急危重患者病情觀察

危重病人是指病情危重，隨時可能發(fā)生生命危險的病人。病情觀察是護理工作的一項重要內(nèi)容，也是護理危重病人的先決條件，病人生命體征，神志瞳孔，排泄物等異常都能提示危重病人的狀況。觀察應(yīng)是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，要求護士有扎實的醫(yī)學(xué)知識與豐富的臨床經(jīng)驗去觀察病情。觀察又是一項系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護理，同時也有利于整體護理的實施和提高護理質(zhì)量。第一頁，共81頁。危重病人的病情觀察生命體征意識瞳孔一般情況的觀察第二頁，共81頁。一般情況的觀察發(fā)育與體型飲食與營養(yǎng)面容與表情皮膚與粘膜姿勢與體位嘔吐物和排泄物睡眠的觀察第三頁，共81頁。發(fā)育與體型發(fā)育是以身高、胸圍、體型、身體各部分的對稱性比較來估計。正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致，兩上肢展開的長度約等于身高，胸圍約等于身高一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸、杵狀指、梭狀指等體型分勻稱、瘦長、矮胖型第四頁，共81頁。飲食與營養(yǎng)飲食在疾病治療中占有重要位置，故應(yīng)觀察病人的食欲、食量、飲水量、有無厭食、嗜食異物和進食后的反應(yīng)等以及治療專用飲食的情況。如糖尿病病人飲食控制的好壞與治療效果有密切關(guān)系。臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進行綜合評價，用營養(yǎng)良好、中等、不良三個等級對營養(yǎng)狀態(tài)進行描述營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和過剩。第五頁，共81頁。面容與表情面容和表情可以反映病人的精神狀態(tài)與病情的輕重緩急。根據(jù)病情的不同，反應(yīng)到面容和表情上分為：

急性病容

慢性病容

病危面容

二尖瓣面容

貧血面容第六頁，共81頁。面容與表情急性病容：面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。第七頁，共81頁。面容與表情病危面容：面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，見于各種類型貧血病人。第八頁，共81頁。皮膚與粘膜某些疾病的病情變化可通過皮膚粘膜反映出來。我們觀察皮膚與粘膜時常從以下幾個方面觀察。皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、紫紺、黃染、色素沉著、色素脫失皮膚溫濕度：四肢濕冷見于休克及虛脫患者皮膚彈性與水腫：皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹皮下出血：蜘蛛痣及肝掌：見于急慢性肝炎或肝硬化第九頁，共81頁。

皮膚與粘膜如休克病人皮膚潮濕、四肢發(fā)冷、面色蒼白；鞏膜和皮膚黃染時表示黃疸，常是肝膽疾病的癥狀；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮膚粘膜、特別是口唇及四肢末梢出現(xiàn)紫紺；失水病人皮膚干燥、彈性降低。因此，觀察病人時應(yīng)注意皮膚的彈性、顏色、溫度濕度及有無皮疹、出血、水腫等情況。對長期臥床病人還應(yīng)觀察褥瘡好發(fā)部位的皮膚色澤及變化情況。第十頁，共81頁。睡眠睡眠的深淺、時間的長短、有無失眠或嗜睡等現(xiàn)象均應(yīng)仔細(xì)觀察。對肝昏迷或腦溢血病人意識喪失后發(fā)出的鼾音要仔細(xì)辨別，如有懷疑，可觀察病人能否喚醒，了解有無意識障礙。第十一頁，共81頁。體位主動體位被動體位被迫體位第十二頁，共81頁。姿勢與步態(tài)蹣跚步態(tài)：見于佝僂病，大骨節(jié)病醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者剪刀步態(tài)：見于腦癱與截癱患者間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者第十三頁，共81頁。嘔吐物應(yīng)注意觀察嘔吐的次數(shù)、發(fā)生方式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等第十四頁，共81頁。嘔吐物的觀察時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。方式：中樞性嘔吐反射性嘔吐性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂、副霍亂—米泔。量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或異常情況。第十五頁，共81頁。嘔吐物的觀察顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長。第十六頁，共81頁。嘔吐物的觀察氣味：普通嘔吐物—酸味胃內(nèi)出血者—堿味含有大量膽汁—苦味幽門梗阻—腐臭味腸梗阻—糞臭味有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味第十七頁，共81頁。嘔吐物的觀察伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。第十八頁，共81頁。排泄物應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)第十九頁，共81頁。異常尿液的觀察尿量：多尿、少尿、無尿顏色：肉眼血尿呈紅色或棕色，血紅蛋白尿呈醬油色或濃紅茶色，膿尿呈白色混濁狀，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有膿細(xì)胞、紅細(xì)胞以及大量上皮細(xì)胞、粘液、管型等可出現(xiàn)尿液混濁氣味：尿液長時間放置會有氨臭味，新鮮尿有氨臭味提示泌尿道感染第二十頁，共81頁。A、尿量：正常成人一晝夜排出尿量1000-2000ml。每晝夜尿量經(jīng)常超過2500ml稱多尿，一晝夜排尿量少于400ml稱為少尿，少于50-100ml或12小時內(nèi)完全無尿者稱無尿或尿閉。第二十一頁，共81頁。

b、性質(zhì)顏色：正常尿液呈淺黃色，顏色的變化與尿量、酸堿度、攝入的飲食、服用的藥物等因素有關(guān)。如大量飲水時，尿量增多且色淡；尿少時濃度高顏色加深；吃富含胡羅卜色素的食物或服用核黃素藥物及某些中藥如大黃等時，尿呈黃褐色；尿中有血液時為紅色或棕色；有膿細(xì)胞時呈白色混濁狀；膽紅素尿呈黃褐色；乳糜尿呈乳白色。透明度、比重和沉淀：正常尿液澄清、透明，比重隨尿量而異，波動范圍為，平均值為。通過尿比重的觀察，可以了解腎臟濃縮功能。正常尿呈弱酸性，食物或藥物可改變尿液酸堿度。第二十二頁，共81頁。大便的觀察

a、量：正常糞便的多少與食物有關(guān)，素食者量較多，食肉及蛋白質(zhì)者量較少。當(dāng)胰腺疾病造成脂肪下痢的情況時，糞便中脂肪很多，致使糞量增加。

b、形狀與堅度糞便的堅度有硬、軟、稀及水樣四種：形狀有成形與不成形等區(qū)別。正常者，糞便柔軟、成形；便秘時如栗子樣；直腸、肛門狹窄或部分腸梗阻時，糞便常呈扁條或帶狀。第二十三頁，共81頁。

d、氣味糞便的氣味是由于蛋白質(zhì)經(jīng)細(xì)菌分解發(fā)酵而產(chǎn)生，并與食物種類和腸道疾病有關(guān)。特殊腐臭味便常見于壞死性腸炎、直腸潰瘍、腸癌等。

e、粘液和膿正常糞便含有極少量混勻的粘液。大量的粘液則常見于腸道炎癥，兼有血液者常見于痢疾，腸套疊等，膿則常見于痢疾、肛門周圍膿瘍，及直腸癌等。第二十四頁，共81頁。痰液的觀察肺、支氣管發(fā)生病變、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎雙球菌性肺炎咳出鐵銹色痰；肺水腫病人咳出粉紅色泡沫痰；支氣管擴張病人痰量多，每日可達數(shù)十到數(shù)百毫升，多為黃色濃性痰，靜置后可分為三層。因此，觀察痰液的性質(zhì)、顏色、氣味和量對疾病的診斷有一定的幫助。第二十五頁，共81頁。生命體征觀察一、心率1：正常值年齡心率新生兒140-160小于6月120-1406-12月120-1301-3歲100-1204-6歲80-1007-14歲70-100成人60-100第二十六頁，共81頁。心率增快（1）生理性的心率過快如妊娠；興奮；恐懼；飲酒；激動；飲茶等。（2）藥物性的心率增快如麻黃堿；腎上腺素；阿托品；多巴胺等。（3）病理性的心率增快如高熱；貧血；缺氧；感染；疼痛；甲亢；休克；心包炎；心肌炎等。第二十七頁，共81頁。心率過緩（1）生理性心率過緩：健康的青年人；運動員；正常人睡眠中；體力活動較多的人。（2）病理性的心率過緩：1、顱高壓2、血鉀過高3、甲狀腺功能減退4、竇房結(jié)病變5、低溫6、迷走神經(jīng)張力過高第二十八頁，共81頁。心率監(jiān)測的意義（1）判斷心輸出量：心率對心輸出量影響很大，心輸出量等于每搏輸出量與心率的乘積。CO=HR*每搏輸出量當(dāng)心率太快>160次/分，或者心率減慢<50次/分時對機體有什么影響？心率最適宜時，心輸出量最大，而過快或過慢時，心輸出量都會減少。第二十九頁，共81頁。（2）求算休克指數(shù)休克指數(shù)=HR/SBP。血容量正常時，兩者比例為0.5，即休克指數(shù)等于0.5。休克指數(shù)等于1，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指數(shù)大于1時，提示失血量占血容量的30-50%第三十頁，共81頁。二、體溫觀察

正常體溫：口腔 36.3~37.2℃腋溫 36~37℃直腸溫度 36~37.5℃晝夜有波動，一般不超過1℃第三十一頁，共81頁。發(fā)熱分類低熱37.3-38℃中等熱38.1-39℃高熱39.1-41℃超高熱41℃以上。第三十二頁，共81頁。測溫部位直腸、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下皮膚與中心溫度差:正常溫差小于2℃，一般認(rèn)為皮膚溫度低于中心溫度3-4℃，提示外周微循環(huán)差或存在低心排情況。平均皮膚溫度常測大腿內(nèi)側(cè)。鼻咽溫度：間接了解腦部溫度耳膜溫度：于腦溫接近直腸與食管溫度均為中心溫度。第三十三頁，共81頁。發(fā)熱的分類一：感染性發(fā)熱二：非感染性發(fā)熱1：結(jié)締組織疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡等；2：癌癥3：過敏性疾病；4：熱調(diào)節(jié)失調(diào)，如腦瘤，甲狀腺危象，中暑高熱，丘腦出血，腦干出血等；5：藥物熱。體溫不升見于：休克；甲狀腺功能低下；低血糖，凍傷；鎮(zhèn)靜安眠藥過量等。第三十四頁，共81頁。發(fā)熱的類型根據(jù)病人體溫變動的特點可分為以下幾種類型：(1)稽留熱。多為高熱，體溫升高達39攝氏度—40攝氏度左右。常見于急性傳染病如傷寒、肺炎等。(2)間歇熱。高熱與正常體溫交替、有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)，間歇時間有數(shù)小時或數(shù)日。多見于瘧疾與回歸熱。(3)馳張熱。體溫可升到39攝氏度以上，波動較大，日差可達2℃以上，最低體溫仍高于正常。多見于敗血癥、肺結(jié)核等病。(4)不規(guī)則熱。發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時間不定。常見于流行性發(fā)熱或腫瘤性發(fā)熱。第三十五頁，共81頁。抽血培養(yǎng)的時間1、盡可能在抗菌藥物使用前；

2、對已經(jīng)使用抗菌藥物的病人，最好在下次用藥前采集；

3、寒戰(zhàn)和發(fā)熱初起時采血可提高培養(yǎng)陽性率；

4、懷疑血流感染時應(yīng)盡早采血，不要強調(diào)體溫超過39℃才抽血，而錯過時機。第三十六頁，共81頁。高熱的急救處理一：病因治療二：迅速降溫三：對癥支持治療迅速降溫措施：迅速而有效的將體溫降至38.5°C左右是治療的關(guān)鍵。1：頭部冰枕；2：冰水擦?。哼m用于高熱，煩躁，四肢末梢灼熱者；3：溫水擦?。哼m用于寒顫，四肢末梢厥冷者，水溫32-35°C。4：酒精擦?。河脺厮涑?0%-50%的酒精擦拭。5：冰水坐??；6：冷鹽水灌腸?？傊裱瓱嵴呃浣?，冷者溫降的原則。第三十七頁，共81頁。意識的觀察需要觀察意識的疾病顱內(nèi)疾病（1）腦出血（2）顱內(nèi)占位性病變（3）顱內(nèi)外傷腦內(nèi)彌漫性病變?nèi)纾猴B內(nèi)感染性疾病癲癇發(fā)作全身性疾?。?）感染性疾?。?）中毒（3）內(nèi)分泌和代謝性疾病（4）缺乏正常代謝物質(zhì)：缺血；缺氧；低血糖。（5）水電解質(zhì)紊亂（6）物理性損害。第三十八頁，共81頁。低血糖對機體的危害一：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害：腦組織供能是葡萄糖，腦組織沒有辦法制造和存儲葡萄糖，必須從血液中獲得，當(dāng)出現(xiàn)低血糖，大腦的識別能力和判斷機能下降，其嚴(yán)重程度與低血糖的程度和持續(xù)時間有關(guān)，嚴(yán)重時出現(xiàn)低血糖昏迷，持續(xù)時間超過6小時，可造成不能恢復(fù)的腦組織損傷，甚至死亡，即搶救過來，也可能變成植物人。使腦組織不可逆性損傷，甚至植物人狀態(tài)，第三十九頁，共81頁。低血糖對機體的危害二：心血管系統(tǒng)和外周血管系統(tǒng)疾病患者的損害。出汗多，血容量減少，可誘發(fā)心腦血管嚴(yán)重硬化血管閉塞，導(dǎo)致心肌梗死和腦梗死，尤其是老年人。引起嚴(yán)重的心腦血管事件。第四十頁，共81頁。什么是意識？意識意識的內(nèi)容

大腦覺醒的程度對外界刺激做出判斷的能力中樞神經(jīng)對刺激做出應(yīng)答能力

定向力、感知力、注意力、記憶力、情感和行為第四十一頁，共81頁。意識障礙—嗜睡

持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。第四十二頁，共81頁。意識障礙—意識模糊

其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。第四十三頁，共81頁。意識障礙—昏睡

處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又進入熟睡狀態(tài)。第四十四頁，共81頁。意識障礙—淺昏迷

意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，但對疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。生命體征無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。第四十五頁，共81頁。意識障礙—深昏迷

對意識完全喪失，對各種刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現(xiàn)。機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。第四十六頁，共81頁。瞳孔的大小正常瞳孔直徑為2--5mm，兩側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。生理情況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側(cè)差別一般小于0.25mm。瞳孔大于5mm為散大，小于2mm為縮小第四十七頁，共81頁。瞳孔的觀察雙側(cè)瞳孔時大時小見于：腦干損傷一側(cè)瞳孔散大見于：動眼神經(jīng)麻痹或小腦幕切跡疝。雙側(cè)瞳孔散大見于：654-2，阿托品，多巴胺中毒；頻死狀態(tài)等雙側(cè)瞳孔縮小見于：嗎啡，有機磷農(nóng)藥；苯巴比妥類中毒等。一側(cè)瞳孔縮小見于：腦疝發(fā)生早期。第四十八頁，共81頁。脈搏的觀察脈率成人為60~100次/分脈律正常的脈律搏動均勻規(guī)則， 間歇時間相等。脈搏的強弱取決于動脈充盈程度 和脈壓的大小。

第四十九頁，共81頁。異常脈搏1、頻率異常：速脈、緩脈2、節(jié)律異常：間歇脈、二聯(lián)律、三聯(lián)律、 脈搏短絀3、脈搏強弱異常：洪脈、絲脈4、緊張度的異常：動脈硬化時管壁可變 硬失去彈性。第五十頁，共81頁。呼吸的觀察正常成人呼吸：16~20次/分。呼吸中樞位于延腦和橋腦第五十一頁，共81頁。異常呼吸的觀察

頻率異常：

呼吸增快:成人呼吸＞24次/分常見于高熱或缺氧等病人呼吸緩慢：成人呼吸＜10次/分常見于呼吸中樞抑制顱腦疾病

第五十二頁，共81頁。異常呼吸的觀察節(jié)律的異常

潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，如此周而復(fù)始。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內(nèi)壓增高等。

間停呼吸：有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時間，又開始均勻呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。

第五十三頁，共81頁。呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，比潮式呼吸更為嚴(yán)重，多在呼吸停止之前出現(xiàn)。見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。

嘆息樣呼吸：在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。常見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。第五十四頁，共81頁。血壓的觀察正常成人在安靜時

正常血壓：收縮壓<130mmHg,

舒張舒壓<80mmHg理想血壓：收縮壓<120mmHg,舒張壓<80mmHg；正常高限：收縮壓130-139mmHg舒張壓80-89mmHg;血壓過低過高都會造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆。第五十五頁，共81頁。臨床觀察--血壓影響血壓增高的干擾因素嘔吐、舌后墜時氣道受阻尿滁留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升興奮、活動、用力排便、劇烈的體位變換排除以上因素血壓仍高為病情因素第五十六頁，共81頁。血壓的觀察評估血壓：急救時可用手觸動脈法。如可觸及橈動脈﹑股動脈或頸動脈搏動，則收縮壓分別為80mmHg﹑70mmHg﹑60mmHg。第五十七頁，共81頁。SPO2監(jiān)測SP02監(jiān)測是利用脈博氧飽和度儀測得的病人血氧飽和程度，SPO2監(jiān)測是利用脈搏氧飽和度從而間接判斷病人氧供情況。正常值96%-100%第五十八頁，共81頁。SPO2的觀察SP02讀數(shù)偏高的是：高鐵血紅蛋白；碳氧血紅蛋白。SPO2讀數(shù)失真或偏低的是：休克；術(shù)中暴露時間過長；指端皮膚或顏色異常（局部皮膚過厚，色素沉著；涂指甲油，甲垢厚，灰指甲等）。第五十九頁，共81頁。SP02下降的處理措施：1：病因治療2：保持患者呼吸道通暢3：翻身拍背吸痰4：監(jiān)測儀器設(shè)備。5：調(diào)節(jié)氧流量或面罩吸氧。第六十頁，共81頁。顱內(nèi)壓增高的觀察顱內(nèi)壓的定義顱內(nèi)壓的正常值顱內(nèi)壓增高的臨床觀察第六十一頁，共81頁。顱內(nèi)壓正常人當(dāng)顱縫閉合后，顱腔的容積是恒定的。在正常情況下顱腔容積及其所含的內(nèi)容物容積是相適應(yīng)的，并在顱內(nèi)保持一定的壓力，這種壓力成為顱內(nèi)壓。在側(cè)臥位時，經(jīng)腰椎穿刺所得的腦脊液的靜水壓高度，即代表顱內(nèi)壓力。第六十二頁，共81頁。顱內(nèi)壓的正常值正常成人的顱內(nèi)壓：70~180mmH2O腦脊液壓力超過200mmH2O時就屬于顱內(nèi)壓增高第六十三頁，共81頁。臨床觀察——顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的基本臨床特征：（1）頭痛（2）嘔吐（3）視神經(jīng)乳頭水腫（4）意識障礙（5）腦疝

＊注意：有顱內(nèi)壓升高的患者要防止排便過度用力第六十四頁，共81頁。腦疝腦疝：由于顱內(nèi)壓增高，腦組織在向阻力最小的地方移位時，被擠壓入硬膜間隙或顱骨生理孔道中，發(fā)生嵌頓，稱為腦疝。顱內(nèi)壓高達2.9~4.0KPa持續(xù)30min就可發(fā)生腦疝。第六十五頁，共81頁。小腦幕裂孔疝臨床表現(xiàn)：病灶側(cè)瞳孔先縮小后散大、意識障礙、對側(cè)偏癱和生命體征變化。如心率慢、血壓高、呼吸深慢和不規(guī)則：又稱二慢一高（庫欣征）第六十六頁，共81頁。枕骨大孔疝臨床表現(xiàn)：早期臨床表現(xiàn)為后枕部疼痛，頸項強直。急性的枕骨大孔疝常表現(xiàn)為突然昏迷、明顯的呼吸障礙（呼吸慢、不規(guī)則或呼吸驟停），心率加快是其特征，也有心搏隨呼吸并停者，血壓增高不如小腦幕裂孔疝明顯第六十七頁，共81頁。肢體活動的觀察有無自主活動有無抽搐癱瘓是否加重是否保持良好的肢體位置第六十八頁，共81頁。肌力的觀察肌力：肢體隨意運動時肌肉收縮的力量。肌力的分級：

0級：完全癱瘓

1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作

2級：肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身的重力

3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力

4級：肢體能抵抗阻力動作，但未達到正常

5級：正常肌力第六十九頁，共81頁。對各管路的觀察留置尿管留置胃管人工氣道（口咽通氣管氣管插管）第七十頁，共81頁。留置胃管適應(yīng)癥凡不適合經(jīng)口進食者如昏迷、口腔疾患消化道大出血者為防止誤吸、治療用藥、觀察出血情況第七十一頁，共81頁。留置導(dǎo)尿管昏迷的患者,應(yīng)該留置導(dǎo)尿管有利于保持皮膚的完整性能夠精確地評估出入量觀察顏色、性質(zhì)防止尿滁留和充溢性尿失禁長期導(dǎo)尿的患者應(yīng)每天進行護理第七十二頁，共81頁。留置尿管的