黃疸鑒別診斷：病史

5第5頁，共21頁。Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。體征:6第6頁，共21頁。Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。檢查：7第7頁，共21頁。Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。梗阻性黃疸的治療有可能通過手術(shù)或器械的方法得到根治或緩解，手術(shù)：

良性：膽道探查、T管引流，膽腸吻合（膽總管十二指腸吻合、Roux-en-Y），ERCP取石、乳頭切開或安支架。

惡性：Whipple手術(shù)（胰十二指腸切除術(shù)），內(nèi)引流術(shù)（膽腸吻合術(shù)），ERCP放支架，肝臟移植手術(shù)(早期:根治；進(jìn)展期:1年70％存活)，姑息手術(shù)：適用于晚期膽囊癌（NevinⅤ期）引起的梗阻性黃疸，十二指腸梗阻等。8第8頁，共21頁。病例分析第9頁，共21頁。一般資料分析性別：女民族：維吾爾族年齡：59婚姻：已婚籍貫：新疆烏魯木齊職業(yè)：退休人員入院后查體：體溫

36.6℃

脈搏

84次/分

呼吸

20次/分

血壓

120/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清醒，心肺未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽性體征，檢查合作。姓名：阿米娜.阿不都卡地兒入院查體10第10頁，共21頁?；颊卟∈分髟V現(xiàn)病史既往史患者8天前進(jìn)食后出現(xiàn)右上腹痛，呈持續(xù)性絞痛，無惡心，嘔吐，無腹脹，腹瀉，就診于和田當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行超聲，CT等檢查提示：膽囊炎，膽囊結(jié)石，予以對(duì)癥治療（具體不詳），患者腹痛癥狀稍有緩解，但全身皮膚逐漸黃染，今患者為求進(jìn)一步診治來院就診，門診以”急性膽囊炎，梗阻性黃疸“收住我科。病程中，患者精神差，神志清，無發(fā)熱，咳嗽，咳痰，無呼吸困難，胸痛，咯血，睡眠欠佳，食欲欠佳，大小便通暢。持續(xù)性右上腹痛8天平素健康狀況體健，否認(rèn)病毒性肝炎、肺結(jié)核、傷寒、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓，糖尿病、高血脂病史，否認(rèn)腦血管疾病、心臟病史，否認(rèn)精神病，地方病史、職業(yè)病史。否認(rèn)外傷、輸血、中毒、手術(shù)史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。11第11頁，共21頁?；颊卟∈穫€(gè)人史婚育史家族史已婚，育1子1女，配偶體健。妊娠2次

順產(chǎn)2胎

流產(chǎn)0胎

早產(chǎn)0胎

死產(chǎn)0胎。難產(chǎn)及病情：無

月經(jīng)史:初潮12歲，1～4/28天，未絕經(jīng)，月經(jīng)量一般，無痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)律。

出生在新疆烏魯木齊市，久居新疆，文化程度不詳，職業(yè)為退休人員，居住情況較好，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無化學(xué)物質(zhì)、放射物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無冶游、吸毒史，無吸煙、飲酒史。

（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病及傳染性疾病）

父母健在，無家族類似遺傳病史。12第12頁，共21頁。護(hù)理評(píng)估213身體狀況心理，社會(huì)狀況健康史

13第13頁，共21頁。Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施一.護(hù)理診斷：疼痛：與梗阻性黃疸，急性膽囊炎，及術(shù)后疼痛有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛得到控制或緩解。護(hù)理措施：減輕或控制疼痛(1)臥床休息。(2)取合適的體位，采用下肢彎曲仰臥位或側(cè)臥位等舒適體位以減輕腹痛(3)禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)患者進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸放松，轉(zhuǎn)移注意力。(4)可遵醫(yī)囑通過口服，注射等給予消炎利膽，解痙或止痛藥。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人腹痛是否得到緩解，能否敘述自我緩解的方法。14第14頁，共21頁。Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施二.護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與膽管梗阻致皮膚黃疸有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：.患者皮膚未有所破損。護(hù)理措施：防止皮膚破損。（1）保持皮膚清潔：可用溫水擦洗皮膚，防止潮濕，保持干燥。（2）皮膚護(hù)理，入院后其剪短指甲，囑其勿抓撓皮膚，以免造成破潰，繼

發(fā)感染，穿柔軟棉質(zhì)內(nèi)衣，每日用清水清潔皮膚，涂抹甘油潤(rùn)滑皮膚

（3）積極配合用藥治療，減輕皮膚黃染。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者的皮膚黃染是否得到消退或皮膚是否完好。15第15頁，共21頁。Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施

三.護(hù)理診斷：焦慮：與膽道疾病反復(fù)發(fā)作和擔(dān)心治療效果有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者水情緒穩(wěn)定，能正視疾病帶來的不適，積極配合治療。護(hù)理措施：

（1）心理護(hù)理：跟患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)緩解患者緊張心緒，使之積極配合

（2）鼓勵(lì)病人及其家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，只要注意勞逸結(jié)合，情緒穩(wěn)定，是可以完全正常工作和生活的。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者是否消除焦慮或是否增強(qiáng)信心治療。16第16頁，共21頁。Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施四.護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏：缺乏梗阻性黃疸術(shù)后的康復(fù)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：患者能復(fù)述有關(guān)術(shù)后的康復(fù)知識(shí)。護(hù)理措施：（1）選擇低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化飲食，避免暴飲暴食。養(yǎng)成良好

的飲食和休息習(xí)慣；

（2）活動(dòng)：堅(jiān)持適宜的體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)和抗病能力；（3）不適隨訪：由于膽管結(jié)石復(fù)發(fā)率高，若有腹痛，發(fā)熱，黃疸等時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。

17第17頁，共21頁。Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施

（4）帶管回家宣教：傷口處保持清潔，可用干凈的溫水毛巾輕擦;

引流袋要雙固定，站立行走時(shí)其位置要低于傷口位置；按時(shí)更

換引流袋；注意引流液是顏色、

量、性質(zhì)，如有異常及時(shí)到

醫(yī)院就診。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能否復(fù)述有關(guān)術(shù)后康復(fù)知識(shí)，能否配合治療和護(hù)理。

18第18頁，共21頁。Copyright?2012AndyGuo.Allrightsreserved。相關(guān)護(hù)理診斷，目標(biāo)，措施五，護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：腹腔感染，吸入性肺炎等。護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到預(yù)防、被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理

護(hù)理措施：

（1）術(shù)后囑病人臥床休息1-2d，重癥者適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，2d后下床活動(dòng)，

14d內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，以免導(dǎo)管滑脫（2）改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以維生素K110mg肌內(nèi)注射，每日兩次（3）保持胃管，引流管，T管通暢，注意各種引流液的顏色，性狀，引流量19第19頁，共21頁。Copyright?2012AndyGuo.All