急性ICH降壓治療指南解讀

內(nèi)容介紹ICH簡(jiǎn)介各國(guó)ICH的血壓管理指南指南小結(jié)與推薦藥物匯總臨床研究:尼卡地平與烏拉地爾第一頁(yè)，共45頁(yè)。ICH:預(yù)后不佳的臨床危急癥致死率最高的卒中類(lèi)型首次卒中患者的10-30%30天內(nèi)死亡率為30-55%，其中

半數(shù)急性期特別是48小時(shí)內(nèi)死亡6個(gè)月時(shí)僅有20%有自理能力

JoyceSBalami,etal.TheLancetNeurology,2012Jan,11(1):101-118.第二頁(yè)，共45頁(yè)。血壓升高是自發(fā)性腦出血常見(jiàn)合并癥QureshiAI,etal.AmJEmergMed2007;25(1):32-8..(NationalHospitalAmbulatoryMedicalCareSurvey2003)70%以上ICH患者存在血壓的急性升高患者比例(%)全部腦卒中缺血性腦卒中腦實(shí)質(zhì)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血100806040200SBP:<140mmHgSBP:140-184mmHgSBP:185-219mmHgSBP:≥220mmHg美國(guó)急診科血壓調(diào)查n=563,704急診卒中患者初始收縮壓水平第三頁(yè)，共45頁(yè)。缺血性卒中(n=2178)ICH卒中(n=1760)30天內(nèi)死亡/殘疾風(fēng)險(xiǎn)比(OR)30天內(nèi)死亡/殘疾風(fēng)險(xiǎn)比(OR)ICH患者收縮壓水平和死亡/殘疾風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)Zhangetal.JHypertension2008;26:1446-52收縮壓（mmHg）收縮壓（mmHg)第四頁(yè)，共45頁(yè)。內(nèi)容介紹ICH簡(jiǎn)介各國(guó)ICH的血壓管理指南各指南推薦藥物匯總臨床研究:尼卡地平與烏拉地爾第五頁(yè)，共45頁(yè)。目錄2006年歐洲自發(fā)性腦出血管理指南2010年美國(guó)自發(fā)性腦出血治療指南2012年美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)ENLS指南2008年美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)急診高血壓處理指南2011年中國(guó)急性腦出血治療指南2011年日本腦出血指南2010年荷蘭高血壓危象管理指南2013年ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南第六頁(yè)，共45頁(yè)。2006年歐洲自發(fā)性腦出血管理指南CerebrovascDis2006;22:294-316.降壓目標(biāo)為SBP/DBP:<160/100mmHg;84mmHg<

MAP<120mmHg降壓目標(biāo)為SBP/DBP:150/90mmHg,MAP110mmHg推薦藥物包括艾司洛爾、尼卡地平、依那普利、烏拉地爾等有高血壓病史無(wú)高血壓病史降壓幅度<20%,,有ICP增高的患者須使CPP在60-70mmHg第七頁(yè)，共45頁(yè)。2006年歐洲自發(fā)性腦出血管理指南2010年美國(guó)自發(fā)性腦出血治療指南2012年美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)ENLS指南2008年美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)急診高血壓處理指南2011年中國(guó)急性腦出血治療指南2011年日本腦出血指南2010年荷蘭高血壓危象管理指南2013年ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南目錄第八頁(yè)，共45頁(yè)。2010年美國(guó)自發(fā)性腦出血治療指南IntJCerebrovascDis,August2010,Vol.18,No.82010年IIa推薦，B級(jí)證據(jù)認(rèn)為SBP為150～220mmHg的腦出血患者，快速將收縮壓降至140mmHg很可能是安全的如果SBP>200mmHg或MAP>150mmHg，考慮持續(xù)靜脈給藥積極降低血壓,同時(shí)每5min測(cè)量一次血壓如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg并且可能存在ICP增高，考慮監(jiān)測(cè)ICP,同時(shí)間斷性或持續(xù)性靜脈給藥降低血壓,并使CPP維持在≥60mmHg如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg并且沒(méi)有證據(jù)提示ICP增高，考慮間斷性或持續(xù)性靜脈用藥降壓（即MAP110mmHg或目標(biāo)血壓160/90mmHg），同時(shí)每15min對(duì)患者進(jìn)行重復(fù)臨床檢查一次第九頁(yè)，共45頁(yè)。目錄2006年歐洲自發(fā)性腦出血管理指南2010年美國(guó)自發(fā)性腦出血治療指南2012年美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)ENLS指南2008年美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)急診高血壓處理指南2011年中國(guó)急性腦出血治療指南2011年日本腦出血指南2010年荷蘭高血壓危象管理指南2013年ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南第十頁(yè)，共45頁(yè)。ENLS腦出血治療常規(guī)Step1-4急性卒中治療Step5-8ICH特殊治療Step1懷疑卒中急性局灶神經(jīng)癥狀Step2院前評(píng)價(jià)急診處理卒中初步篩查發(fā)病時(shí)間藥物處置運(yùn)送至卒中中心Step3急診室處理急診處理局灶神經(jīng)病學(xué)評(píng)分(5分鐘)——GCS,NIHSS病史：藥物、腫瘤實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、血糖、生化Step4影像學(xué)檢查CT或MRI考慮卒中特殊CT(腦血流灌注CT，CTA等)Step5再次評(píng)估血腫部位血腫體積臨床分級(jí)：ICH評(píng)分其他：斑點(diǎn)征、動(dòng)脈瘤Step6初始治療出凝血處理血壓管理：尼卡地平和或拉貝洛爾外科手術(shù)Step7收入ICUStep8血壓管理ICP監(jiān)測(cè)生命支持，如機(jī)械通氣痙攣預(yù)防第十一頁(yè)，共45頁(yè)。2012年美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)ENLS指南AnnalsofEmergencyMedicine.March,2008,Volume51,NO.3

可疑ICP增高征象MAP<130mmHg/SBP<180mmHg推薦的藥物有:拉貝洛爾、尼卡地平和艾司洛爾無(wú)ICP增高征象MAP<110mmHg/SBP<160mmHg降壓時(shí)要求MAP>90mmHg,CPP>70mmHg第十二頁(yè)，共45頁(yè)。目錄2006年歐洲自發(fā)性腦出血管理指南2010年美國(guó)自發(fā)性腦出血治療指南2012年美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)ENLS指南2008年美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)急診高血壓處理指南2011年中國(guó)急性腦出血治療指南2011年日本腦出血指南2010年荷蘭高血壓危象管理指南2013年ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南第十三頁(yè)，共45頁(yè)。AnnEmergMed.2008;51:S24-S27.2008年美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)急診高血壓處理指南降低SBP不大于180mmHg或MAP不大于130mmHg對(duì)ICP增高的患者,降低SBP不大于160mmHg,或者降低MAP不大于110mmHg推薦的降壓藥:艾司洛爾、拉貝洛爾和尼卡地平備注:藥物應(yīng)避免使用在可疑性ICP增高的患者身上!降壓時(shí)要求MAP>90mmHg,CPP>70mmHg,,并且BP值不低于CPP值第十四頁(yè)，共45頁(yè)。目錄2006年歐洲自發(fā)性腦出血管理指南2010年美國(guó)自發(fā)性腦出血治療指南2012年美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)ENLS指南2008年美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)急診高血壓處理指南2011年中國(guó)急性腦出血治療指南2011年日本腦出血指南2010年荷蘭高血壓危象管理指南2013年ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南第十五頁(yè)，共45頁(yè)。2011年中國(guó)急性腦出血治療指南藥物的選擇:使用靜脈短效降壓藥物當(dāng)ICH患者的SBP>180mmHg或DBP>100mmHg時(shí),此時(shí)需要緊急降壓,需將血壓降至160/90mmHg這個(gè)水平上(Ⅲ級(jí)推薦C級(jí)證據(jù))降壓監(jiān)測(cè)頻率：5—15min/次(Ⅲ級(jí)推薦C級(jí)證據(jù))降壓安全性上:SBP從150mmHg--200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))第十六頁(yè)，共45頁(yè)。目錄2006年歐洲自發(fā)性腦出血管理指南2010年美國(guó)自發(fā)性腦出血治療指南2012年美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)ENLS指南2008年美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)急診高血壓處理指南2011年中國(guó)急性腦出血治療指南2011年日本腦出血指南2010年荷蘭高血壓危象管理指南2013年ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南第十七頁(yè)，共45頁(yè)。2011年日本腦出血指南JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,VOL.20,No.4S(July-August),2011:ppS74-S99.推薦藥物:無(wú)特別推薦的降壓藥物,除非其在擴(kuò)張腦血管時(shí)能仔細(xì)的監(jiān)控降壓(C1級(jí)證據(jù))ICH發(fā)病后降低SBP不高于180mmHg或MBP不高于130mmHg(C1級(jí)證據(jù))第十八頁(yè)，共45頁(yè)。目錄2006年歐洲自發(fā)性腦出血管理指南2010年美國(guó)自發(fā)性腦出血治療指南2012年美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)ENLS指南2008年美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)急診高血壓處理指南2011年中國(guó)急性腦出血治療指南2011年日本腦出血指南2010年荷蘭高血壓危象管理指南2013年ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南第十九頁(yè)，共45頁(yè)。2010年荷蘭高血壓危象管理指南VandenBorn,etal.Hypertensivecrisisguideline-2010revision.當(dāng)患者SBP>180mmHg或MAP>130mmHg時(shí),需要積極的降壓,且要在發(fā)病后的第一小時(shí)內(nèi)將SBP降至≤180mmHgMAP≤130mmHg推薦藥物:優(yōu)先使用拉貝洛爾;或者尼卡地平、硝普鈉替代治療第二十頁(yè)，共45頁(yè)。目錄2006年歐洲自發(fā)性腦出血管理指南2010年美國(guó)自發(fā)性腦出血治療指南2012年美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)ENLS指南2008年美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)急診高血壓處理指南2011年中國(guó)急性腦出血治療指南2011年日本腦出血指南2010年荷蘭高血壓危象管理指南2013年ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南第二十一頁(yè)，共45頁(yè)。JournalofHypertension2013,31:1281-1357.2013年ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南當(dāng)高血壓急癥(SBP>180mmHg/DBP>120mmHg)發(fā)生時(shí),需要采取緊急的降壓措施,但應(yīng)避免在發(fā)病的第一個(gè)小時(shí)內(nèi)降壓幅度達(dá)25%推薦藥物:優(yōu)先使用靜脈藥,比如拉貝洛爾、硝普鈉、尼卡地平、硝酸酯藥和呋塞米第二十二頁(yè)，共45頁(yè)。指南小結(jié)ICH降壓目標(biāo)據(jù)ICP情況而定ICH降壓時(shí)需靜脈給藥ICH降壓藥須迅速、有效可控第二十三頁(yè)，共45頁(yè)。內(nèi)容介紹ICH簡(jiǎn)介各國(guó)ICH的血壓管理指南指南推薦藥物匯總臨床研究:尼卡地平與烏拉地爾第二十四頁(yè)，共45頁(yè)。各國(guó)指南推薦藥物①2006年歐洲自發(fā)性腦出血管理指南拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平、依那普利、硝普鈉②2010年美國(guó)自發(fā)性腦出血治療指南無(wú)推薦藥物③2012年美國(guó)神經(jīng)重癥協(xié)會(huì)ENLS指南拉貝洛爾、尼卡地平和艾司洛爾④2008年美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)急診高血壓處理指南拉貝洛爾、尼卡地平、艾思莫爾、硝普鈉和肼苯噠嗪⑤2011年中國(guó)急性腦出血治療指南無(wú)推薦藥物⑥2011年日本腦出血指南

無(wú)推薦藥物⑦2010年荷蘭高血壓危象管理指南優(yōu)先使用拉貝洛爾,或者尼卡地平、硝普鈉替代治療⑧2013年ESH/ESC動(dòng)脈高血壓管理指南拉貝洛爾、硝普鈉、尼卡地平、硝酸酯藥和呋塞米各國(guó)指南推薦藥物匯總第二十五頁(yè)，共45頁(yè)。內(nèi)容介紹ICH簡(jiǎn)介各國(guó)ICH的血壓管理指南指南推薦藥物匯總臨床研究:尼卡地平與烏拉地爾第二十六頁(yè)，共45頁(yè)。1.降壓機(jī)制和靶器官作用位點(diǎn)FrishmanWH,etal.MedClinNorthAm.1988;72:523-547.AdaptedfromGoodmanandGilman’s:ThePharmacologicBasisofTherapeutics.9thed.2001.藥物類(lèi)型血管擴(kuò)張機(jī)制降壓作用主要位點(diǎn)不良反應(yīng)作用位點(diǎn)尼卡地平二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑阻斷L-型鈣通道動(dòng)脈無(wú)烏拉地爾α1、β腎上腺素受體阻斷劑，5-HT阻斷劑選擇性α1受體阻斷靜脈+動(dòng)脈胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)拉貝洛爾β,α1腎上腺素受體拮抗劑選擇性α1受體阻斷靜脈+動(dòng)脈心臟、支氣管硝普鈉硝基擴(kuò)張血管藥NO介導(dǎo)靜脈+動(dòng)脈腎、心臟、靶器官硝酸甘油有機(jī)硝酸酯類(lèi)NO介導(dǎo)靜脈腦艾司洛爾選擇性β1受體阻滯劑治療劑量不擴(kuò)張血管心肌支氣管第二十七頁(yè)，共45頁(yè)。不同降壓藥物對(duì)腦缺血區(qū)供血的影響對(duì)急性卒中治療期間病灶平均腦血流（CBF)的作用Ref.HartmannA.etal.,Posterpublicationfrom24ArbeitstagungfürNeurologicheIntensiv-undNotfallmedizin,Chemnitz,2007烏拉地爾硝苯地平硝普鈉-35-30-25-15-10-20N:45(急性卒中)劑量:烏拉地爾:0,2-0,3mg/kg(靜推),繼以0,0013-0,0026mg/kg/min硝苯地平:0,01-0,02mg/kg(靜推)繼以0,00013-0,00026mg/kg/min硝普鈉:0,0002mg/kg/min-50平均CBF的變化百分比（%）第二十八頁(yè)，共45頁(yè)。佩爾?

：多項(xiàng)指南核心推薦神經(jīng)系統(tǒng)疾病降壓藥物美國(guó)神經(jīng)重癥學(xué)會(huì)

神經(jīng)急癥生命支持臨床操作規(guī)范美國(guó)自發(fā)性腦出血處理指南(2010年)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（2012年）

急性缺血性卒中早期處理指南(2013年)美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)急診高血壓處理指南第二十九頁(yè)，共45頁(yè)。佩爾?

：平穩(wěn)控壓，變異度小,避免血管和組織損傷Liu-DerykeX,etal.stroke.NeurocritCare.2008;9(2):167-76.佩爾?

8.19mmHgvs拉貝洛爾10.78mmHg24小時(shí)觀察期內(nèi)血壓變異(p=0.003)第三十頁(yè)，共45頁(yè)。佩爾：缺血區(qū)快速聚集，改善腦血流循環(huán)SakabeT,etal.JCerebBloodFlowMetab.1986;6(6):684-90.NarotamPK,etal.JNeurosurg2008;109:1065-1074.缺血區(qū)非缺血區(qū)15[MC]-尼卡地平濃度(ng/g)036912P<0.0112.524.42動(dòng)物試驗(yàn)表明尼卡地平優(yōu)先聚集于腦梗死和缺血區(qū)域佩爾能夠保護(hù)缺血區(qū)血流，用藥后血流和缺血前相當(dāng)缺血前血流缺血后使用尼卡地平組缺血后未使用尼卡地平組第三十一頁(yè)，共45頁(yè)。佩爾?

：腦缺血患者4小時(shí)后腦組織氧分壓可提升80%TaylonC,,etal.Journalofneurosurgery.2008-12;109(6):1065-74.30例神經(jīng)疾病非手術(shù)患者，包括腦外傷13例，SAH11例，腦內(nèi)出血3例，腦室內(nèi)出血1例，動(dòng)靜脈畸形和低氧腦損傷各1例。第三十二頁(yè)，共45頁(yè)。幾種降壓藥物對(duì)顱內(nèi)壓和腦血流的影響QureshiAI:Circulation2008Jul8;118(2):176-87和硝普鈉相比，佩爾?對(duì)顱內(nèi)壓和腦血流影響輕微硝普鈉增加腦血流量，但存在盜血現(xiàn)象，在缺血區(qū)血流可降低。第三十三頁(yè)，共45頁(yè)。佩爾?：不擴(kuò)張靜脈，不直接影響顱內(nèi)壓(ICP)不升高顱內(nèi)壓:尼卡地平、拉貝洛爾腦靜脈壓力的上升腦血流障礙，并可導(dǎo)致ICP增加烏拉地爾主要作用于α受體，而拉貝洛爾主要作用于β受體升高顱內(nèi)壓：硝普鈉、烏拉地爾AinsliePN,etal.JApplPhysiol.2010;108(6):1447-9.神經(jīng)外科手術(shù)應(yīng)用受限第三十四頁(yè)，共45頁(yè)。佩爾?

:有效緩解腦血管痙攣Stroke2007;38:330-336.SAH腦血管痙攣患者應(yīng)用尼莫地平控制無(wú)效（B）左側(cè)大腦中動(dòng)脈可見(jiàn)明顯的動(dòng)脈痙攣（D）尼卡地平緩釋植入物后，動(dòng)脈痙攣明顯緩解第三十五頁(yè)，共45頁(yè)。佩爾降壓及預(yù)后改善得到多項(xiàng)循證研究驗(yàn)證ICH早期積極血壓管理的臨床循證CraigSAnderson,etal.LancetNeurol2008;7:391-99QureshiAI,etal.ArchNeurol.2010;67(5):570-6KogaM,etal.JHypertens.2012;30(12):2357-2364研究藥物研究名稱(chēng)降壓目標(biāo)控壓時(shí)間療效結(jié)果目標(biāo)血壓維持7天140mmHg，1小時(shí)內(nèi)達(dá)到INTERACT國(guó)際多中心、開(kāi)放、結(jié)果盲法、隨機(jī)對(duì)照研究(n=404)烏拉地爾、尼卡地平、硝普鈉等血壓降低至140mmHg或以下具有良好的安全性，并早期的血壓管理可減輕血腫；但患者預(yù)后并未改善尼卡地平ATACH美國(guó)多中心(n=60)110、140、170mmHg三個(gè)等級(jí)發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)用藥，連續(xù)24小時(shí)不同等級(jí)的降壓目標(biāo)均安全，積極降壓可減輕血腫和周?chē)[，預(yù)后提示改善尼卡地平SAMURAI日本多中心(n=211)120-160mmHg發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)用藥，連續(xù)24小時(shí)死亡率和神經(jīng)功能預(yù)后改善第三十六頁(yè)，共45頁(yè)。日本SAMURAI-ICH研究前瞻性、多中心、觀察性研究共納入211例日本患者癥狀起始3小時(shí)內(nèi)入院時(shí)收縮壓≥180mmHg、Glasgow評(píng)分≥5分

血腫量?60ml的幕上ICH患者應(yīng)用尼卡地平使得其SBP維持在120-160mmHgKogaM,etal.JHypertens.2012;30(12):2357-2364.入選標(biāo)準(zhǔn)第三十七頁(yè)，共45頁(yè)。佩爾降壓治療可有效阻止血腫擴(kuò)大，改善NIHSS評(píng)分KogaM,etal.JHypertens.2012;30(12):2357-2364.基線72小時(shí)24小時(shí)基線*Wilcoxonsignedranktest佩爾降壓治療有效