急性ICH降壓治療指南解讀

內(nèi)容介紹ICH簡介各國ICH的血壓管理指南指南小結(jié)與推薦藥物匯總臨床研究:尼卡地平與烏拉地爾第一頁，共45頁。ICH:預后不佳的臨床危急癥致死率最高的卒中類型首次卒中患者的10-30%30天內(nèi)死亡率為30-55%，其中

半數(shù)急性期特別是48小時內(nèi)死亡6個月時僅有20%有自理能力

JoyceSBalami,etal.TheLancetNeurology,2012Jan,11(1):101-118.第二頁，共45頁。血壓升高是自發(fā)性腦出血常見合并癥QureshiAI,etal.AmJEmergMed2007;25(1):32-8..(NationalHospitalAmbulatoryMedicalCareSurvey2003)70%以上ICH患者存在血壓的急性升高患者比例(%)全部腦卒中缺血性腦卒中腦實質(zhì)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血100806040200SBP:<140mmHgSBP:140-184mmHgSBP:185-219mmHgSBP:≥220mmHg美國急診科血壓調(diào)查n=563,704急診卒中患者初始收縮壓水平第三頁，共45頁。缺血性卒中(n=2178)ICH卒中(n=1760)30天內(nèi)死亡/殘疾風險比(OR)30天內(nèi)死亡/殘疾風險比(OR)ICH患者收縮壓水平和死亡/殘疾風險呈正相關Zhangetal.JHypertension2008;26:1446-52收縮壓（mmHg）收縮壓（mmHg)第四頁，共45頁。內(nèi)容介紹ICH簡介各國ICH的血壓管理指南各指南推薦藥物匯總臨床研究:尼卡地平與烏拉地爾第五頁，共45頁。目錄2006年歐洲自發(fā)性腦出血管理指南2010年美國自發(fā)性腦出血治療指南2012年美國神經(jīng)重癥協(xié)會ENLS指南2008年美國急診醫(yī)師學會急診高血壓處理指南2011年中國急性腦出血治療指南2011年日本腦出血指南2010年荷蘭高血壓危象管理指南2013年ESH/ESC動脈高血壓管理指南第六頁，共45頁。2006年歐洲自發(fā)性腦出血管理指南CerebrovascDis2006;22:294-316.降壓目標為SBP/DBP:<160/100mmHg;84mmHg<

MAP<120mmHg降壓目標為SBP/DBP:150/90mmHg,MAP110mmHg推薦藥物包括艾司洛爾、尼卡地平、依那普利、烏拉地爾等有高血壓病史無高血壓病史降壓幅度<20%,,有ICP增高的患者須使CPP在60-70mmHg第七頁，共45頁。2006年歐洲自發(fā)性腦出血管理指南2010年美國自發(fā)性腦出血治療指南2012年美國神經(jīng)重癥協(xié)會ENLS指南2008年美國急診醫(yī)師學會急診高血壓處理指南2011年中國急性腦出血治療指南2011年日本腦出血指南2010年荷蘭高血壓危象管理指南2013年ESH/ESC動脈高血壓管理指南目錄第八頁，共45頁。2010年美國自發(fā)性腦出血治療指南IntJCerebrovascDis,August2010,Vol.18,No.82010年IIa推薦，B級證據(jù)認為SBP為150～220mmHg的腦出血患者，快速將收縮壓降至140mmHg很可能是安全的如果SBP>200mmHg或MAP>150mmHg，考慮持續(xù)靜脈給藥積極降低血壓,同時每5min測量一次血壓如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg并且可能存在ICP增高，考慮監(jiān)測ICP,同時間斷性或持續(xù)性靜脈給藥降低血壓,并使CPP維持在≥60mmHg如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg并且沒有證據(jù)提示ICP增高，考慮間斷性或持續(xù)性靜脈用藥降壓（即MAP110mmHg或目標血壓160/90mmHg），同時每15min對患者進行重復臨床檢查一次第九頁，共45頁。目錄2006年歐洲自發(fā)性腦出血管理指南2010年美國自發(fā)性腦出血治療指南2012年美國神經(jīng)重癥協(xié)會ENLS指南2008年美國急診醫(yī)師學會急診高血壓處理指南2011年中國急性腦出血治療指南2011年日本腦出血指南2010年荷蘭高血壓危象管理指南2013年ESH/ESC動脈高血壓管理指南第十頁，共45頁。ENLS腦出血治療常規(guī)Step1-4急性卒中治療Step5-8ICH特殊治療Step1懷疑卒中急性局灶神經(jīng)癥狀Step2院前評價急診處理卒中初步篩查發(fā)病時間藥物處置運送至卒中中心Step3急診室處理急診處理局灶神經(jīng)病學評分(5分鐘)——GCS,NIHSS病史：藥物、腫瘤實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能、血糖、生化Step4影像學檢查CT或MRI考慮卒中特殊CT(腦血流灌注CT，CTA等)Step5再次評估血腫部位血腫體積臨床分級：ICH評分其他：斑點征、動脈瘤Step6初始治療出凝血處理血壓管理：尼卡地平和或拉貝洛爾外科手術Step7收入ICUStep8血壓管理ICP監(jiān)測生命支持，如機械通氣痙攣預防第十一頁，共45頁。2012年美國神經(jīng)重癥協(xié)會ENLS指南AnnalsofEmergencyMedicine.March,2008,Volume51,NO.3

可疑ICP增高征象MAP<130mmHg/SBP<180mmHg推薦的藥物有:拉貝洛爾、尼卡地平和艾司洛爾無ICP增高征象MAP<110mmHg/SBP<160mmHg降壓時要求MAP>90mmHg,CPP>70mmHg第十二頁，共45頁。目錄2006年歐洲自發(fā)性腦出血管理指南2010年美國自發(fā)性腦出血治療指南2012年美國神經(jīng)重癥協(xié)會ENLS指南2008年美國急診醫(yī)師學會急診高血壓處理指南2011年中國急性腦出血治療指南2011年日本腦出血指南2010年荷蘭高血壓危象管理指南2013年ESH/ESC動脈高血壓管理指南第十三頁，共45頁。AnnEmergMed.2008;51:S24-S27.2008年美國急診醫(yī)師學會急診高血壓處理指南降低SBP不大于180mmHg或MAP不大于130mmHg對ICP增高的患者,降低SBP不大于160mmHg,或者降低MAP不大于110mmHg推薦的降壓藥:艾司洛爾、拉貝洛爾和尼卡地平備注:藥物應避免使用在可疑性ICP增高的患者身上!降壓時要求MAP>90mmHg,CPP>70mmHg,,并且BP值不低于CPP值第十四頁，共45頁。目錄2006年歐洲自發(fā)性腦出血管理指南2010年美國自發(fā)性腦出血治療指南2012年美國神經(jīng)重癥協(xié)會ENLS指南2008年美國急診醫(yī)師學會急診高血壓處理指南2011年中國急性腦出血治療指南2011年日本腦出血指南2010年荷蘭高血壓危象管理指南2013年ESH/ESC動脈高血壓管理指南第十五頁，共45頁。2011年中國急性腦出血治療指南藥物的選擇:使用靜脈短效降壓藥物當ICH患者的SBP>180mmHg或DBP>100mmHg時,此時需要緊急降壓,需將血壓降至160/90mmHg這個水平上(Ⅲ級推薦C級證據(jù))降壓監(jiān)測頻率：5—15min/次(Ⅲ級推薦C級證據(jù))降壓安全性上:SBP從150mmHg--200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))第十六頁，共45頁。目錄2006年歐洲自發(fā)性腦出血管理指南2010年美國自發(fā)性腦出血治療指南2012年美國神經(jīng)重癥協(xié)會ENLS指南2008年美國急診醫(yī)師學會急診高血壓處理指南2011年中國急性腦出血治療指南2011年日本腦出血指南2010年荷蘭高血壓危象管理指南2013年ESH/ESC動脈高血壓管理指南第十七頁，共45頁。2011年日本腦出血指南JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,VOL.20,No.4S(July-August),2011:ppS74-S99.推薦藥物:無特別推薦的降壓藥物,除非其在擴張腦血管時能仔細的監(jiān)控降壓(C1級證據(jù))ICH發(fā)病后降低SBP不高于180mmHg或MBP不高于130mmHg(C1級證據(jù))第十八頁，共45頁。目錄2006年歐洲自發(fā)性腦出血管理指南2010年美國自發(fā)性腦出血治療指南2012年美國神經(jīng)重癥協(xié)會ENLS指南2008年美國急診醫(yī)師學會急診高血壓處理指南2011年中國急性腦出血治療指南2011年日本腦出血指南2010年荷蘭高血壓危象管理指南2013年ESH/ESC動脈高血壓管理指南第十九頁，共45頁。2010年荷蘭高血壓危象管理指南VandenBorn,etal.Hypertensivecrisisguideline-2010revision.當患者SBP>180mmHg或MAP>130mmHg時,需要積極的降壓,且要在發(fā)病后的第一小時內(nèi)將SBP降至≤180mmHgMAP≤130mmHg推薦藥物:優(yōu)先使用拉貝洛爾;或者尼卡地平、硝普鈉替代治療第二十頁，共45頁。目錄2006年歐洲自發(fā)性腦出血管理指南2010年美國自發(fā)性腦出血治療指南2012年美國神經(jīng)重癥協(xié)會ENLS指南2008年美國急診醫(yī)師學會急診高血壓處理指南2011年中國急性腦出血治療指南2011年日本腦出血指南2010年荷蘭高血壓危象管理指南2013年ESH/ESC動脈高血壓管理指南第二十一頁，共45頁。JournalofHypertension2013,31:1281-1357.2013年ESH/ESC動脈高血壓管理指南當高血壓急癥(SBP>180mmHg/DBP>120mmHg)發(fā)生時,需要采取緊急的降壓措施,但應避免在發(fā)病的第一個小時內(nèi)降壓幅度達25%推薦藥物:優(yōu)先使用靜脈藥,比如拉貝洛爾、硝普鈉、尼卡地平、硝酸酯藥和呋塞米第二十二頁，共45頁。指南小結(jié)ICH降壓目標據(jù)ICP情況而定ICH降壓時需靜脈給藥ICH降壓藥須迅速、有效可控第二十三頁，共45頁。內(nèi)容介紹ICH簡介各國ICH的血壓管理指南指南推薦藥物匯總臨床研究:尼卡地平與烏拉地爾第二十四頁，共45頁。各國指南推薦藥物①2006年歐洲自發(fā)性腦出血管理指南拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平、依那普利、硝普鈉②2010年美國自發(fā)性腦出血治療指南無推薦藥物③2012年美國神經(jīng)重癥協(xié)會ENLS指南拉貝洛爾、尼卡地平和艾司洛爾④2008年美國急診醫(yī)師學會急診高血壓處理指南拉貝洛爾、尼卡地平、艾思莫爾、硝普鈉和肼苯噠嗪⑤2011年中國急性腦出血治療指南無推薦藥物⑥2011年日本腦出血指南

無推薦藥物⑦2010年荷蘭高血壓危象管理指南優(yōu)先使用拉貝洛爾,或者尼卡地平、硝普鈉替代治療⑧2013年ESH/ESC動脈高血壓管理指南拉貝洛爾、硝普鈉、尼卡地平、硝酸酯藥和呋塞米各國指南推薦藥物匯總第二十五頁，共45頁。內(nèi)容介紹ICH簡介各國ICH的血壓管理指南指南推薦藥物匯總臨床研究:尼卡地平與烏拉地爾第二十六頁，共45頁。1.降壓機制和靶器官作用位點FrishmanWH,etal.MedClinNorthAm.1988;72:523-547.AdaptedfromGoodmanandGilman’s:ThePharmacologicBasisofTherapeutics.9thed.2001.藥物類型血管擴張機制降壓作用主要位點不良反應作用位點尼卡地平二氫吡啶類鈣拮抗劑阻斷L-型鈣通道動脈無烏拉地爾α1、β腎上腺素受體阻斷劑，5-HT阻斷劑選擇性α1受體阻斷靜脈+動脈胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)拉貝洛爾β,α1腎上腺素受體拮抗劑選擇性α1受體阻斷靜脈+動脈心臟、支氣管硝普鈉硝基擴張血管藥NO介導靜脈+動脈腎、心臟、靶器官硝酸甘油有機硝酸酯類NO介導靜脈腦艾司洛爾選擇性β1受體阻滯劑治療劑量不擴張血管心肌支氣管第二十七頁，共45頁。不同降壓藥物對腦缺血區(qū)供血的影響對急性卒中治療期間病灶平均腦血流（CBF)的作用Ref.HartmannA.etal.,Posterpublicationfrom24ArbeitstagungfürNeurologicheIntensiv-undNotfallmedizin,Chemnitz,2007烏拉地爾硝苯地平硝普鈉-35-30-25-15-10-20N:45(急性卒中)劑量:烏拉地爾:0,2-0,3mg/kg(靜推),繼以0,0013-0,0026mg/kg/min硝苯地平:0,01-0,02mg/kg(靜推)繼以0,00013-0,00026mg/kg/min硝普鈉:0,0002mg/kg/min-50平均CBF的變化百分比（%）第二十八頁，共45頁。佩爾?

：多項指南核心推薦神經(jīng)系統(tǒng)疾病降壓藥物美國神經(jīng)重癥學會

神經(jīng)急癥生命支持臨床操作規(guī)范美國自發(fā)性腦出血處理指南(2010年)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（2012年）

急性缺血性卒中早期處理指南(2013年)美國急診醫(yī)師學會急診高血壓處理指南第二十九頁，共45頁。佩爾?

：平穩(wěn)控壓，變異度小,避免血管和組織損傷Liu-DerykeX,etal.stroke.NeurocritCare.2008;9(2):167-76.佩爾?

8.19mmHgvs拉貝洛爾10.78mmHg24小時觀察期內(nèi)血壓變異(p=0.003)第三十頁，共45頁。佩爾：缺血區(qū)快速聚集，改善腦血流循環(huán)SakabeT,etal.JCerebBloodFlowMetab.1986;6(6):684-90.NarotamPK,etal.JNeurosurg2008;109:1065-1074.缺血區(qū)非缺血區(qū)15[MC]-尼卡地平濃度(ng/g)036912P<0.0112.524.42動物試驗表明尼卡地平優(yōu)先聚集于腦梗死和缺血區(qū)域佩爾能夠保護缺血區(qū)血流，用藥后血流和缺血前相當缺血前血流缺血后使用尼卡地平組缺血后未使用尼卡地平組第三十一頁，共45頁。佩爾?

：腦缺血患者4小時后腦組織氧分壓可提升80%TaylonC,,etal.Journalofneurosurgery.2008-12;109(6):1065-74.30例神經(jīng)疾病非手術患者，包括腦外傷13例，SAH11例，腦內(nèi)出血3例，腦室內(nèi)出血1例，動靜脈畸形和低氧腦損傷各1例。第三十二頁，共45頁。幾種降壓藥物對顱內(nèi)壓和腦血流的影響QureshiAI:Circulation2008Jul8;118(2):176-87和硝普鈉相比，佩爾?對顱內(nèi)壓和腦血流影響輕微硝普鈉增加腦血流量，但存在盜血現(xiàn)象，在缺血區(qū)血流可降低。第三十三頁，共45頁。佩爾?：不擴張靜脈，不直接影響顱內(nèi)壓(ICP)不升高顱內(nèi)壓:尼卡地平、拉貝洛爾腦靜脈壓力的上升腦血流障礙，并可導致ICP增加烏拉地爾主要作用于α受體，而拉貝洛爾主要作用于β受體升高顱內(nèi)壓：硝普鈉、烏拉地爾AinsliePN,etal.JApplPhysiol.2010;108(6):1447-9.神經(jīng)外科手術應用受限第三十四頁，共45頁。佩爾?

:有效緩解腦血管痙攣Stroke2007;38:330-336.SAH腦血管痙攣患者應用尼莫地平控制無效（B）左側(cè)大腦中動脈可見明顯的動脈痙攣（D）尼卡地平緩釋植入物后，動脈痙攣明顯緩解第三十五頁，共45頁。佩爾降壓及預后改善得到多項循證研究驗證ICH早期積極血壓管理的臨床循證CraigSAnderson,etal.LancetNeurol2008;7:391-99QureshiAI,etal.ArchNeurol.2010;67(5):570-6KogaM,etal.JHypertens.2012;30(12):2357-2364研究藥物研究名稱降壓目標控壓時間療效結(jié)果目標血壓維持7天140mmHg，1小時內(nèi)達到INTERACT國際多中心、開放、結(jié)果盲法、隨機對照研究(n=404)烏拉地爾、尼卡地平、硝普鈉等血壓降低至140mmHg或以下具有良好的安全性，并早期的血壓管理可減輕血腫；但患者預后并未改善尼卡地平ATACH美國多中心(n=60)110、140、170mmHg三個等級發(fā)病后6小時內(nèi)用藥，連續(xù)24小時不同等級的降壓目標均安全，積極降壓可減輕血腫和周圍水腫，預后提示改善尼卡地平SAMURAI日本多中心(n=211)120-160mmHg發(fā)病后3小時內(nèi)用藥，連續(xù)24小時死亡率和神經(jīng)功能預后改善第三十六頁，共45頁。日本SAMURAI-ICH研究前瞻性、多中心、觀察性研究共納入211例日本患者癥狀起始3小時內(nèi)入院時收縮壓≥180mmHg、Glasgow評分≥5分

血腫量?60ml的幕上ICH患者應用尼卡地平使得其SBP維持在120-160mmHgKogaM,etal.JHypertens.2012;30(12):2357-2364.入選標準第三十七頁，共45頁。佩爾降壓治療可有效阻止血腫擴大，改善NIHSS評分KogaM,etal.JHypertens.2012;30(12):2357-2364.基線72小時24小時基線*Wilcoxonsignedranktest佩爾降壓治療有效