急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層方法臨床應(yīng)用

急性冠脈綜合征

SAPUAPNSTEMISTEMI

血小板凝血死亡率NSTE-ACS：250萬；住院期和發(fā)病后1月死亡和再梗死率分別5-10%；遠(yuǎn)期預(yù)后較STEMI差第一頁，共35頁。ACS發(fā)病機(jī)理

斑塊破裂

血栓形成冠脈不完全阻塞冠狀動(dòng)脈痙攣血小板聚集凝血因子激活第二頁，共35頁。血栓形成的病理生理

動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮功能障礙組織因子表達(dá)局部血管壁損傷

血小板黏附vWF、GPIba受體

激活GPIIb/IIIa受體凝血酶

血小板聚集（纖維蛋白原、vWF）FXa第三頁，共35頁。ACS斑塊破裂的有關(guān)因素動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常斑塊脂質(zhì)含量增多局部炎癥不規(guī)則斑塊處冠脈張力增高局部剪切力（shearstress)增高血小板功能亢進(jìn)潛在促凝狀態(tài)第四頁，共35頁。ACS危險(xiǎn)分層的重要性檢出高?；颊邚?qiáng)化內(nèi)科藥物治療抗心絞痛抗血小板和抗凝他汀類冠脈介入治療FRISCIITACTIC-TIMI18第五頁，共35頁。ACS危險(xiǎn)分層高齡（>70歲）休息時(shí)心絞痛時(shí)間長、ST段壓低>0.1mV、低血壓、心力衰竭、TnT或I（TIMI8）或CK-MB增高C反應(yīng)蛋白增高（TIMI11A）左室功能減低(EF<0.40)、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重心律失常（持續(xù)室速、室顫）嚴(yán)重冠脈病變心肌梗塞后早期不穩(wěn)定心絞痛第六頁，共35頁。年齡和ACS死亡危險(xiǎn)性的關(guān)系406050708030年齡（歲）死亡率/MI危險(xiǎn)性

(JanuzziJL:AmJCardiol2003;91:457)OR0.45OR0.61OR1.60肝素肝素+Tirofiban第七頁，共35頁。Killip分級和死亡率的關(guān)系(KhotUN:JAMA2003;290:2174)

第八頁，共35頁。Killip分級和死亡率的關(guān)系(KhotUN:JAMA2003;290:2174)第九頁，共35頁。FRISCII研究NormalCA;SVD;DVD;TVD分布情況第十頁，共35頁。死亡再梗死第十一頁，共35頁。ST段壓低，CRP、TnT與2年心源性死亡（FRISC試驗(yàn)）Lindohl:NEJM2000;342:1129第十二頁，共35頁。ACS冠脈病變及形態(tài)學(xué)冠脈病變：無嚴(yán)重狹窄10%-20%單支病變30%-35%多支病變40%-50%左主干病變4%-10%形態(tài)學(xué)：以偏心性病變?yōu)橹鲊?yán)重、不完全阻塞局部存在血栓形成

(TIMIIIIB+FRISCII)第十三頁，共35頁。男性，80歲，不穩(wěn)定心絞痛第十四頁，共35頁。不穩(wěn)定型心絞痛IVUS特征女，38歲，不穩(wěn)定形心絞痛第十五頁，共35頁。A:黃斑塊伴撕裂；B:黃斑塊伴白血栓；C:紅白混合血栓；D:紅血栓(OkamatsuK:Circulation2004;109:465)第十六頁，共35頁。TnT與冠脈血栓的關(guān)系

TnT+TnT-

例數(shù)2235CK140±10895±610.049CK-MB12±59±50.059TIMI<27(32)3(9)0.035第十七頁，共35頁。TnT與冠脈血栓的關(guān)系

TnT(+)TnT(-)P值血栓19(86)12(34)0.001白色9(41)6(17)0.61混合6(27)5(14)NS紅色4(18)1(3)NS黃斑塊17(77)29(83)0.73復(fù)雜斑塊14(64)24(68)0.77第十八頁，共35頁。冠脈內(nèi)存在血栓病例數(shù)%與TnT含量的關(guān)系第十九頁，共35頁。ACC/AHA2002分級低危臨床：新發(fā)生心絞痛或二周內(nèi)心絞痛加重CCSIII-IV+中/高度CAD可能心電圖：正常/無變化TnT:正常第二十頁，共35頁。ACC/AHA2002分級中危臨床：休息心絞痛>20min可控制或服用硝酸脂類藥物，心絞痛<20min可緩解+中/高度CAD>70歲；既往有心梗、卒中、CABG；以往應(yīng)用ASA心電圖：T波倒置>0.2mV/病理性Q波TnT:>0.01<0.1ng/ml第二十一頁，共35頁。ACC/AHA2002分級高危臨床：休息心絞痛>20min，進(jìn)行性；48h內(nèi)癥狀加重、肺水腫、雜音、啰音，低血壓>75歲心電圖：ST壓低>0.05mV/新BBB/持續(xù)性VTTnT:>0.1ng/ml第二十二頁，共35頁。ACS的TIMI危險(xiǎn)記分年齡>=65歲3個(gè)或以上冠心病易患因素嚴(yán)重心絞痛(24h內(nèi)二次以上）冠狀動(dòng)脈狹窄>50%ST段壓低或抬高心肌酶增高7天內(nèi)應(yīng)用Aspirin

0-2分：低危；3-4分：中危；5-7分：高危Morrowetal:EurHeartJ2003第二十三頁，共35頁。第二十四頁，共35頁。第二十五頁，共35頁。GrangerCB:ArchInternMed2003;163:2345第二十六頁，共35頁。NT-proBNP對ACS預(yù)后價(jià)值1756例（615例ST抬高；1138例非ST抬高）NT-proBNP測定：癥狀后3小時(shí)觀察終點(diǎn)：30天死亡率次級終點(diǎn)：復(fù)發(fā)性缺血事件嚴(yán)重心力衰竭GalvaniM(Italy):Circulation2004;110:128第二十七頁，共35頁。NT-proBNP對ACS預(yù)后價(jià)值NT-proBNP<107ng/L441例NT-proBNP108-353ng/L437例NT-proBNP<354-1357ng/L439例NT-proBNP>1358ng/L439例第二十八頁，共35頁。第二十九頁，共35頁。KillipI級總組第三十頁，共35頁。第三十一頁，共35頁。

30天死亡率的多個(gè)預(yù)測因素第三十二頁，共35頁。NT-proBNP794ng/L敏感性77%;特異性62%（非ST抬高ACS）NT-proBN