極外側(cè)型腰椎間盤突出癥

常見腰間盤突出(LDH)突出位于椎管內(nèi)中央型旁中央型(后)外側(cè)型第一頁，共36頁。常見腰椎間盤突出(LDH)側(cè)方型旁中央型第二頁，共36頁。極外側(cè)型腰椎間盤突出(ELLDH)指腰椎間盤突出物位于椎間管(孔)及椎間管以外，主要累及同節(jié)段神經(jīng)根，產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)的病征第三頁，共36頁。第四頁，共36頁。ELLDH的來源1944年Lindblom、1954年Harris和Macnab分別在解剖標(biāo)本上發(fā)現(xiàn)椎間盤突出可以超過椎弓根外側(cè)緣，少數(shù)位于椎間孔內(nèi)1974年Abdullah等將累及同節(jié)段神經(jīng)根的椎間孔及孔外突出命名為極外側(cè)型(extremelateral)并作首次報(bào)道，以區(qū)別于椎管內(nèi)累及下節(jié)段神經(jīng)根的后外側(cè)或外側(cè)突出。此名稱簡單、明確，被學(xué)者普遍接受

第五頁，共36頁。ELLDH其他名稱椎間孔內(nèi)(intraforaminal)型突出椎間孔外(extraforaminal)型突出椎間孔后(postforaminal)型突出超外側(cè)或遠(yuǎn)外側(cè)(farlateral)型突出第六頁，共36頁。ELLHD發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)道ELLDH占LDH中1％－11.7％，平均9-10％。Kurobane等在1572例中有11例，為0.7%梅藤千秋的105例中有16例，為15.2%Abdullah的1400例中發(fā)現(xiàn)9.9%國內(nèi)周躍報(bào)道1062例中有73例，占6.9％上述文獻(xiàn)報(bào)道顯示差距較大，一般認(rèn)為Abdullah的9.9%，較符合實(shí)際第七頁，共36頁。ELLDH發(fā)病率好發(fā)于40～60歲，平均約50歲Abdullah138例中，平均53歲周躍52例手術(shù)病人中，21－67歲，平均41.5歲男多于女好發(fā)病變間隙L4/5多見L3/4及L5/S1次之第八頁，共36頁。ELLDH臨床表現(xiàn)腰痛和下肢放射痛是最為常見的臨床癥狀，但與LDH有一定差別：1、以下肢放射痛為主要癥狀，常自發(fā)出現(xiàn)于休息時(shí)，尤其夜間疼痛明顯。后根神經(jīng)節(jié)常與神經(jīng)根同時(shí)受到卡壓2、腰痛、椎旁肌痙攣和壓痛，脊柱活動(dòng)受限的嚴(yán)重程度，均不如椎管內(nèi)LDH的后外側(cè)型及后側(cè)型嚴(yán)重第九頁，共36頁。ELLDH臨床特點(diǎn)3、多數(shù)患者在站立、行走或腰椎后伸時(shí)可誘發(fā)腰痛及下肢放射痛4、Abdullah等則發(fā)現(xiàn)脊柱向患側(cè)彎曲時(shí)將誘發(fā)疼痛，并認(rèn)為這一體征較為可靠。5、腰部壓痛點(diǎn)在骶脊肌外側(cè)緣明顯，而不是在棘突旁或中央第十頁，共36頁。ELLDH臨床特點(diǎn)6、常合并間歇性跛行。文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)84％7、無會(huì)陰部感覺異常及大小便異常等馬尾神經(jīng)受損癥狀第十一頁，共36頁。ELLDH的直腿抬高征問題一般認(rèn)為直腿抬高試驗(yàn)多數(shù)為陰性Abdullah等138例陰性者占65％，如將其余35%陽性者中合并椎管內(nèi)椎間盤突出、嚴(yán)重椎管狹窄以及以往手術(shù)遺留瘢痕等影響因素考慮在內(nèi)，陰性率竟達(dá)85%～90%。但部分病例直腿抬高試驗(yàn)可呈陽性，有些還很高Broom報(bào)告13例，其中有10例為陽性。Jackson和Glah報(bào)告16例直腿抬高試驗(yàn)陽性者占8例Epstein統(tǒng)計(jì)170例極外側(cè)型腰椎間盤突出，直腿抬高試驗(yàn)陽性者占94%。第十二頁，共36頁。ELLDH病理解剖特點(diǎn)多是破裂型突出，主要侵及神經(jīng)根及感覺神經(jīng)節(jié)由于椎弓根及橫突基部有一纖維橫跨剛出椎間管外口的神經(jīng)根，使之固定不易移動(dòng)，故腿痛多較腰痛重，安靜休息時(shí)亦痛第十三頁，共36頁。ELLDH與LDH區(qū)別1、壓迫部位是該節(jié)段上序數(shù)神經(jīng)根即L3-4間盤突出壓迫L3神經(jīng)根，L4-5和L5-S1間盤突出分別壓迫L4和L5神經(jīng)根2、在各間隙的發(fā)生率亦有所差異即L4-5突出最為最多見，其次為L3-4、L5-S1、L2-3和L1-2，其中L3-4者比例相對較高，而后外側(cè)型LDH多數(shù)均發(fā)生L4-5和L5-S13、一般不會(huì)累及骶神經(jīng)根。第十四頁，共36頁。ELLDH輔助檢查特點(diǎn)應(yīng)用一般方法不易確診脊髓造影常不能顯示MRI掃描定位通常未能掃描至椎間孔，極易漏診診斷常依賴高分辨率的CT檢查CT掃描可發(fā)現(xiàn)椎間孔部被軟組織填充對高度懷疑、CT掃描又未發(fā)現(xiàn)陽性病例者，應(yīng)行相應(yīng)椎間孔處短距離掃描，以提高陽性率也可用椎間盤造影，于前后位上可見造影劑在椎弓根上份溢出，側(cè)位上可見造影劑在椎間盤后緣集中。經(jīng)過3～4h待滲入硬脊膜外的造影劑消失后，再作CT檢查，這樣可提高診斷的準(zhǔn)確率第十五頁，共36頁。ELLDH診斷特點(diǎn)當(dāng)患者具有椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)，特別是L4神經(jīng)根單獨(dú)受累時(shí)，應(yīng)高度疑為極外側(cè)型椎間盤突出癥。在CT檢查時(shí)應(yīng)特別注意椎體下1/3水平的檢查。清楚高質(zhì)量的CT片可顯示椎間孔內(nèi)外的脂肪影被高密度的椎間盤影所取代，確診率為91%～97%。第十六頁，共36頁。ELLDH診斷1、腰痛和嚴(yán)重下肢放射痛是最為常見的臨床癥狀和診斷點(diǎn)2、當(dāng)腰1～腰3神經(jīng)根受累及時(shí)將引起髖部、腹股溝區(qū)及大腿前側(cè)的疼痛。部分患者還可出現(xiàn)股四頭肌的萎縮3、體癥4、影像學(xué)資料：CT檢查更重要第十七頁，共36頁。ELLDH診斷要點(diǎn)凡遇到較重腰腿痛并有神經(jīng)根損害癥狀的患者，CT片未見相應(yīng)椎間隙有明顯腰椎間盤突出時(shí)，即應(yīng)考慮到下位椎間隙的極外側(cè)型腰椎間盤突出。臨床遇到雙節(jié)段神經(jīng)根受累時(shí)，勿滿足于椎管內(nèi)突出而遺漏極外側(cè)型者第十八頁，共36頁。ELLDH治療非手術(shù)治療如患者癥狀輕微且無明顯神經(jīng)學(xué)體征，可采用非手術(shù)治療，其主要方法包括臥床、制動(dòng)、物理治療及藥物治療等。手術(shù)治療由于極外側(cè)型腰椎間盤突出癥臨床癥狀多較嚴(yán)重，因此需行手術(shù)治療的機(jī)會(huì)也更多。第十九頁，共36頁。治療(一)非手術(shù)治療Epstein認(rèn)為，大約10%的患者經(jīng)6周保守治療后可取得滿意療效Rust和Olivero報(bào)告對16例17處極外側(cè)型腰椎間盤突出癥行非手術(shù)治療,隨訪9個(gè)月～4年,結(jié)果有12例根性痛癥狀完全消失，5例因癥狀無改善而接受手術(shù)第二十頁，共36頁。治療(二)手術(shù)治療

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的方法各家報(bào)道并不一致，其療效尚難以相互比較。但一般認(rèn)為應(yīng)根據(jù)具體病例的病理解剖特點(diǎn)選用最為安全、有效的術(shù)式。第二十一頁，共36頁。治療1.椎板間開窗術(shù)對椎間孔內(nèi)型術(shù)中多數(shù)需切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的部分以及椎板下緣第二十二頁，共36頁。手術(shù)治療2.經(jīng)峽部椎板間開窗術(shù)

系在通常施行椎板間開窗術(shù)間隙的上一間隙切除椎板上緣及椎弓峽部的一部分但關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)仍予保留，即腰4神經(jīng)根受壓時(shí)在腰3-4間隙施術(shù)，腰5神經(jīng)根受壓時(shí)在腰4-5間隙施術(shù)。這一術(shù)式無法同時(shí)探查中央椎管及神經(jīng)根管內(nèi)口病變，僅適用于單純極外側(cè)型突出。

第二十三頁，共36頁。手術(shù)治療3.椎間孔切開術(shù)

當(dāng)對神經(jīng)根受卡壓部位尚不十分明確時(shí)，可沿神經(jīng)根走行方向切開椎間孔以使神經(jīng)根得到更好的顯露，由于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除范圍較大，常需同時(shí)行腰椎融合術(shù)。第二十四頁，共36頁。治療4.全關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除術(shù)

當(dāng)患者合并嚴(yán)重神經(jīng)根管狹窄時(shí)甚至需將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)全部切除，如此可清楚地暴露整條神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)。但這一術(shù)式容易導(dǎo)致手術(shù)后腰椎不穩(wěn)，因此一些作者認(rèn)為當(dāng)合并退行性腰椎滑脫時(shí)或施行全關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除術(shù)后應(yīng)同時(shí)行腰椎融合術(shù)，即使程度很輕的術(shù)后腰椎不穩(wěn)也會(huì)對手術(shù)療效造成不利影響，因此當(dāng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)被全部切除后無論患者是青年還是老年人均應(yīng)行腰椎融合術(shù)，融合的方式可采用后外側(cè)融合、后路椎體間融合及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合等。第二十五頁，共36頁。手術(shù)治療5.椎管成形術(shù)

即經(jīng)椎弓峽部行一側(cè)椎板整塊切除，行椎管內(nèi)減壓及椎間盤切除后在將椎板植回原位以重建腰椎穩(wěn)定。

第二十六頁，共36頁。手術(shù)治療6.外側(cè)開窗手術(shù)

對突出髓核位于椎間孔內(nèi)偏外側(cè)和/或椎間孔外的病例可行外側(cè)開窗手術(shù)。即切除椎弓峽部的外側(cè)緣及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的上外側(cè)緣。最大限度地保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的完整可與切除內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的椎板間開窗或經(jīng)峽部椎板間開窗手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，對神經(jīng)根的充分顯露。但經(jīng)后正中切口入路顯露椎間孔外病變難度較大，增加了神經(jīng)根損傷的危險(xiǎn)性。第二十七頁，共36頁。治療7.旁正中切口入路手術(shù)由Watkins最早描述,適用于單純極外側(cè)型椎間盤突出。手術(shù)經(jīng)旁正中切口由多裂肌和最長肌之間進(jìn)入，直達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突間韌帶深面的極外側(cè)間隙，小心牽開神經(jīng)根后即可發(fā)現(xiàn)突出于椎間孔外的髓核。但也有作者報(bào)道在肥胖患者顯露較為困難第二十八頁，共36頁。手術(shù)治療7.旁正中切口入路手術(shù)Porchet等報(bào)告一組202例ELLDH經(jīng)旁正中切口摘除突出髓核病例，隨訪1～10年，優(yōu)良率達(dá)到73%。其中有14例復(fù)發(fā)病例，復(fù)發(fā)病例以術(shù)后第1年最為常見(9例)，最早者為術(shù)后3天。4例復(fù)發(fā)部位與第1次手術(shù)部位相同5例為同一水平的后外側(cè)型椎間盤突出，2例復(fù)發(fā)于其他椎間水平，2例復(fù)發(fā)于同一椎間水平對側(cè)。第二十九頁，共36頁。手術(shù)治療旁正中切口入路手術(shù)，關(guān)鍵在于熟悉局部解剖:后根神經(jīng)節(jié)通常位于椎間孔內(nèi)，在其遠(yuǎn)端前、后根會(huì)合成腰神經(jīng)后立即發(fā)出后支和前支。前支緊貼椎弓根尾部的后外側(cè)向腹尾側(cè)斜向走行并通過椎間隙表面，后支的走行方向則偏向后側(cè)和背側(cè)，分成內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支和肌支穿入極外側(cè)間隙。在穿出椎間孔的神經(jīng)根外側(cè)尚有節(jié)段血管伴行，其中以與腰神經(jīng)后支的外側(cè)支伴行的節(jié)段動(dòng)脈的終末支最為重要，伴行的靜脈頗多變異，常環(huán)繞神經(jīng)根形成靜脈叢。手術(shù)中應(yīng)避免對上述結(jié)構(gòu)的損傷。當(dāng)突出髓核位于腰4-腰5水平時(shí),應(yīng)切除腰5峽部及上關(guān)節(jié)突外側(cè)的一部分骨質(zhì);而當(dāng)突出髓核位于腰5-骶1水平時(shí)，切除髂骨翼上緣也將有助于顯露。第三十頁，共36頁。手術(shù)治療8.前路椎間盤切除術(shù)由于不能直視下處理神經(jīng)根且需同時(shí)行腰椎融合，故未廣泛應(yīng)用9.微創(chuàng)外科手術(shù)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡椎間盤切吸術(shù)脊柱間盤鏡經(jīng)皮間盤髓核摘除術(shù)內(nèi)窺鏡下經(jīng)后外側(cè)或橫突入路髓核摘除術(shù)第三十一頁，共36頁。手術(shù)治療9.微創(chuàng)外科手術(shù)－－流型的治療方式創(chuàng)傷小，不影響椎管和穩(wěn)定性，優(yōu)良率80－90％。第三十二頁，共36頁?？偨Y(jié)極外側(cè)型腰椎間盤突出癥(extremelaterallumbardischerniation)是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，指椎間盤突出物壓迫了自同一椎間隙水平發(fā)出的神經(jīng)根。Abdullah等于1974年首次報(bào)道。發(fā)病率大約占LDH患者總數(shù)的1%～11.7%，平均為9－10%左右。好發(fā)于40～60歲，平均約50歲第三十三頁，共36頁?？偨Y(jié)L4/5多見，L3/