病歷培訓(xùn)三基

病歷培訓(xùn)課件三基第一頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日●第一部分與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章●第二部分病歷書寫基本規(guī)范●第三部分病案評價標(biāo)準(zhǔn)●第四部分病案缺陷在醫(yī)療糾紛中的表現(xiàn)第二頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日第一部分與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章第三頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

一、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

對病歷書寫的要求●第二十三條醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。第四頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日●

第二十三條醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；

（二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊叩膿尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的；

（三）造成醫(yī)療責(zé)任事故的；

（四）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的；

（五）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的；

（六）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；

（七）不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的

（八）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的

（九）……….第五頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

二、中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法

第七章醫(yī)療損害責(zé)任

第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第六頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

第七頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

第六十一條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。第六十二條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第六十三條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。第八頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日三、《醫(yī)療事故處理條例》醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。第九頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

第八條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。第九條嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。第十頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

●第二十八條醫(yī)療機構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：（一）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件；（二）…..；（三）搶救急?；颊?，在規(guī)定時間內(nèi)補記的病歷資料原件(四)….(五)

……

在醫(yī)療機構(gòu)建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機構(gòu)提供；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立病歷檔案的，由患者提供。醫(yī)療機構(gòu)無正當(dāng)理由未依照本條例的規(guī)定如實提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。第十一頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日●第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管?！竦谑藯l患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢;具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。第十二頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日●第五十六條醫(yī)療機構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分．衛(wèi)生行政部門并可以責(zé)令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。

(一)未如實告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險的；

(二)沒有正當(dāng)理由，拒絕為患者提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料服務(wù)的；

(三)未按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的；

(四)未在規(guī)定時間內(nèi)補記搶救工作病歷內(nèi)容的；

……………第十三頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

四、《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》第二章醫(yī)患溝通第十五條醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時、完整、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。第十四頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

五、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(2013年版）

國家衛(wèi)生計生委國家中醫(yī)藥2013年11月20日

2013版:分成7章，共32條，從總則、病歷的建立、保管、借閱與復(fù)制、封存與啟封、保存和附則等七個方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定?！?/p>

第一章

總則6（1-6）第二章

病歷的建立3（7-10）第三章

病歷的保管5（10-14）第四章

病歷的借閱與復(fù)制8（11-23）第五章

病歷的封存與啟封4（24-27）第六章

病歷的保存3（28-30）第七章

附則2（31-32）第十五頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日第四條

按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。第五條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。病歷和病案管理工作：設(shè)置病案管理部門或?qū)?兼)職人員病歷質(zhì)量管理工作:醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門病歷管理制度：第十六頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日第八條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。◆病歷書寫：《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》：應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》第十七頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日第十一條

門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。第十二條

門(急)診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。門(急)診檢查檢驗結(jié)果：

1.患者保管:及時交給患者

2.醫(yī)療機構(gòu)保管:24小時內(nèi)歸入或錄入病歷病歷歸檔時間:每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)第十八頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日第十三條

患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時,應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。

患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理?！?/p>

住院病歷保管:運行病歷:1.病區(qū)保管2.輔助檢查報告結(jié)果24小時內(nèi)歸/錄入病歷

3.離開病區(qū):由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。出院病歷:病案管理部門或者專(兼)職人員第十九頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日第十四條

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。誰能查閱患者病歷：

1.為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員

2.醫(yī)療機構(gòu)授權(quán):病案、醫(yī)療管理的部門/人員

3.衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門授權(quán)第二十頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日第十六條

其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構(gòu)。第十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。第二十一頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日法定繼承人：1.《繼承法》---第10條：第一順序：配偶、子女、父母：第二順序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。2.《繼承法》---第12條：喪偶兒媳對公、婆，喪偶女婿對岳父、岳母，盡了主在贍養(yǎng)義務(wù)的，作為第一順序繼承人。（委托）代理人：（授權(quán)）委托書：

1.授權(quán)委托書：

2.委托書內(nèi)容：

“書面委托代理的的授權(quán)委托書應(yīng)當(dāng)載明代理人的姓名或者名稱、代理事項、權(quán)限和期間，并由委托人簽名或者蓋章。”

----《民法通則》第65條第2款第二十二頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日第十九條醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料?？蓮?fù)制的病歷資料：客觀資料第二十三頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日第二十一條按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復(fù)制。第二十二條醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記.未出院患者病歷資料的復(fù)制：復(fù)制流程：指定部門或者專（兼）職人員↓↑←申請人在場復(fù)制，雙方確認(rèn)，蓋章

病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T第二十四頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日第二十四條依法需要封存病歷時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。

醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認(rèn)，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。封存病歷:復(fù)制件？1、醫(yī)患雙方同意：醫(yī)患雙方在場確認(rèn)，雙方簽封2、醫(yī)方申請患方拒絕或放棄：公證機構(gòu)公證、簽封第二十五頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日第二十五條

醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。第二十六條

封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。封存病歷復(fù)制件保管：醫(yī)療機構(gòu)封存后病歷的原件：繼續(xù)記錄和使用第二十七條開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實施。

封存病歷開啟：簽封各方在場第二十六頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日第二十八條

醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進行處理后保存。第二十九條

門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。保存時間：患者最后一次就診之日1、門（急）診病歷：≥15年（醫(yī)療機構(gòu)保管）2、住院病歷：≥30年供精人工授精醫(yī)療行為方面的醫(yī)療技術(shù)檔案和法律文書應(yīng)當(dāng)永久保存。---《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》第二十七頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

六、《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》

（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號）第十四條醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參與醫(yī)學(xué)教育臨床診療活動必須由臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)，不得獨自為患者提供臨床診療服務(wù)。臨床實踐過程中產(chǎn)生的有關(guān)診療的文字材料必須經(jīng)臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師審核簽名后才能作為正式醫(yī)療文件。第二十八頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

、

七、醫(yī)保、新農(nóng)合制度對病歷質(zhì)量的要求●醫(yī)保、新農(nóng)合制度實行醫(yī)療費用后付費制度?！駥τ幸蓡柕尼t(yī)療收費，醫(yī)保、新農(nóng)合有關(guān)人員通過查閱病歷，決定是否付費?！褚罁?jù)病歷決定是否支(賠)付及計算支付(賠)保額。●………….第二十九頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

八、醫(yī)院評（價）審、檢查●

衛(wèi)計委：醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、兩好一滿意

綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項評比（2009年）

三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審（2012年）●

范圍：住院病歷、門診病歷、急診留觀病歷出院病歷、運行病歷死亡、疑難危重、單病種、臨床路徑

第三十頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

新醫(yī)改

臨床路徑單病種管理電子病歷績效工資…….第三十一頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日醫(yī)、教、研：醫(yī)院管理方面：醫(yī)學(xué)發(fā)展史…….第三十二頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日●病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛、意外傷害類事件等法律問題時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出?！癫v書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自患者及社會的挑剔以及法律法規(guī)的約束。●病歷已成為政府、醫(yī)療機構(gòu)和社會關(guān)注的熱點第三十三頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

九、《病歷書寫基本規(guī)范》

(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）第三十四頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日第二部分

病歷書寫基本規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）

《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》

（魯衛(wèi)醫(yī)字〔2010〕105號）●《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》第三十五頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）：共九章病歷書寫基本要求門（急）診病歷入院記錄病程記錄知情同意書書寫要求、格式和示例處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報告單病案首頁醫(yī)療?？撇v書寫的重點要求病歷管理及質(zhì)量控制附錄

第三十六頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日一、病歷書寫基本要求第三十七頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日1、病歷書寫原則：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第三十八頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日2、用筆顏色：

◆

藍(lán)黑墨水、碳素墨水：藍(lán)或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫。紅色墨水筆：“取消”醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單

◆計算機打印病歷:符合病歷保存要求。

第三十九頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日3、文字：■使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。第四十頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日4、修改：不許涂改。修改方法：上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改范圍：第四十一頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日5、權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員進修醫(yī)務(wù)人員手術(shù)記錄、手術(shù)同意書……(模仿\代簽名):第四十二頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

6、日期和時間◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時制記錄。◆一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘書寫方式：

2010年4月20日下午2點20分，書寫為2010-4-20,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20

不再使用am、pm記錄方式

◆與醫(yī)療行為相符第四十三頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

7、時限●門（急）診病歷:患者就診時及時完成。●搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)●首次病程記錄：8小時內(nèi)●入院記錄、出院(死亡)記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄：24小時內(nèi)●上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內(nèi)●死亡病例討論記錄：一周內(nèi)●階段小結(jié)：每個月●病程記錄：●化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來后24小時內(nèi)歸入病歷●

病案首頁：24小時內(nèi)

第四十四頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日8、頁碼：●門（急）診病歷、住院病歷?！癫v中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標(biāo)注頁碼，排序正確●每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第1、2...頁，病程記錄第1、2......頁等。●紙張大小、質(zhì)地

第四十五頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日9、計算機打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第四十六頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

二、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求門（急）診病歷：包括病歷首頁（手冊封面）、病歷記錄、輔助檢查報告單等.門（急）診病歷首頁：包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面：患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第四十七頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日門（急）診病歷記錄：

初診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

第四十八頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日病假診斷、診斷證明書疫情上報特殊藥品知情同意情況……第四十九頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日急診留觀記錄：是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第五十頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、

手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書;病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等.第五十一頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日新增:

有創(chuàng)診療操作記錄手術(shù)安全核查記錄麻醉同意書麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄輸血治療知情同意書病危（重）通知書刪除：

一般患者護理記錄第五十二頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

“規(guī)范”的變化術(shù)前小結(jié)記錄術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況；有創(chuàng)檢查操作記錄，要在操作完成后即可書寫；術(shù)前討論、疑難病例討論、死亡病例討論，記錄具體意見及主持人小結(jié)；手術(shù)同意書要術(shù)者簽名。第五十三頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日細(xì)化：病史首次病程記錄會診記錄第五十四頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

（一）入院記錄

●

指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時內(nèi)

●書寫形式再次或多次入院記錄：入院后24小時內(nèi)

24小時內(nèi)入出院記錄：出院后24小時內(nèi)

24小時內(nèi)入院死亡記錄：死亡后24小時內(nèi)

第五十五頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日1、入院記錄書寫要求及內(nèi)容（1）患者一般情況：

姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述。第五十六頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日（2）主訴●患者就診的主要癥狀(或體征)+持續(xù)時間?！窈喢鞫笠?，高度概括，一般不超過20個字。導(dǎo)出第一診斷.●一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果?！裰髟V癥狀多項●時間盡量準(zhǔn)確

第五十七頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日（3）現(xiàn)病史：

指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情，應(yīng)按時間順序書寫

1）發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等

2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5）發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。

6）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

第五十八頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日（4）既往史：

●

指患者過去的健康和疾病情況?！駜?nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄?；颊咛峁┑脑\斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）。第五十九頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日（5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（死亡，遺傳疾?。?/p>

第六十頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日（6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進行書寫。 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等

。中醫(yī)望聞切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌苔脈象。

（7）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫）第六十一頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日（8）輔助檢查：●指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果?！駪?yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果?！袢缦翟谄渌t(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

第六十二頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日（9）初步診斷：

指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。診斷包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，中醫(yī)診斷包括疾病診斷和證候診斷中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。(10）醫(yī)師簽名：由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。第六十三頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

入院病歷（俗稱大病歷）由實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。系統(tǒng)回顧、病歷摘要。呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、造血、內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng)不能代替入院記錄,不歸入病案。第六十四頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

表格式入院記錄書包含入院記錄要求的全部內(nèi)容，不得空項。執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。須經(jīng)省地（巿）級病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。第六十五頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

2、再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”。

第六十六頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

3、24小時內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時出院內(nèi)容包括內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。入院超過8小時出院者，書寫首次病程記錄。第六十七頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

4、24小時內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時死亡.

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。

入院超過8小時死亡者，書寫首次病程記錄.第六十八頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日二、病程記錄

23項

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄第六十九頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

1、首次病程記錄患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

(1)病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、四診情況體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

(2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

(3)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護。

(雷同)第七十頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

2、日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。<1/2行,同行;>1/2下一行第七十一頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義內(nèi)容上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項等。第七十二頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日間隔時間：依據(jù)患者的病情(護理級別)☉病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次；☉病重：至少2天記錄一次。☉對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。縮短了日常病程記錄書寫時間，對病情穩(wěn)定者，至少3天記錄一次。☉會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。第七十三頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日3、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師：主治、副高、主任上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱

.疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時查房的記錄.第七十四頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日■上級醫(yī)師首次查房記錄：

1、患者入院48小時內(nèi)完成。

2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。不能雷同于首次病程記錄.第七十五頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日上級醫(yī)師日常查房記錄：

1、間隔時間視病情和診療情況確定。

2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

3、科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進展。要求日常病程記錄反映四診情況及治法方藥變化及其變化依據(jù)。上級醫(yī)師查房記錄增加了理法方藥分析。第七十六頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日4、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，報告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對疑難病例討論記錄進行審閱并簽名。病例討論要有中醫(yī)內(nèi)容。第七十七頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日5交（接）班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。第七十八頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，內(nèi)容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等第七十九頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。第八十頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

6、轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。同一專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科不同專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科第八十一頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出科室，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。第八十二頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。第八十三頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

7、階段小結(jié)指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。第八十四頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對搶救的意愿等。死亡尸解第八十五頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

9、有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄。

內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。第八十六頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

10、會診記錄指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。單頁。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。第八十七頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日申請會診記錄:會診意見記錄:

常規(guī)會診意見記錄:24小時內(nèi)完成急會診:10分鐘內(nèi)到場，即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。第八十八頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日11、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。術(shù)前24小時內(nèi)完成。急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。第八十九頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日術(shù)前準(zhǔn)備情況：術(shù)中注意：術(shù)后處理：第九十頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日12、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。術(shù)前72小時內(nèi)完成。記錄每個人的發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見。參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加，主持人審閱、修改并簽名。第九十一頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

13、手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。。內(nèi)容：包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期（時間）、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。第九十二頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日手術(shù)者只能有1人(包括外請專家手術(shù)時)。一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。執(zhí)業(yè)范圍臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識別信息應(yīng)完整記錄到病歷中-------《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》改變術(shù)式或擴大范圍-----手術(shù)同意書第九十三頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日14、術(shù)后首次病程記錄指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項、手術(shù)情況告知等。第九十四頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日15、手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。

第九十五頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日16、麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期第九十六頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日17、麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。改變麻醉方式告知第九十七頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日18、麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期?；颊唠x開麻醉恢復(fù)室

(PACU)后48小時內(nèi)至少隨訪一次。第九十八頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日19、出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。一式二份，一份放入病歷，一份交于患者滿足復(fù)診需求。第九十九頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日20、死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡原因：死亡診斷：第一百頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日21、死亡病例討論記錄指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,根據(jù)病情可簡可繁。另立專頁，主持人審閱、修改、簽名。第一百零一頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日三、知情同意書醫(yī)療告知:知情:選擇:知情同意:第一百零二頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日醫(yī)療告知的形式口頭告知書面告知公示告知第一百零三頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日醫(yī)療告知對象患者本人

:患者的監(jiān)護人:委托代理人:近親屬或關(guān)系人:醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人:第一百零四頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日《民法通則》◆完全民事行為能力人

(1)18周歲以上的公民（即成年人）；

(2)16~18周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的。◆無民事能力行為能力人（1）不滿10周歲的未成年人。（2）不能辨認(rèn)自己行為的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞。◆限制性民事行為能力人：分限制性和無民事行為能力人

(1)年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人除外。

(2)不能完全辨認(rèn)自己行為的后果且已成年的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞。◆法定代理人（監(jiān)護人）及順序： 未成年人:父母,祖父母、外祖父母,成年兄姐,其他近親屬 精神病人:配偶，父母,成年子女,其他近親屬◆近親屬（及順序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。第一百零五頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日知情同意書履行的主體---誰簽名？醫(yī)方：由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員進行告知并簽字?；挤剑骸恫v書寫基本規(guī)范》

◆具備完全民事行為能力：患者本人授權(quán)委托人

◆不具備完全民事行為能力：監(jiān)護人

◆因病無法簽字、實施保護性醫(yī)療措施：近親屬、關(guān)系人

◆搶救：醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人第一百零六頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日告知內(nèi)容患者病情

醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風(fēng)險

有無其他可替代的診療方法

相關(guān)診療費用醫(yī)療活動中其他應(yīng)告知內(nèi)容第一百零七頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日告知的要求如實告知充分告知通俗告知有效告知明確告知及時告知書面告知第一百零八頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

山東省衛(wèi)生廳

關(guān)于進一步完善醫(yī)患溝通制度的意見

魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2008]3號（2008.7.28)

保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率100%，患方對溝通滿意率≥90%；醫(yī)療服務(wù)信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達到100%。第一百零九頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》

二〇〇九年十一月二十六日衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局組織制定了《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》第十五條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，根據(jù)患者病情、預(yù)后不同以及患者實際需求，突出重點，采取適當(dāng)方式進行溝通。醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時、完整、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。第一百一十頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日患者住院期間，醫(yī)護人員應(yīng)認(rèn)真向患方介紹疾病進展及預(yù)后、主要診療措施、取得的預(yù)期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項。在進行手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗時，應(yīng)當(dāng)獲得患者及家屬書面知情同意；在患者病情變化時、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費、術(shù)前術(shù)中改變手術(shù)方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項目使用時，根據(jù)患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級別的醫(yī)護人員采取適當(dāng)方式隨時進行溝通，保證診療工作順利進行。第一百一十一頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。外請專家：手術(shù)指導(dǎo)者手術(shù)者第一百一十二頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日麻醉同意書指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第一百一十三頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

輸血治療知情同意書指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。血液制品同一次住院多次輸血(血液制品)

第一百一十四頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》操作檢驗項目臨床大量輸血申報單輸血記錄單病程記錄患者輸血不良反應(yīng)回報單第一百一十五頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。同一次住院期間多次相同檢查、治療第一百一十六頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日特殊檢查（治療）范圍

《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第88條：1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療。

3、臨床實驗性檢查和治療。

4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療。第一百一十七頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日病危（重）通知書指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方，另一份歸病歷中保存。第一百一十八頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日使用自費藥品/耗材/診療項目/服務(wù)設(shè)施告知同意書拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書自動出院或轉(zhuǎn)院告知書勸阻住院患者外出告知書尸體解剖告知書………第一百一十九頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日產(chǎn)科住院病歷1.經(jīng)陰道分娩：入院記錄、產(chǎn)前觀察表（產(chǎn)婦有、無情況均需填寫）、產(chǎn)程記錄、分娩記錄、產(chǎn)后記錄、出院記錄、經(jīng)陰道分娩同意書。2.剖宮產(chǎn)①若為指征明確的剖宮產(chǎn)（包括社會因素、無并發(fā)癥者），不需書寫術(shù)前討論記錄，其他按一般手術(shù)病歷要求書寫住院病歷；②對有其他疾病或并發(fā)癥等的剖宮產(chǎn)，按手術(shù)病歷要求書寫，寫術(shù)前討論上述二種剖宮產(chǎn)的病歷不用書寫產(chǎn)程記錄、分娩記錄，有手術(shù)記錄即可，但手術(shù)記錄中必須包含產(chǎn)程記錄中相關(guān)胎兒、胎盤情況的記錄。③入院后先試產(chǎn)，后行剖宮產(chǎn)時：先按經(jīng)陰道分娩者書寫相關(guān)病歷內(nèi)容，確定行剖宮產(chǎn)后按①、②二種形式之一書寫。3.引產(chǎn)：按一般住院病歷格式及內(nèi)容書寫。包括入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、引產(chǎn)觀察記錄、知情同意書、出院記錄等。第一百二十頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

四、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。分長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單，時間記錄至分鐘準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。所有的診療措施都要下醫(yī)囑：留陪人、會診、病理檢查等。

第一百二十一頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

第一百二十二頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

1、處方權(quán)的獲得

在注冊執(zhí)業(yè)地點申請批準(zhǔn)普通處方權(quán)麻精藥品◆

注冊醫(yī)師簽名留樣及專用簽章備案處方權(quán)麻醉藥品使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)合格證書

◆執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師：鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般的執(zhí)業(yè)活動◆經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、試用期人員開具處方：◆進修醫(yī)師第一百二十三頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

2、醫(yī)囑開具、書寫基本要求

醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。對患者的一切處置均需開寫醫(yī)囑。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。藥品用法用量按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。第一百二十四頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日藥品名稱使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號．醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱。第一百二十五頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量：應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量：克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）；容量：升（L）、毫升（ml）；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）；片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑：支、瓶；軟膏及乳膏劑：支、盒；注射劑：支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片：以劑為單位。第一百二十六頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日給藥途徑、次數(shù)、時間給藥途徑：口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮內(nèi)注射(ic)、肌肉注射(im)、靜脈注射(iv)、靜脈滴注(ivdrip或ivgtt)；….給藥次數(shù)：每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每兩天1次(q2d)、每6小時1次(q6h)；…..給藥時間：飯前(ac)、飯后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要時(sos)、必要時(prn)、立即(St或Stat)……第一百二十七頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。鹽酸哌替啶處方為一次常用量。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。第一百二十八頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

3、長期醫(yī)囑及長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令。長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病歷號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名等。第一百二十九頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日長期醫(yī)囑的內(nèi)容及順序①?？谱o理常規(guī)及分級護理；②重點護理(如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等)；③飲食；④特別記錄(如記出入量、定時測血壓等)；⑤治療醫(yī)囑(根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥方法等略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打印)；⑥檢查、化驗等。第一百三十頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日常規(guī)醫(yī)囑開出時間同日、時開寫的多項醫(yī)囑同一醫(yī)師在同日、同時開寫的多項醫(yī)囑轉(zhuǎn)科、進行手術(shù)、分娩時重整醫(yī)囑第一百三十一頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

4、臨時醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。臨時醫(yī)囑書寫在臨時醫(yī)囑單上。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。第一百三十二頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日臨時醫(yī)囑的內(nèi)容包括：

(1)各種輔助檢查(化驗、超聲、X線、CT、MRI、病理等)檢查項目名稱。

(2)特殊檢查(治療)、有創(chuàng)診療操作名稱。

(3)擬施行手術(shù)名稱、時間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備等。

(4)藥物敏感試驗。

(5)臨時應(yīng)用的藥物。

(6)會診、搶救、出院、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑輔助檢查(化驗、超聲、X線拍片、CT、MRI等)“執(zhí)行者簽名”一欄由護士填寫第一百三十三頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日五、輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。由相應(yīng)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)。診斷性臨床報告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā)。輔助檢查報告單內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病歷號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、檢查編號、報告人員簽名或者印章等。

臨床檢驗報告：第一百三十四頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日

六、病案首頁(2012年使用第三版全國統(tǒng)一病案首頁)

一、醫(yī)療機構(gòu)信息二、患者基本信息---患方住院病案首頁三、醫(yī)療信息---醫(yī)護四、住院費用---財務(wù)患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。

第一百三十五頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日住院病案首頁--填寫基本要求1.凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字（有可選項必在其中選一）。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。不能空項。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。2.簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。第一百三十六頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（見后）4.病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。5.全國統(tǒng)一的住院病案首頁項目不允許刪改，各省市只能在此基礎(chǔ)上添加部分項目。

注：首頁整體風(fēng)格（特別是首頁正面）不允許隨意改動，可視具體情況微調(diào)。第一百三十七頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日診斷◆病理診斷:指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷?！糸T(急)診診斷：入院證診斷（門診醫(yī)師）◆入院診斷:主治醫(yī)師首次查房確定的診斷。◆出院診斷:患者出院時主治醫(yī)師所做的最后診斷。（1）主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。

（2）其它診斷:除主要診斷及醫(yī)院感染外的其他診斷。第一百三十八頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日疾病診斷的構(gòu)成病因+部位+臨床表現(xiàn)+病理疾病診斷的填寫順序：基本原則（1）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。（2）嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

第一百三十九頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日主要診斷選擇規(guī)則主要診斷選擇總則：對于復(fù)雜診斷的主要診斷的選擇對已治和未治療的疾病未能確診第一百四十頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日1、主要診斷的選擇

原則：在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最嚴(yán)重，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名稱為病人的主要診斷。

2、對于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是某種嚴(yán)重的后果，是疾病的發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷。但不選擇疾病的終未情況，如“呼吸循環(huán)衰竭”作為主要診斷。第一百四十一頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日例1、高血壓動脈硬化性心臟病心律不齊主要診斷：高血壓動脈硬化性心臟病例2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死主要診斷：急性下壁心肌梗死第一百四十二頁，共一百七十四頁，2022年，8月28日例3、老年性慢性支氣管炎急性感染支氣管哮喘肺心病主要診斷選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染例4、老年性慢性支氣管炎支氣管哮喘肺心病主要診斷選