機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用陳艷

機(jī)械通氣的治療作用1.維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要2.改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換3.減少呼吸肌的作功4.肺內(nèi)霧化吸入治療5.預(yù)防性機(jī)械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭6.預(yù)防性治療當(dāng)前1頁，總共52頁。機(jī)械通氣的指征采用機(jī)械通氣的不同疾病情況：1.上呼吸道梗阻引起的呼吸衰竭；2.由ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水腫、支氣管哮喘等所致的呼吸衰竭；3.由鎮(zhèn)靜劑過量、腦外傷、腦水腫等所致的中樞性呼吸衰竭；4.COPD所致的急性呼吸衰竭惡化時；5.神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭；6.重大外科手術(shù)后為預(yù)防術(shù)后呼吸功能紊亂也需短暫使用呼吸機(jī)。當(dāng)前2頁，總共52頁。成人應(yīng)用機(jī)械通氣的呼吸生理指標(biāo)：1.自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者；2.自主潮氣量小于正常1/3者；3.生理無效腔／潮氣量＞60%者；4.肺活量＜10～15ml/kg；5.PaCO2＞50mmHg（COPD除外），且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者；機(jī)械通氣的指征當(dāng)前3頁，總共52頁。成人應(yīng)用機(jī)械通氣的呼吸生理指標(biāo)：6.PaO2＜正常值1/3；7.P(A-a)O2＞50mmHg(FiO2＝0.21，吸空氣)者；8.P(A-a)O2＞300mmHg(FiO2＝1.0，吸純氧)者；9.最大吸氣壓力＜25cmH2O者(閉合氣路，努力吸氣時的氣道負(fù)壓)；10.肺內(nèi)分流(Qs/Qt)＞15%者。注：P(A-a)O2為肺泡-動脈氧分壓機(jī)械通氣的指征當(dāng)前4頁，總共52頁。機(jī)械通氣的禁忌證1.大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭2.低血容量性休克3.伴有肺大泡和肺囊腫的呼吸衰竭4.氣胸和縱隔氣腫5.氣管食管瘺6.心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭當(dāng)前5頁，總共52頁。醫(yī)用呼吸裝置的分類當(dāng)前6頁，總共52頁。機(jī)械呼吸機(jī)的功能組成當(dāng)前7頁，總共52頁。類型1.按應(yīng)用的類型分類：

①控制性機(jī)械通氣（CMV）；②輔助性機(jī)械通氣（AMV）2.按使用的途徑分類：

①胸內(nèi)或氣道內(nèi)加壓型；②胸外型。3.按吸、呼的切換方式分類：

①定壓型；②定容型；③定時型；④流速切換型；⑤多功能型。4.按有否同步裝置分類：

①同步型；②非同步型。當(dāng)前8頁，總共52頁。當(dāng)前9頁，總共52頁。當(dāng)前10頁，總共52頁。工作方式1.間隙正壓通氣（IPPV）2.間隙正、負(fù)壓通氣（IPNPV）3.同步間隙正壓通氣（SIPPV）控制通氣優(yōu)點(diǎn)：保證通氣效果，緩解呼吸肌疲勞，降低氧耗，允許實(shí)施強(qiáng)制特殊通氣，監(jiān)測缺點(diǎn)：人機(jī)對抗，通氣不足或過度，鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的副作用，呼吸肌依賴當(dāng)前11頁，總共52頁。4.輔助通氣方式（AV）優(yōu)點(diǎn)：允許患者與機(jī)器同步，易于調(diào)整參數(shù)，減少鎮(zhèn)靜和肌松劑，預(yù)防呼吸肌萎縮，有利于撤機(jī)缺點(diǎn)：觸發(fā)靈敏度設(shè)置，自主呼吸不穩(wěn)定時通氣不足

輔助-控制通氣方式（A/CV）優(yōu)點(diǎn)：允許患者建立起自己的自發(fā)呼吸頻率，同時在自主呼吸抑制或暫停時，保證必要的通氣量，減少鎮(zhèn)靜和肌松劑缺點(diǎn)：通氣量設(shè)置不當(dāng)，導(dǎo)致通氣過度或不足當(dāng)前12頁，總共52頁。5.嘆息（Sigh）：潮氣量的不同倍數(shù)優(yōu)點(diǎn)：保證所有肺泡充分?jǐn)U張缺點(diǎn)：氣壓傷，血流動力學(xué)影響6.吸氣末屏氣（end-inspiratorypause）：吸氣末呼氣裝置延遲開放一定時間優(yōu)點(diǎn)：有利氣體交換，有利霧化吸入藥物，監(jiān)測肺功能指標(biāo)缺點(diǎn)：增加平均氣道壓當(dāng)前13頁，總共52頁。7.間歇指令通氣（IMV）①單純IMV；②同步IMV（SIMV）缺點(diǎn)：①自主呼吸突然停止時可能發(fā)生通氣不足或缺氧；②可增加呼吸功消耗，若使用不當(dāng)，會導(dǎo)致呼吸肌疲勞當(dāng)前14頁，總共52頁。8.指令分鐘通氣（MMV）(1)原理(2)優(yōu)點(diǎn)：確保病人的每分鐘通氣量當(dāng)前15頁，總共52頁。9.呼吸末正壓（PEEP）(1)概念：指在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；在呼氣末，氣道壓力并不降為零，而保持在一定的正壓水平。(2)主要作用：①使呼吸末小氣道開放，有利于二氧化碳排出；②防止肺泡萎，增加功能殘氣量，改善氧合；③增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功；④減少肺泡內(nèi)液體的滲出(3)主要適應(yīng)證：①低氧血癥；②肺炎、肺水腫；③大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張；④COPD患者(4)不利影響：①低血壓；②氣胸(5)禁忌證：①嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭；②低血容量；③肺氣腫；④氣胸和支氣管胸膜瘺等當(dāng)前16頁，總共52頁。10.持續(xù)氣道正壓（CPAP）通氣(1)概念：自主呼吸狀態(tài)下的呼氣末正壓(2)功能(3)臨床應(yīng)用：病人有自主呼吸當(dāng)前17頁，總共52頁。11.雙水平氣道正壓（BiPAP）通氣特點(diǎn)和用途：①在自主呼吸和控制呼吸時均可應(yīng)用；②臨床用途較廣，可根據(jù)不同要求靈活調(diào)節(jié)出多種通氣方式當(dāng)前18頁，總共52頁。12.壓力支持通氣（PSV）(1)概念：在自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，增加病人的吸氣深度和吸入氣量。(2)特點(diǎn)：這種壓力支持可以自行設(shè)置和任意調(diào)節(jié)的。(3)臨床用途：克服疾病造成的呼吸道阻力增加和肺順應(yīng)性下降，得到較充足的潮氣量。(4)不足：潮氣量不穩(wěn)定當(dāng)前19頁，總共52頁。13.容積（量）支持通氣（VSV）(1)概念:基本模式為PSV，自動調(diào)節(jié)壓力支持水平，以達(dá)到設(shè)定的潮氣量(2)特點(diǎn)：防止通氣不足或過度(3)臨床用途：撤機(jī)(4)不足：要求自主呼吸穩(wěn)定，否則潮氣量不穩(wěn)定當(dāng)前20頁，總共52頁。14.壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）(1)概念：以壓力轉(zhuǎn)換方式通氣，壓力轉(zhuǎn)換和容量控制結(jié)合，每次自動調(diào)整吸氣壓水平（通常為計(jì)算值的75%）(2)特點(diǎn)：降低吸氣峰壓(3)臨床用途：COPD、ARDS、Asthma(4)不足：潮氣量不穩(wěn)定當(dāng)前21頁，總共52頁。15.反比通氣（IRV）(1)概念：吸氣＞呼氣時間，即吸/呼比＞1(2)特點(diǎn)：吸/呼比1～4：1，有利于氣體交換，防止肺泡萎陷(3)臨床用途：ARDS，哮喘(4)不足：潮氣量不穩(wěn)定，不耐受，氣壓傷，血流動力學(xué)影響

當(dāng)前22頁，總共52頁。16.壓力釋放通氣（PRV）(1)氣道壓力釋放通氣（APRV）：周期性釋放PEEP，提供部分通氣支持(2)間歇指令壓力釋放通氣（IMPRV）:與自主呼吸同步，在呼氣相釋放適應(yīng)證：急性呼衰自主呼吸較強(qiáng)者，氣道壓力較高者當(dāng)前23頁，總共52頁。17.成比例輔助通氣（PAV）(1)概念：按患者瞬間吸氣努力的大小成比例地提供壓力支持的同步輔助通氣模式，通常為1：1的放大模式，即放大1倍(2)優(yōu)點(diǎn)：感覺舒適，自我控制(3)缺點(diǎn)：必須有自主呼吸，可出現(xiàn)壓力失控(4)適應(yīng)證：撤機(jī)當(dāng)前24頁，總共52頁。18.高頻通氣（HFV）

1.定義和分類：①高頻正壓通氣（HFPPV）；②高頻噴射通氣（HFJV）；③雙向HFJV；④高頻震蕩通氣（HFOV）。2.應(yīng)用：①高頻正壓通氣：用于上呼吸道的內(nèi)鏡檢查。②高頻噴射通氣：用于麻醉、手術(shù)等③高頻震蕩通氣：用于嬰幼兒呼衰。3.主要問題當(dāng)前25頁，總共52頁。機(jī)械通氣對生理的影響(一)對呼吸生理的影響1.對呼吸壓力的影響:正壓2.對肺容積的影響:增大3.對肺泡通氣的影響:改善4.對肺內(nèi)氣體分布的影響:分布不均5.對通氣／血流比率的影響:雙向6.對彌散功能的影響:增大7.對呼吸動力的影響:復(fù)雜8.對呼吸中樞的影響:大潮氣量時自主呼吸抑制當(dāng)前26頁，總共52頁。(二)對心血管循環(huán)功能的影響1.對血流動力學(xué)的影響：靜脈回流減少2.對肺循環(huán)的影響：肺血流量減少一般氣道平均壓在686Pa以上或PEEP超過490Pa時，可引起血流動力學(xué)變化。肺順應(yīng)性越高，正壓通氣對循環(huán)的影響越大。當(dāng)前27頁，總共52頁。(三)對其他臟器功能的影響1.對腦血流和顱內(nèi)壓的影響：顱內(nèi)壓升高，過度通氣，引起腦供血不足，輕者產(chǎn)生頭痛，重者誘發(fā)意識障礙。2.對腎血流和腎功能的影響：ADH分泌增多3.對肝臟的影響：肝血流減少4.對消化系統(tǒng)的影響：功能損害，胃腸脹氣，影響食物吸收當(dāng)前28頁，總共52頁。呼吸機(jī)與病人的聯(lián)接方式1.接口和鼻夾2.緊閉面罩3.喉罩4.經(jīng)口氣管插管(1)適應(yīng)證(2)方法分類和選擇(表3)(3)優(yōu)點(diǎn)(4)缺點(diǎn)當(dāng)前29頁，總共52頁。經(jīng)口氣管插管的方法分類和適應(yīng)證

當(dāng)前30頁，總共52頁。5.經(jīng)鼻腔氣管插管(1)適應(yīng)證(2)方法：明插，盲插；(3)優(yōu)點(diǎn)：易于固定，維持時間長；(4)缺點(diǎn)：操作難，導(dǎo)管小，吸痰難等。6.氣管切開插管(1)適應(yīng)證：長期機(jī)械通氣(2)優(yōu)點(diǎn)：維持時間長，固定好，清除分泌物容易。當(dāng)前31頁，總共52頁。呼吸機(jī)的一般調(diào)節(jié)原則

圍繞下列目標(biāo)來進(jìn)行：①維持有效的肺泡通氣；②改善V/Q及氧合；③盡量減少副作用。

1.吸氧濃度的調(diào)節(jié)：通常為40%-70%，根據(jù)病人PaO2調(diào)節(jié)，一般<70%安全,應(yīng)用100%的FiO2不超過1小時。

2.呼吸頻率、潮氣量、分鐘通氣量的調(diào)節(jié)呼吸頻率：正常為16-24次/分

當(dāng)前32頁，總共52頁。

潮氣量：正常人TV水平是8-15ml/kg一般均將TV按10ml/kg水平設(shè)置。

每分鐘通氣量：需設(shè)置的MV值=假設(shè)設(shè)置的TV值（10ml/kg）*所設(shè)置的呼吸頻率（次/min）

3.吸呼比的調(diào)節(jié)：正常周期，吸氣時間為0.8-1.2秒,1:E為1:1.5-2

4.吸氣壓力的調(diào)節(jié)：臨床上常用潮氣量來控制吸氣壓力水平。當(dāng)前33頁，總共52頁。呼吸機(jī)治療期間的監(jiān)測1.常規(guī)經(jīng)驗(yàn)監(jiān)測：

①應(yīng)觀察胸廓的起伏、節(jié)律；②胸部聽診呼吸音的變化；③觀察口唇、指端的顏色；④觀察甲床按壓后的循環(huán)恢復(fù)時間；⑤觀察頸外靜脈的怒張程度。2.呼吸功能監(jiān)測:①呼吸頻率②呼吸幅度③胸廓運(yùn)動的對稱性④發(fā)紺當(dāng)前34頁，總共52頁。3.血?dú)夥治霎?dāng)前35頁，總共52頁。4.呼出氣二氧化碳監(jiān)測5.無創(chuàng)傷脈博血氧飽和度監(jiān)測6.經(jīng)皮氧及二氧化碳分壓測定7.血流動力學(xué)測定①動脈血壓的檢測。②中心靜脈壓的檢測:正常值為:5－10cmH2O。③左房壓的檢測：正常值為：5-14mmHg等。

當(dāng)前36頁，總共52頁。CVP與BP關(guān)系的臨床意義8.其他當(dāng)前37頁，總共52頁。呼吸機(jī)治療的常見問題1.機(jī)械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)(1)協(xié)調(diào)同步的意義(2)人機(jī)對抗或不協(xié)調(diào)的表現(xiàn)(3)生人機(jī)對抗的原因(4)處理：搞清原因，針對處理2.氣道的濕化和溫化吸入氣的溫度一般控制在32-35度，對氣管切開病人，可采取氣管內(nèi)滴注或定時注入生理鹽水方法，250-300ml/日，也可根據(jù)病情加入抗生素。3.呼吸興奮劑的使用當(dāng)前38頁，總共52頁。呼吸機(jī)治療的并發(fā)癥1.與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥(1)插管初期的并發(fā)癥：①損傷；②循環(huán)系統(tǒng)擾亂。(2)導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥：①導(dǎo)管阻塞；②導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管；③導(dǎo)管脫出；④嗆咳；⑤氣管粘膜潰瘍；⑥皮下、縱隔氣腫。當(dāng)前39頁，總共52頁。機(jī)械呼吸直接引起的并發(fā)癥

1.通氣不足2.通氣過度或呼吸性堿中毒3.氣壓傷4.低血壓、休克、心輸出量減少5.心律不齊6.胃腸充氣膨脹7.肺不張8.深部靜脈血栓形成9.上消化道出血10.水潴留當(dāng)前40頁，總共52頁。呼吸機(jī)的撤離1.撤離呼吸機(jī)的指征(1)病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定(2)呼吸功能明顯改善(3)血?dú)夥治鲈谝欢螘r間內(nèi)穩(wěn)定(4)酸堿失衡得到糾正，水及電解質(zhì)平衡(5)腎功能基本恢復(fù)(6)病人能夠予以配合2.撤離呼吸機(jī)的生理指標(biāo)(1)最大吸氣壓超過-20cmH2O當(dāng)前41頁，總共52頁。(2)肺活量＞10～15ml/kg(3)自主潮氣量＞5ml/kg，深吸氣量＞10ml/kg(4)第一秒用力呼出量＞10ml/kg(5)靜息分鐘通氣量＞0.1L/kg，最大通氣量大于2倍靜息分鐘通氣量(6)FiO2＝1.0時，P(A-a)O2＜300～500mmHg(7)FiO2＝1.0時，PaO2＞300mmHg(8)FiO2＜0.4時，PaO2≥60mmHg，PaCO2＜50mmHg(9)肺內(nèi)靜-動脈分流率＜15%(10)無效腔／潮氣量＜0.55～0.6(11)肺順應(yīng)性＞25ml/cmH2O(12)肺動脈血氧分壓＞40mmHg當(dāng)前42頁，總共52頁。撤離呼吸機(jī)的方法1.直接撤機(jī)2.間斷Ｔ型管試驗(yàn)性撤機(jī)3.SIMV過渡撤機(jī)4.PSV過渡撤機(jī)5.SIMV＋PSV過渡撤機(jī)6.CPAP過渡撤機(jī)7.VS過渡撤機(jī)8.MMV過渡撤機(jī)9.人工手法輔助撤機(jī)當(dāng)前43頁，總共52頁。氣管導(dǎo)管的拔除1.氣管拔管的指征：①撤離呼吸機(jī)成功；②病人咳嗽、吞咽反射恢復(fù)；③咳嗽力量較大，能自行排痰；④VT＞5ml/kg，f＜20次/min；⑤檢查無喉頭水腫，上呼吸道通暢；⑥下頜活動良好；⑦胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留。2.拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥：①喉痙攣；②胃內(nèi)容物返流誤吸；③咽痛；④喉痛；⑤喉或聲門下水腫；⑥喉潰瘍；⑦氣管炎；⑧氣管狹窄；⑨聲帶麻痹；⑩勺狀軟骨脫臼。當(dāng)前44頁，總共52頁。呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理1.全面觀察病人的情況2.氣管插管的護(hù)理3.氣管切開的護(hù)理4.呼吸機(jī)通氣效果的觀察(表4)5.掌握呼吸機(jī)常見報(bào)警的原因和處理6.心理護(hù)理和教育當(dāng)前45頁，總共52頁。氣管插管的護(hù)理1、氣管插管的正確位置（1）確定位置：氣管插管開口位置應(yīng)在氣管隆突上2－3cm。經(jīng)X線胸片確定