急性心梗急救與護理2

【急性心肌梗死AMI】

由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌出現(xiàn)嚴重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。臨床特點：持久劇烈胸痛、血清心肌損傷標記物升高、心電圖系列演變。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。第一頁，共40頁。

冠狀動脈粥樣硬化血栓形成管腔閉塞未建立充分的側(cè)支循環(huán)心肌嚴重持久缺血，1小時以上即致心肌壞死

【發(fā)病機理】第二頁，共40頁?！静±硌葑儭恳曨l第三頁，共40頁。左冠狀動脈：前降支→前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭肌梗死?；匦А邆?cè)壁、膈面、左房梗死。主干→廣泛前壁心肌梗死。右冠狀動脈：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死一、冠狀動脈病變第四頁，共40頁。前間壁梗死圖第五頁，共40頁。冠脈閉塞：20-30min→心肌開始壞死1-12h→心肌凝固性壞死1-2w→開始吸收、纖維化

6-8w→瘢痕愈合

二、組織學改變第六頁，共40頁。1、胸痛：突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)常大于15分鐘，休息或舌下含硝酸甘油無效

2、全身癥狀：面色蒼白、皮膚濕冷、大汗、頭昏、乏力3、胃腸道癥狀：腹痛、惡心嘔吐4、心律失常：室性心律失常、傳導阻滯、竇性心動過速等5、心力衰竭：左心衰、右心衰6、低血壓和休克：SBP<80mmHg、脈搏細快、煩躁不安、神志遲鈍、尿量↓(<30ml/h)【臨床表現(xiàn)】第七頁，共40頁?！緦嶒炇液推渌麢z查】

一、心電圖

1、特征性改變：①T波高尖（超急性期）；②ST段弓背向上抬高（心肌損傷）；③病理性Q波形成（心肌壞死）；

④ST段回落至基線，T波倒置第八頁，共40頁。二、血清心肌酶：心肌酶譜：CK—MM、MB、BB，MB特異性最高。

肌紅蛋白：胸痛癥狀出現(xiàn)后2-3小時出現(xiàn)在外周血中。24-48小時恢復正常。

肌鈣蛋白I：是反應AMI的特異性最高的指標。胸痛癥狀出現(xiàn)后3-6小時出現(xiàn)在外周血中。持續(xù)數(shù)天至2周。第九頁，共40頁。正常心電圖異常心電圖第十頁，共40頁。急性心肌梗死缺血性T波改變損傷性ST段抬高壞死性Q波形成急性廣泛前壁心肌梗死：患者胸悶2小時就診。心電表現(xiàn)為：V1-V5及I、aVL導聯(lián)ST段上斜型、凹面向上抬高0.15-1.05mV,對應面II、III、aVF導聯(lián)ST段水平型壓低0.125-0.3mV,V1-V4呈典型異常Q波第十一頁，共40頁。心梗定位下壁：II、III、aVF高側(cè)壁：I,AVL前間壁：V1-V3前壁：V2-V4側(cè)壁：V4-V6后壁：V7-V9廣泛前壁：V1-V6,或I,AVL+V1-V6右室：V3R-V5R第十二頁，共40頁。急性廣泛前壁心肌梗死

第十三頁，共40頁。急性下壁、正后壁與右室心肌梗死。II、III、AVF、V7-V9、V4R導聯(lián)ST段弓背型或凹面向上抬高0.1-1.0mV，I、AVL、V1-V5導ST段壓低0.15-1.10mV。

第十四頁，共40頁。第十五頁，共40頁。第十六頁，共40頁。

三、放射性核素檢查1、放射性核素心肌顯像：壞死心肌不顯像。2、放射性核素心腔造影:顯示心室局部和整體射血分數(shù)、室壁運動、舒張功能及有無室壁瘤。四、超聲心動圖室壁運動、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。五、其他檢查WBC↑；血沉↑：病后1-2天出現(xiàn)，持續(xù)1-3周。第十七頁，共40頁。1、持續(xù)性胸痛2、特征性心電圖改變3、心肌損傷標記物的改變

【診斷】第十八頁，共40頁。非典型急性心肌梗死的鑒別第十九頁，共40頁。占66.2%的有典型臨床表現(xiàn)的患者。護士預檢分診判斷準確、有效處置可達86.6%。占43.8%的非典型臨床表現(xiàn)的患者，有效處置才達35.9%?！菊{(diào)查顯示】第二十頁，共40頁。1、無痛型。多發(fā)生于老年患者、糖尿病及女性患者。2、疼痛部位不典型。如腹痛型，還有少部分患者表現(xiàn)為頸部、下頜部、背部疼痛甚至表現(xiàn)為牙痛、咽喉痛等。3、心腦卒中型。以急性心力衰竭或休克、腦血管病癥狀為首發(fā)表現(xiàn)?！痉堑湫托墓５姆中汀康诙豁摚?0頁。

AMI臨床表現(xiàn)多樣化，因梗死的部位、個體差異及病程不同，臨床表現(xiàn)差別較大。典型急性心肌梗死，臨床不難診斷。對于無痛性的、非典型的、隱匿性AMI應引起我們的警惕。第二十二頁，共40頁。

急診科護士能夠在患者到達急診科1～2min內(nèi)迅速完成對患者的評估、快速鑒別、做出準確的預檢分診判斷及護理干預，這是當今對急診護士的最大挑戰(zhàn)。第二十三頁，共40頁。缺血性胸痛病人評價初始的12導聯(lián)ECGST抬高ST下移、T波倒置正?；蚍翘禺怑CG評價禁忌癥開始抗缺血治療開始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評價和監(jiān)測：心電圖血肌鈣蛋白心肌酶譜接診10min目標：30’內(nèi)開始溶栓；60’到達導管室完善各項入院檢查缺血/梗死證據(jù)有無出院觀察8～12小時缺血性胸痛病人第二十四頁，共40頁。一、監(jiān)護和一般治療：

1、監(jiān)護：動態(tài)心電監(jiān)測、動態(tài)血壓監(jiān)測。2、休息：半臥位休息、保證體力和精神。3、吸氧：持續(xù)吸氧保證SPO2>90%。4、建立靜脈輸液通道：左手背或前臂置入留置針。

【治療】第二十五頁，共40頁。

二.藥物治療：1、解除疼痛：可選用嗎啡或哌替啶止痛；2、β阻滯劑：防止梗死擴大、再梗死、改善預后；3、硝酸酯類藥物：減少心臟前后負荷，減少心肌氧耗，同時具有抗血小板凝集作用；4、抗血小板治療：阿司匹林300mg嚼服,波立維300mg嚼服；5、抗凝治療：肝素(配合溶栓治療及預防栓塞并發(fā)癥)。第二十六頁，共40頁。6、鈣拮抗劑7、ACEI(延緩心肌梗死后心室重構(gòu))；8、極化液（GIK）：提供心肌熱能量、穩(wěn)定細胞膜、提高室顫閾；9、促進心肌代謝的藥物：維生素C、B6，輔酶A，細胞色素C，肌苷等。第二十七頁，共40頁。

三.再灌注心?。海ㄒ唬?、溶栓療法：1.適應證：1.1持續(xù)性胸痛>30min;1.2相鄰2個或2個以上導聯(lián)ST段抬高>2mm；1.3發(fā)病<6h;1.4年齡<70歲；第二十八頁，共40頁。（2）溶栓藥物：鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑（3）方法：①靜脈內(nèi)溶栓②冠狀動脈內(nèi)溶栓

第二十九頁，共40頁。（4）禁忌證：4.1腦出血或一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中4.2顱內(nèi)腫瘤4.3近期活動性內(nèi)臟出血4.4可疑主動脈夾層4.5未控制的高血壓或慢性嚴重高血壓病史4.6目前正在使用治療量的抗凝藥，已知的出血傾向4.7近期（2-4周）創(chuàng)傷史較長時間的心肺復蘇或外科手術(shù)4.8曾使用鏈激酶或?qū)ζ鋰鴩竦幕颊卟荒苤貜褪褂面溂っ?.9妊娠及有活動性消化性潰瘍者第三十頁，共40頁。

二)、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA)(三)、冠狀動脈搭橋術(shù)

第三十一頁，共40頁。第三十二頁，共40頁。

四、治療心律失常：1、緩慢型心律失常(下壁心肌梗死)：①阿托品、異丙腎上腺素、654－2；②人工心臟起搏：二度II型以上的房室傳導阻滯等。

第三十三頁，共40頁。

2、快速型心律失常（前壁心肌梗死）：①室早或室速：可達龍150mgiv,10min后可重復使用，總量<450mg;控制后以1mg/min速度靜脈滴注6小時，再0.5mg/min維持滴注。②室速、心室顫動、撲動：除顫（雙相波）；③室上性快速型心律失常：洋地黃、維拉帕米等治療；無效者，同步直流電復律。第三十四頁，共40頁。五、治療心源性休克:1、適當補充血容量：右室心肌梗死大量擴容，補充液體2-3升。2、應用血管活性藥物；常用多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺靜脈滴注。3、主動脈內(nèi)氣囊反搏，為急診冠脈手術(shù)爭取時間第三十五頁，共40頁。其他：糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，避免腦缺血，保護腎功能；

第三十六頁，共40頁。六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭1、血管擴張劑；硝酸甘油、硝普鈉；2、利尿劑；速尿10～40mg,靜脈注射；3、非洋地黃類強心劑：多巴酚丁胺；4、洋地黃：在AMI的前24小時盡量避免使用；5、嗎