急性心肌梗死介入治療

癥狀識別呼叫醫(yī)療機構(gòu)急診科心導(dǎo)管手術(shù)室入院前處理延遲開展再灌注治療心肌細胞死亡增多時間就是心肌第一頁，共34頁。媒體參與對患者的宣教節(jié)約再灌注時間的方法撥打急救電話后的緊急處理更為重要MI治療委托同意書（選擇）再灌注治療方法

5

分鐘<30分鐘D-B≤

90分鐘D-N≤

30分鐘目標(biāo)入院前心電圖患者轉(zhuǎn)運入院再灌注再灌注第二頁，共34頁。STEMI病人再灌注治療方式的選擇

第一步:評估時間和風(fēng)險從開始發(fā)病起計時對轉(zhuǎn)運病人至有條件行PCI手術(shù)室的時間要求STEMI本身的風(fēng)險溶栓的風(fēng)險第三頁，共34頁。介入治療通常作為首選在有外科支持的有經(jīng)驗的PCI中心

門診到球囊擴張時間小于90分鐘高危病人

心源性休克、Killip分級≥3有溶栓禁忌癥包括增加出血和顱內(nèi)出血幾率

癥狀持續(xù)并延長

發(fā)病超過3小時急性ST段抬高性心肌梗死的診斷可疑STEMI病人再灌注治療方式的選擇

第二步:

選擇再灌注治療具體方式

如果起?。?小時且沒有延誤介入治療，各種再灌注的方式?jīng)]有差別。第四頁，共34頁。溶栓治療通常作為首選

早期再灌注(包括起病和介入治療準(zhǔn)備時間在內(nèi)≤3小時)介入治療不作為首選

心導(dǎo)管手術(shù)室被占用或不可用

血管操作不便

不能送到有經(jīng)驗的PCI中心

介入治療有延誤

轉(zhuǎn)運時間長

門診到球囊擴張時間大于90分鐘。

門診到球囊擴張時間減去接診到接受溶栓治療時間＞1小時STEMI病人再灌注治療方式的選擇

第二步:

選擇再灌注治療具體方式.如果起?。?小時且沒有延誤介入治療，各種再灌注的方式?jīng)]有差別。第五頁，共34頁。直接PCI指在胸痛或其他癥狀出現(xiàn)后12小時內(nèi)對罪犯血管實施介入治療，而先前未接受溶栓治療。23個隨機研究，直接PCI降低全因死亡，非致死MI，卒中，通暢率，心功能等指標(biāo)優(yōu)于靜脈溶栓。PAMI，GUSTO-Iib，PRUGUE-I，PRUGUE-II，DANAMI-2。（Ia）如無PCI條件，且有溶栓禁忌，應(yīng)立即轉(zhuǎn)院。夾層，腦出血，近期嚴(yán)重創(chuàng)傷，出血性疾病，一月內(nèi)消化道出血。（Ic）〈3小時患者，二者在減少梗死面積，降低死亡率方面效果相似。但傾向PCI，因可降低卒中。3~12小時患者，PCI可挽救更多心肌，還可減少卒中。（Ic）支架優(yōu)于單純球囊擴張。第六頁，共34頁。易化PCI指在胸痛或其他癥狀出現(xiàn)后12小時內(nèi)計劃實施介入治療，而在接診到實施PCI的這段時間內(nèi)行溶栓治療或GPIIb/IIIa受體抑制劑治療。第七頁，共34頁。補救性（挽救性）PCI補救PCI：指溶栓失敗后進行的PCI治療。溶栓45~60分鐘后持續(xù)性胸痛不能緩解以及抬高的ST段未能回落應(yīng)考慮溶栓失敗。并可有隨后的造影證實（明顯的冠脈病變伴〈TIMI3級血流）。主要終點，再次血管重建，無事件存活等優(yōu)于反復(fù)溶栓和保守治療。支架優(yōu)于單純球囊擴張。第八頁，共34頁。心源性休克PCI12小時內(nèi)的時間窗變寬。多支血管病變應(yīng)積極考慮。在特定多支罪犯血管并存時，應(yīng)多支血管病變PCI。IABP第九頁，共34頁。溶栓后PCI

12--24小時行冠造加PCI出院前癥狀驅(qū)使的PCI第十頁，共34頁。STEMI接受直接PCI治療:一般觀點伴有ST段抬高或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死病人（包括后壁心肌梗死）。能在起病12小時內(nèi)施行PCI。

能在起病90分鐘內(nèi)行球囊擴張術(shù)。經(jīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作(獨立操作>75次/年)

具備一定條件的導(dǎo)管室（為STEMI患者行PCI術(shù)超過200次/年，并至少有36次為直接PCI術(shù)）有心臟外科技術(shù)支持第十一頁，共34頁。STEMI接受直接PCI治療:特殊觀點從就診到球囊擴張術(shù)或從門診到球囊擴張術(shù)的時間應(yīng)在90分鐘內(nèi)。若發(fā)病超過3小時，首選PCI術(shù)。發(fā)病在12小時內(nèi)并且伴有嚴(yán)重充血性心力衰竭和/或肺淤血（Killip分級3級）的患者應(yīng)行直接PCI術(shù)。第十二頁，共34頁。若起病12至24小時內(nèi)存在以下1條或1條以上情形時，可考慮行直接PCI術(shù)：a.嚴(yán)重的充血性心力衰竭b.血液動力學(xué)或心臟電學(xué)不穩(wěn)定c.持續(xù)的（心?。┤毖Y狀STEMI接受直接PCI治療:特殊觀點第十三頁，共34頁。

挽救性PCI治療年齡在75歲以下，伴有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯且合并心源性休克的患者，應(yīng)于心梗發(fā)生36小時內(nèi)或休克發(fā)生18小時內(nèi)行挽救性PCI術(shù)。

對于起病在12小時內(nèi)并伴有嚴(yán)重充血性心力衰竭和/或肺淤血（Killip分級3級）的患者，也應(yīng)施行挽救性PCI術(shù)。第十四頁，共34頁。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII

挽救性PCI治療年齡在75歲以上，伴有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯且合并心源性休克的患者，在心梗發(fā)生36小時內(nèi)或休克發(fā)生18小時內(nèi)可考慮行挽救性PCI術(shù)。

若滿足以下1條或1條以上情形，也可考慮行挽救性PCI術(shù)：a.血液動力學(xué)或心臟電學(xué)不穩(wěn)定b.持續(xù)的（心?。┤毖Y狀第十五頁，共34頁。

PCI在心源性休克時的處理對于年齡在75歲以下，伴有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯且合并心源性休克的患者，推薦在心梗發(fā)生36小時內(nèi)或休克發(fā)生18小時內(nèi)行直接PCI術(shù)。

對于年齡在75歲以上，伴有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯且合并心源性休克的患者，在心梗發(fā)生36小時內(nèi)或休克發(fā)生18小時內(nèi)也可考慮行直接PCI術(shù)。第十六頁，共34頁。心源性休克休克早期，根據(jù)院內(nèi)臨床表現(xiàn)診斷如果以下3條全部具備，可考慮開始溶栓治療：1. 行急診PCI時間超過90分鐘2. ST段抬高性心肌梗死發(fā)病不超過3小時3. 沒有溶栓禁忌癥

安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機構(gòu)PCI在心源性休克時的處理主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)第十七頁，共34頁。心源性休克休克早期，根據(jù)院內(nèi)臨床表現(xiàn)診斷休克晚期，根據(jù)心動超聲排除機械性功能障礙主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)如果以下3條全部具備，可考慮開始溶栓治療：1. 行急診PCI時間超過90分鐘2. ST段抬高性心肌梗死發(fā)病不超過3小時3. 沒有溶栓禁忌癥

安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機構(gòu)安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機構(gòu)PCI在心源性休克時的處理第十八頁，共34頁。心源性休克冠狀動脈1-2只血管病變冠狀動脈中度3只血管病變冠狀動脈重度3只血管病變冠狀動脈左主干病變PCI梗死相關(guān)動脈PCI梗死相關(guān)動脈緊急CABG術(shù)擇期多血管PCI術(shù)擇期CABG術(shù)不能實施手術(shù)休克早期，根據(jù)院內(nèi)臨床表現(xiàn)診斷休克晚期，根據(jù)心動超聲排除機械性功能障礙心導(dǎo)管檢查和冠狀動脈造影主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)如果以下3條全部具備，可考慮開始溶栓治療：1. 行急診PCI時間超過90分鐘2. ST段抬高性心肌梗死發(fā)病不超過3小時3. 沒有溶栓禁忌癥

安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機構(gòu)安排立即轉(zhuǎn)往具備行介入治療條件的醫(yī)療機構(gòu)PCI在心源性休克時的處理第十九頁，共34頁。

溶栓后PCI治療若患者（冠脈）解剖條件允許，存在以下情況時也應(yīng)考慮行PCI術(shù):

有反復(fù)發(fā)生心肌梗死的客觀證據(jù) ST段抬高性心肌梗死恢復(fù)期有中或重度的自發(fā)/可誘發(fā)的心肌缺血癥狀

心源性休克或心電活動不穩(wěn)定

第二十頁，共34頁。

溶栓后PCI治療在左心室射血分?jǐn)?shù)≤0.40，充血性心力衰竭或有嚴(yán)重室性心律失常的患者，可以考慮行傳統(tǒng)的PCI治療。傳統(tǒng)PCI可以被認為是溶栓后介入治療的組成部分。

即使隨后的評估顯示左心室功能尚好，（左心室射血分?jǐn)?shù)＞0.40）仍有資料表明可以在心肌梗死的急性期發(fā)生心力衰竭。故仍可以考慮實施PCI術(shù)。第二十一頁，共34頁。STEMI患者是否適用

藥物洗脫支架？第二十二頁，共34頁。DES研究的薈萃分析：

DES死亡與心肌梗死的發(fā)生率高于BMSp=0.03死亡與心肌梗死的發(fā)生率(%)?+2.4%CamenzindE,ESC2006n=870n=878第二十三頁，共34頁。GRACE研究：

DES會增加STEMI患者支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險

GRACE研究為ACS注冊研究，收集了6600例患者的資料，觀察DES與金屬裸支架（BMS）在生存率方面的差異。在STEMI亞組中，569例接受DES，1729例接受BMS，在６個月至２年期間的死亡率方面存在著顯著性差異：DES組8.6％，顯著高于BMS組的1.6％（P＜0.001），多元回歸分析后，生存率的差異仍然存在。研究者認為STEMI患者冠脈易痙攣且血栓負荷重，選擇的支架偏小會使支架貼壁不良，而DES較BMS內(nèi)皮化明顯延遲，增加支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險。ESC2007第二十四頁，共34頁。GARCE研究的局限注冊研究而不是隨機對照研究，存在分組偏差沒有提供DES和BMS的種類沒有提供諸如病變長度、血管大小、分叉病變和鈣化程度等基線造影特征資料參與醫(yī)院過多、無法保證操作技術(shù)的一致性第二十五頁，共34頁。TYPHOON研究：研究設(shè)計PresentedatACC2006主要研究終點:Targetvesselfailureatoneyear,definedastargetvesselrevascularization,recurrentMIorcardiacdeath.次要研究終點:In-hospital,1,6&12monthsmajoradversecardiaceventCypher雷帕霉素藥物洗脫支架n=355裸金屬支架n=357入選712例急性心肌梗死患者(持續(xù)性胸痛合并ST段上抬)發(fā)作時間<12h,罪犯病變適合支架隨機研究,22%女性,平均年齡59歲,平均隨訪時間1年71%患者接受Glycoprotienllb/lllainhibitors,Doortoballoon時間=60分鐘藥物治療:阿司匹林(≥100mg)氯吡格雷(300mg負荷量，75mg/天服用六個月)心導(dǎo)管經(jīng)皮冠脈介入治療第二十六頁，共34頁。TYPHOON研究結(jié)果：

DES不增加死亡和再次心梗發(fā)生率

SpauldingC,etal.ACC2006,OralPresentation*主要終點定義為：靶血管血運重建、再發(fā)心?；虬醒芟嚓P(guān)心源性死亡死亡、再發(fā)心?；騎LR主要終點*P=0.004P<0.001P<0.001P<0.0001第二十七頁，共34頁。Massachusetts注冊研究：研究設(shè)計N=21,019PCIPatients

inMassachusettsApril1,2003-September30,2004Complete2-yearfollow-up12,565non-MIPCIpatientsN=8,454MIPatients(40%)N=7,696Patients575non-residentsexcluded183administrativefilesnotlinkableN=3,200BMSOnlyPatientsN=4,016DESOnlyPatients28%PES72%SES480patientswithbothstent

typesexcludedL.MauriACC2008;OralPresentation.第二十八頁，共34頁。Massachusetts注冊研究：2年隨訪結(jié)果

DES不增加死亡和再次心梗發(fā)生率

BMSDESTimeafterinitialprocedure(days)累計發(fā)生率

(%)死亡0180365730302010030BMSDESTimeafterinitialprocedure(days)累計發(fā)生率

(%)再發(fā)心梗0180365730302010030累計發(fā)生率

(%)血管形成術(shù)0180365730302010030Timeafterinitialprocedure(days)累計發(fā)生率

(%)靶血管血運重建0180365730302010030Timeafterinitialprocedure(days)L.MaurACC2008;OralPresentation.i第二十九頁，共34頁。Massachusetts注冊研究：結(jié)論7216名僅使用DES或BMS的心梗患者完成了2年的隨訪5258心?；颊叩膬A向分析證實：無論是STEMI或NSTEMI亞組還是全體患者，在2年的隨訪中，與使用BMS患者相比，使用DES的患者死亡率或與DES相關(guān)心梗發(fā)生率并沒有增加使用DES的STEMI患者2年死亡率較低亞組及總體分析顯示，DES組患者再次血管形成術(shù)的比例低于BMS組患者L.MauriACC2008;OralPresentation.第三十頁，共34頁?？偨Y(jié)DES在急性心肌梗死患者中的地位還在不斷變化目前研究顯示在急性心肌梗死患者中應(yīng)用DES是安全的，其有效性至少與BMS等同；DES的晚期血栓形成沒有導(dǎo)致預(yù)后指標(biāo)惡化，主要是因為通過再狹窄率的降低抵消晚期血栓形成的壞處；仍需要大規(guī)模的臨床研究，來闡明目前有爭議的問題及長期治療效果現(xiàn)階段應(yīng)嚴(yán)格掌握DES應(yīng)用的適應(yīng)證、提高手術(shù)技術(shù)和規(guī)范抗血小板藥物治療第三十一頁，共34頁。遠端保護裝置及抽吸裝置既往有關(guān)應(yīng)用遠端保護裝置的各項臨床隨機研究并沒有得出在急性心梗接受直接PCI治療患者中應(yīng)該常規(guī)應(yīng)用遠端保護裝置的一致結(jié)論，其主要原因是這些器械的使用盡管改善了術(shù)后造影的血流灌注，但在改善患者臨床預(yù)后終點上并未得出有益結(jié)論。最新的TAPAS研究結(jié)果表明，直接PCI治療前應(yīng)用血栓抽吸裝置預(yù)處理罪犯血管能顯著改善患者短期或1年臨床預(yù)后。第三十二頁，共34頁。藥物起始藥物治療PCI治療期間已接受起始未接受起始藥物治療藥物治療PCI后出院時阿司匹林162-325mg非腸溶性，口服或咀嚼無添加治療162-325mg非腸溶性，口服或咀嚼對于BMS植入者，162-325mg每日維持至少一月，對SES植入者，術(shù)后維持3月，對pES植入者，維持6月．在此之后，阿司匹林應(yīng)維持在75-162mg/日對于BMS植入者，162-325mg每日維持至少一月，對SES植入者，術(shù)后維持3月，對pES植入者，維持6月．在此之后，阿司匹林應(yīng)維持在75-162mg/日氯吡格雷

負荷劑量300mg／日口服維持