終末病歷質(zhì)量檢查標準

終末病歷質(zhì)量檢查標準文件編碼(GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968)德江縣中醫(yī)院終末病歷質(zhì)量評估標準(試行)病案首頁分入院記錄分缺陷內(nèi)容1.醫(yī)療信息未填寫(指缺首頁)2.傳染病及其他規(guī)定需報卡的疾病漏報3.血型書寫錯誤4.主要診斷選擇錯誤或出院中醫(yī)病名、證候診斷錯誤或嚴重漏項或疾病編碼或手術(shù)編碼未填5.無科主任、主(副)任(或病房主管醫(yī)師)簽字6.醫(yī)院感染未填7.藥物不良反應未填寫8.非標準化書寫(指上述未涉及的缺項等情9.無入院記錄或無執(zhí)業(yè)資格的實習醫(yī)師代替執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、或雖為執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫而無本院醫(yī)師簽名視為缺入院記錄規(guī)范正確、重點突出、簡明扼要反映疾病特征性表現(xiàn)現(xiàn)病史描述有缺陷，參考中醫(yī)十問歌內(nèi)容，著重①起病情況與患病時12.現(xiàn)病間②主要癥狀③病因誘因④病情演史5分變⑤伴隨癥狀⑥治療經(jīng)過等六個方面進行判斷。主訴與現(xiàn)病史不符13.無既往史/家族史/個人史格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及或缺中醫(yī)舌苔、脈象描15.需寫?？魄闆r的病歷無?？茩z查情況16.?？撇轶w記錄有缺陷扣分標準3單項否決33223分，不簡明能反映疾病特征性表現(xiàn)分，一般缺2332分病程記錄分17.無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷或缺中醫(yī)病名、證候診斷18.非標準化書寫(入院記錄有其他缺陷)19.首次病程記錄中無診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃或中醫(yī)辯病辨證依據(jù)之一者(診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及西醫(yī)診斷依據(jù)、鑒別診斷包括中西醫(yī)鑒別、診療計劃包括理、法、錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記22.主治醫(yī)師首次查房未對病史、體征、診斷存在的遺漏、錯誤、不足進行補充、修正或指導23.24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄24.對危重癥者不按規(guī)定書寫病程記錄(病危至25無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄或無查房醫(yī)師審核簽名26.搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見27.無特殊檢查、治療同意書(含自費應用的貴重藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假體)28.特殊檢查、治療同意書無患者/家屬及醫(yī)師簽字(拒簽應注明)29.中等以上的手術(shù)無術(shù)前討論記錄或缺主持人簽名30.新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認31.手術(shù)患者無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字(拒簽應注明)32.無麻醉記錄33.無手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字(拒簽應注明)34.無手術(shù)記錄簽名或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成23單項否決3334無查房單項否決。缺簽單項否決單項否決單項否決無討論單項否決，缺主分單項否決無親自簽名或未及時完錄分出院記錄分輔助檢查36.無死亡搶救記錄38.未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字(拒簽應注明)簽應注明)40.無術(shù)前小結(jié)記錄41無手術(shù)前查看病人的病程記錄42.無麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄43.手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷44.治療檢查不當(濫用抗生素、用藥目的不明確、未根據(jù)患者病情及時做相應檢查或陽性結(jié)果未及時復查而延誤病情)45.無術(shù)后首次病程記錄46.無階段小結(jié)(住院時間長，一月對病情及診療情況做一總結(jié))47.無會診記錄單48.病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果49.異常檢查無分析、判斷、處理的記錄50.未對治療中改變的藥物，治療方式進行說明51.重要治療未做記錄或記錄有缺陷52.無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄53.無術(shù)后麻醉醫(yī)師查看病人記錄54.術(shù)后三天內(nèi)無上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄55.術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄56.缺出院前一天記錄57.缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄58.非標準化書寫(病程記錄有其他缺陷)59.缺出院(死亡)記錄60.出院記錄無中醫(yī)病名證候診斷61.未按時完成出院(死亡)記錄62.出院記錄無主要診療過程內(nèi)容63.無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容64.無出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑不全65.死亡記錄死亡時間不具體或與醫(yī)囑、體溫、66.死亡記錄中死亡原因記錄不明確67.各種醫(yī)療證明(病危通知書等)未在病歷中68.非標準化書寫(出院記錄有其他缺陷)69.缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單項否決單項否決5555335323222333322單項否決22242單項否決71.輸血缺血型鑒定或交叉配血結(jié)果報告72.缺輸血相關(guān)檢查結(jié)果，如乙肝五項、丙肝抗73.檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合者74.缺長期醫(yī)囑單或臨時醫(yī)囑單74.醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽字75.非標準化書寫76.病歷中摹仿或代替他人簽名77.缺整頁病歷記錄造成病案不完整78.涂改/偽造/拷貝病歷79.病歷不整潔(嚴重污跡、頁面破損)80.嚴格按照出院病歷排序，不得凌亂81.病歷應用黑色打印、字體、段落一致缺授權(quán)委托書、入院病情告知書、拒83.非標準化書寫2323單項否決單項否決222及醫(yī)分基本要求院“書寫基本要求5分”2.此評價標準應結(jié)合本專業(yè)實際應填則填，與本科無關(guān)項目不扣分，每項扣分扣完為止，不倒扣分。歷罰款600元/份，丙級病歷罰款2000元/份。(乙級病歷及丙級病歷，如與科6.優(yōu)秀病歷獎勵：每月按甲級病歷平均分計算，得分前三名者給予獎勵，獎金按當月罰款金額酌情核算。7.優(yōu)秀病案展評評選程序：每月病案質(zhì)量第1名的優(yōu)秀病案，一年累計后經(jīng)院病案管理委員會最終評定，分內(nèi)外科各一名，進行全院展覽、獎勵?！吨嗅t(yī)院終末病歷質(zhì)量評估標準》說明用于規(guī)范病歷書寫質(zhì)量評估工作，提高病歷書寫質(zhì)量，從而提高醫(yī)療質(zhì)量、二、《評估標準》的制定原則：(一)維護病歷作為法律憑證的誠信和嚴肅性，確保法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門有關(guān)規(guī)定的落實。(二)突出三級醫(yī)師職責，加強各級醫(yī)師對病歷書寫的責任。(三)適用于數(shù)字化管理，可以進行計算機網(wǎng)絡傳輸，能夠與醫(yī)院信息管理(四)符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習慣和工作程序，具有可操作性。(一)醫(yī)療記錄設(shè)百分制進行評價。(二)用于病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評估時，按評分標準找出病歷書寫中存在的缺陷和(三)用于病歷終末質(zhì)量評估時：1、先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一2、選合格病歷按照評估標準進行質(zhì)量評分。3、對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法，最高不得超過本書寫項目不得超過該分數(shù)。上為甲級病歷；有兩項以下單項否決或89~75分為乙級病歷；有三項及以上單(一)單項否決：將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容為新時期否決的項目，也是病歷書寫的最基本要求，各級醫(yī)師必須做到。單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，僅限于對行業(yè)內(nèi)部的管理。實際情況中，病歷中可能出現(xiàn)類似單項否決的其他問題，而此評分表完全可能未涉及，評審專家有權(quán)決定是否作為單項否決處罰。第一條病案首頁醫(yī)療信息未填寫(空白首頁)系病案首頁中臨床醫(yī)師所填寫的內(nèi)容，應在病人出院前由住院醫(yī)師準確、完整地填寫，出院病歷不應有空白首頁出現(xiàn)。第三條血型書寫錯誤住院醫(yī)師應將患者住院期間檢查血型的結(jié)果準確填寫在首頁血型一欄中，不第九條無入院記錄入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史，體格檢查、輔助檢查(指患者入院前作的檢查)及初步診斷和書寫醫(yī)師簽入院記錄應由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師如住院醫(yī)師書寫等，大專院校在醫(yī)院實習的醫(yī)師不得替代住院醫(yī)師書寫入院記錄。而且入院記錄必須要有本院醫(yī)師第二十條首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄須在患者入院后8小時內(nèi)完成，超過此進限醫(yī)師未完成病歷書寫應為不合格病歷。第二十五條無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主(副)主任醫(yī)師的查房記錄，或由科主任或主(副主)任醫(yī)師主持的疑難(危重)病例討第二十六條搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見搶救記錄中需詳細記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導搶救的上級醫(yī)第二十七條無特殊檢查、治療同意書(含自費應用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假1、有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢3、臨床試驗性檢查和治療；4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。5、當患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。如無相關(guān)的知情第二十八條特殊檢查、治療同意書無患者/家屬及醫(yī)師簽字特殊檢查、特殊治療、手術(shù)及實驗性臨床醫(yī)療等，應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫瓿擅袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當由其委托的近親屬簽字，沒有近親屬或近親屬無法簽署同意書，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。第二十九條中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前需在上級醫(yī)師主持下進行術(shù)有討論。各個科室的中等以上手術(shù)應在醫(yī)務處(科)備案。第三十條新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認經(jīng)醫(yī)院主管部門準入后開展的手術(shù)及大型手術(shù)必須有科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認后，方可實施。第三十一條無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字為患者進行麻醉前應由患者/家屬簽署麻醉同意書，須患者/家屬、醫(yī)師簽字其家屬應為患者委托的直系親屬。第三十二條無麻醉記錄為患者進行全身、椎管等麻醉時須作麻醉記錄，使用《麻醉記錄單》記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術(shù)可以不寫麻醉記錄。第三十三條無手術(shù)同意書或手術(shù)同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字為患者實施手術(shù)前應由患者/家屬簽署手術(shù)同意書，須患者/家屬、醫(yī)師簽字，其家屬應為患者委托的直系親屬。第三十四條無手術(shù)記錄手術(shù)記錄是由術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術(shù)記錄應當另頁書寫。記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成手書寫時，應有術(shù)者簽名。第三十六條無死亡搶救記錄死亡搶救記錄是指患者臨床終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應將臨終治療情況及患者或家屬的意見以及在場的上級醫(yī)師意見詳細記錄，并要求患者或家屬簽字。第三十八條未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸解，病程記錄中應記錄死者家屬對于尸解的意見并由死者直系第五十九條缺出院(死)記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分。第六十條未按時完成出院(死亡)記錄?；颊叱鲈?死亡)記錄應在患者出院(死亡)24小時內(nèi)完成。第六十九條缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告住院期間所做的一切檢查報告單均應按時間順序分類粘貼，其內(nèi)容應與醫(yī)囑、病程相符。尤其是對于診斷有意義、對治療有價值的檢驗報告不可遺漏。第七十一條輸血缺血型鑒定或合血結(jié)果報告第七十五條條病歷中摹仿或替他人簽名病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應的醫(yī)務人員簽名，各項病歷記錄所需醫(yī)師、患者或家屬簽字時必須由本人親筆簽署，不得由他人摹仿代替第七十六條條缺少整頁病歷記錄造成病案不完整病歷應按規(guī)定順序排列，并標有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺第七十七條涂改、偽造、拷貝病歷指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡，編造病情、偽造病歷，計算機書寫病歷時拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯誤。(二)其它問題：【病案首頁】1.主要診斷選擇錯誤擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病。2.無科主任、主(副主)任醫(yī)師(或病房主管醫(yī)師)簽字病案首頁中科主任、主(副主)任醫(yī)師一欄應及時填寫。有的病房無主任(副主)任醫(yī)師時，就由負責病房的主管醫(yī)師簽字。3.醫(yī)院感染未填寫患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染，應上報醫(yī)院感染卡，并在首頁‘醫(yī)院感染名稱’一欄中將醫(yī)院感染名稱準確填寫。4.藥物過敏未填寫患者有藥物過敏史，應在首頁‘藥物過敏’一欄中填寫過敏藥物的具體名5.非標準化書寫此項涵蓋內(nèi)容較廣，包含首頁中的所含項目(除以上所列項目外)書寫不【入院記錄】1.無主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。是入院記錄中重要的項目，不能遺漏。2.無現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項目。3.現(xiàn)病史描述有缺陷1)、對本次發(fā)病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點敘述不清、不準確；2)、對患者本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚。3)、缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料；4)、未記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況。5)、病史簡單者描述不具體、病史復雜者記錄欠條理性、主線不清。6)、中醫(yī)相關(guān)內(nèi)容，如十問歌等相關(guān)內(nèi)容。4.主訴與現(xiàn)病史不符指主訴中所記錄的癥狀、體征、時間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時間5.無既往史/家族史/個人史既往史/家族史/個人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項。6.無體格檢查是入院記錄中不可缺少的項目，應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。7.體格檢查記錄不準確，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征體格檢查應根據(jù)臨床實際情況如實填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。8.無?？茩z查或?qū)？茩z查記錄有缺陷?？茩z查應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，不得遺漏及空項。并注意查體準確、與臨床實際相符合，避免前后矛盾。9.無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況綜合分析所做出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時應當主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱。可使用通用的外文縮寫，無正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。中醫(yī)病歷應包括中西醫(yī)雙重診斷及辨證分型。10.非標準化書寫這一項內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項目(除以上所列項目外)書寫不【病程記錄】1.無階段小結(jié)患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月對病情及診療情況作一總結(jié)。每中華月應有一次病情小結(jié)。轉(zhuǎn)科科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。2.治療或檢查不當治療不當包括：濫用抗生素、用藥目的不明確與檢查結(jié)果不符、對于患者檢查不當包括：檢查目的的不明確、未根據(jù)患者病情及時做相應的檢查或陽性結(jié)果未及時復查而延誤病情等等?；颊叱霈F(xiàn)病情變化時病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應措施等?；虿扇×讼鄳拇胧┒鴽]有記錄。4.異常檢查無分析、判斷、處理的記錄對異常的檢查或化驗結(jié)果在病程記錄中未能及時分析原因，亦無處理意5.重要的治療未做記錄或記錄有缺陷患者的治療方案，或?qū)υ\斷及預后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或記錄簡單，不能體現(xiàn)治療的意義。6.未對治療中改變的藥物，治療方式進行說明病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因，或采取其他治療方式的依7.無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄上級醫(yī)師應根據(jù)患者病情隨時查房，病程記錄應反映三級醫(yī)師查房，按期8.無會診記錄單會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診分為：急會診、平時會診、等會診，可根據(jù)會診的不同等級及時完成會診和書寫會診記錄。會診記錄為另頁表格書寫時，請會診科室的醫(yī)師應在當天的病程中簡要記錄會診意見及執(zhí)行會診意見的情況。9.操作無記錄包括胸穿、腰穿、骨髓穿刺、各類插管等操作必須書寫操作記錄，但必須在操作當天的病程中說細記錄操作前的準備、操作過程、結(jié)果及患者一般情況、術(shù)后注意事項等。患者因某些原因要求出院、或放棄搶救及治療必須在當天的病程中詳細記錄患者或其委托的直系親屬的意見及要求，并由患者本人簽字。患者本人無行為能力者可由其直系親屬為代理人簽字。11.無術(shù)前小結(jié)記錄術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式及注意事項等等。12.無手術(shù)前術(shù)者查看病人的病程記錄術(shù)者應在患者手術(shù)前(未實施麻醉前)查看病人，注意病人一般情況、精神狀態(tài)，確認病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中注意事項等等。13.無麻醉師查看病人(麻醉師術(shù)前訪視)的病程記錄麻醉師應在患者手術(shù)前查看病人，檢查病人一般情況、精神狀態(tài)，了解病的麻醉方式及術(shù)前、術(shù)中注意事項等等須詳細記錄。14.手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷手術(shù)內(nèi)容明顯缺陷包括：手術(shù)記錄不為手術(shù)者書寫并且術(shù)者未簽字；術(shù)中所見描述不具體；手術(shù)過程、切除組織及送檢組織、術(shù)中處理記錄不清等等。15.無術(shù)者首次病程記錄是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即完成的病程記錄，應另頁書寫。16.無術(shù)后麻醉師查看病人記錄麻醉師應于術(shù)后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術(shù)后對麻醉手術(shù)者于患者術(shù)后1天(或至少3天內(nèi))應查看患者，3天內(nèi)應有上級醫(yī)病程19.缺出院前一天記錄患者出院前一天須有病程記錄，應記錄患者出院時的癥狀、體征、重要的輔助檢查結(jié)果及出院注意事項。20.缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄患者出院前一天應有主治醫(yī)師以上醫(yī)師的出院意