肺栓塞診斷與治療指南

引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）。PTE為DVT的并發(fā)癥。PTE與DVT共屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE），為VTE的二種類別。第一頁，共50頁。危險(xiǎn)因素靜脈血液瘀滯靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)第二頁，共50頁。原發(fā)性危險(xiǎn)因素：由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。常以反復(fù)靜脈血栓栓塞為主要臨床表現(xiàn)。繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：指后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常。包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。年齡可作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長(zhǎng)，VTE的發(fā)病率逐漸增高。第三頁，共50頁。癥狀PTE的臨床癥狀缺乏特異性呼吸困難及氣促（80-90%）：是最常見的癥狀，尤其以活動(dòng)后明顯。胸痛：包括胸膜炎性痛（40-70%）和心絞痛樣痛（4-12%）暈厥（11-20%）：可作為PTE的唯一或首發(fā)癥狀煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）咯血（11-30%）：常為小量咯血，大咯血少見咳嗽（20-37%）心悸（10-18%）而臨床上出現(xiàn)PI三聯(lián)癥（呼吸困難、胸痛及咯血）不足30%第四頁，共50頁。體征：呼吸急促（70%）：R>20次/min，是最常見的體征心動(dòng)過速（30-40%）血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克紫紺（11-16%）發(fā)熱（43%）：多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱（7%）頸靜脈充盈或搏動(dòng)（12%）肺部可聞及哮鳴音（5%）和細(xì)濕性啰音（18-51%），偶可聞及血管雜音胸腔積液的相應(yīng)體征（24-30%）肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂（23%），P2>A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音第五頁，共50頁。深靜脈血栓的癥狀與體征在注意PTE的相關(guān)癥狀和體征并考慮PTE的同時(shí)，要注意發(fā)現(xiàn)是否存在DVT，特別是下肢DVT。下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數(shù)以上的下肢DVT患者無自覺臨床癥狀和明顯體征。第六頁，共50頁。動(dòng)脈血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為低氧血癥，低碳酸血癥，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大。部分患者的結(jié)果可以正常。第七頁，共50頁。心電圖大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性心電圖異常。較為多見的表現(xiàn)包括V1-V4的T波改變和ST段異常；部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ征（I導(dǎo)S波加深，III導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）；其它有完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型P波；電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位。觀察到心電圖的動(dòng)態(tài)改變較靜態(tài)異常對(duì)于提示PTE具有更大意義。第八頁，共50頁。胸部X線平片多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性?？杀憩F(xiàn)為：區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸潤性陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；肺不張或膨脹不全；右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎环蝿?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大；患側(cè)橫膈抬高；少-中量胸腔積液征等。第九頁，共50頁。超聲心動(dòng)圖在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。對(duì)于嚴(yán)重的PTE病例，超聲心動(dòng)圖檢查可以發(fā)現(xiàn)右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低；右心室或右心房擴(kuò)大；室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常；近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不萎陷。以上征象說明肺動(dòng)脈高壓、右室高負(fù)荷和肺源性心臟病，提示或高度懷疑PTE,但不能作為PTE的確定診斷標(biāo)準(zhǔn)。檢查時(shí)同時(shí)注意右心室壁的厚度，如果增厚提示慢性肺源性心臟病，對(duì)于明確該病例存在慢性栓塞過程有重要意義。若在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓，同時(shí)患者臨床表現(xiàn)負(fù)荷PTE，可以做出診斷。第十頁，共50頁。D-dimer在血栓栓塞時(shí)因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高，對(duì)急性PTE有較大的排除診斷價(jià)值，若其含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE。第十一頁，共50頁。核素肺通氣/灌注掃描典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。一般將掃描結(jié)果分為三類：高度可能（其征象為至少一個(gè)或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常）；正?；蚪咏?；非診斷性異常（其征象介于高度可能與正常之間）第十二頁，共50頁。CT肺血管造影能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段之一。直接征象為：肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失。CT對(duì)亞段PTE的診斷價(jià)值有限。第十三頁，共50頁。MRI對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷敏感性與特異性均較高，避免了注射碘造影劑過敏的缺點(diǎn)。第十四頁，共50頁。肺動(dòng)脈造影為PTE診斷的經(jīng)典與參比方法直接征象：肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷。間接征象：肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲若缺乏直接征象，不能診斷PTE。肺動(dòng)脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0.1-1.5%，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。第十五頁，共50頁。DVT的輔助檢查超聲技術(shù)，MRI，肢體阻抗容積圖，放射性核素靜脈造影，靜脈造影第十六頁，共50頁?；诜嗡ㄈ嚓P(guān)早期病死率的危險(xiǎn)分層

肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)指標(biāo)處理臨床表現(xiàn)（休克或低血壓）右心室功能不全心肌損傷高危（>15%）+（+）（+）溶栓或血栓清除術(shù)中危（3-15%）—++住院治療—++—低危（<1%）———早期出院或院外治療第十七頁，共50頁。診斷危險(xiǎn)分層：肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)期水平代替以往大面積、次大面積、非大面積。右心功能不全指標(biāo)：超聲心動(dòng)圖示右室擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重；螺旋CT示右室擴(kuò)大；BNP升高；右心導(dǎo)管檢查右心壓力增高由于心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I）陽性與急性肺栓塞患者短期病死率有關(guān)，因此新指南引入心肌損傷標(biāo)志物作為危險(xiǎn)分層指標(biāo)。第十八頁，共50頁。臨床患病概率評(píng)估聯(lián)合運(yùn)用臨床癥狀、體征、常規(guī)檢查等評(píng)價(jià)患者患病概率運(yùn)用最多的是Wells建立的加拿大評(píng)分系統(tǒng)（三分類法——低、中、高度患病概率，二分類法——很可能、不太可能存在肺栓塞）第十九頁，共50頁。DVT的臨床體征——3分肺栓塞以外其他診斷可能性小——3分既往DVT或肺栓塞——1.5分近期手術(shù)或制動(dòng)——1.5分心率>100次/分——1.5分癌癥——1分咯血——1分三分類法中0-1分為低度，2-6分為中度，>=7分為高度二分類法中0-4分為不太可能，>=4分為很可能第二十頁，共50頁。診斷策略：疑似高?；颊撸罕憩F(xiàn)出休克、低血壓等顯著的臨床問題，需與心源性休克、急性瓣膜功能不全、心包填塞和主動(dòng)脈夾層等疾病鑒別。超聲心動(dòng)圖是有效的檢查，但是只有在患者病情高度不穩(wěn)定或不能提供其他檢查尤其是CT檢查時(shí)，方可憑借相對(duì)間接的超聲檢查結(jié)果作出肺栓塞診斷并給予PTE的特異性治療。經(jīng)過支持治療，待患者病情穩(wěn)定后，則需進(jìn)一步明確診斷，CT血管造影?？梢源_診?；颊卟∏榉€(wěn)定仍需首先進(jìn)行CT檢查，確診后再進(jìn)行特異性治療第二十一頁，共50頁。能否立即行CT檢查可行CT檢查且患者病情穩(wěn)定否陰性是

CT檢查不能提供其他檢查或患者病情不穩(wěn)定疑似高危肺栓塞（休克或低血壓）

超聲心動(dòng)右心室超負(fù)荷陽性是否尋找其他原因不宜行溶栓及血栓清除術(shù)治療肺栓塞特異性治療考慮溶栓或血栓清除術(shù)治療尋找其他原因不宜行溶栓及血栓清除術(shù)治療第二十二頁，共50頁。疑似非高危肺栓塞患者：先進(jìn)行臨床患病概率評(píng)估對(duì)低、中度臨床患病概率者先D-dimer→增高→CT血管造影對(duì)高度臨床患病概率者→首選CT血管造影使用單排螺旋CT時(shí)，必做加壓靜脈超聲，當(dāng)CT相對(duì)禁忌癥（腎衰、造影劑過敏）時(shí)，可選擇加壓靜脈超聲，當(dāng)D-dimer增高，而CT檢查有相對(duì)禁忌時(shí)，可行肺通氣灌注顯像對(duì)于疑似非高危肺栓塞患者，超聲心動(dòng)圖主要用于預(yù)后分層。第二十三頁，共50頁。關(guān)于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓對(duì)于證實(shí)存在肺動(dòng)脈內(nèi)血栓栓塞的病例，尚不能即確認(rèn)其屬于急性PTE，因其中部分病例可能為慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓或慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的急性加重。此時(shí)需注意追溯該例有無呈慢性、進(jìn)行性病程經(jīng)過的肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)表現(xiàn)，如進(jìn)行性的呼吸困難、雙下肢水腫、反復(fù)暈厥、胸痛和紫紺、低氧血癥，并能除外慢性阻塞性肺疾病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、間質(zhì)性肺疾病、結(jié)締組織病、左心功能不全等。在此類病例常可發(fā)現(xiàn)DVT存在。第二十四頁，共50頁。治療：急性PTE的治療一般處理：對(duì)高度疑診或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，檢測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?，?duì)高危患者可收入ICU病房；為防止栓子再次脫落，要求絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力；對(duì)于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予以安慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑；胸痛則可予以止痛劑；對(duì)于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對(duì)癥治療。第二十五頁，共50頁。呼吸循環(huán)支持治療：對(duì)有低氧血癥患者，采用能夠經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。應(yīng)避免做氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。應(yīng)用機(jī)械通氣中需注意盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)的不利影響。對(duì)于出現(xiàn)右心功能不全，心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺或多巴胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如間羥胺、腎上腺素等。對(duì)于液體負(fù)荷療法需持審慎態(tài)度，因過大的液體負(fù)荷可能會(huì)加重右室擴(kuò)張并進(jìn)而影響心排血量，一般所予負(fù)荷量限于500ml之內(nèi)。第二十六頁，共50頁。溶栓治療：溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動(dòng)脈阻力，降低肺動(dòng)脈壓，改善右室功能，減少嚴(yán)重PTE患者病死率和復(fù)發(fā)率。對(duì)于有心源性休克和持續(xù)低血壓表現(xiàn)的高危肺栓塞患者，為一線治療。第二十七頁，共50頁。非高危患者不推薦常規(guī)溶栓治療中?；颊撸喝婵紤]出血風(fēng)險(xiǎn)后，可給予溶栓治療低?；颊撸翰挥萌芩ㄖ委煹诙隧?，共50頁。溶栓治療的并發(fā)癥為出血，用藥前應(yīng)充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)應(yīng)配血，做好輸血準(zhǔn)備，溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血檢測(cè)，避免反復(fù)穿刺血管。第二十九頁，共50頁。絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌癥：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)低于100×109/l；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等。對(duì)于高危PTE，因其對(duì)生命的威脅極大，上述絕對(duì)禁忌癥應(yīng)被視為相對(duì)禁忌癥第三十頁，共50頁。溶栓藥物尿激酶（UK）；負(fù)荷量4400IU/kg，靜脈注射10min，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注12h；另可考慮2h溶栓方案：20000IU/kg持續(xù)靜脈滴注2h。鏈激酶（SK）：負(fù)荷量250000IU，靜脈注射30min，隨后以100000IU/h持續(xù)靜脈滴注24h。用藥前肌注苯海拉明或地塞米松，防止過敏反應(yīng)。重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：50mg持續(xù)靜脈滴注2h。第三十一頁，共50頁。注：使用UK、SK溶栓期間勿同用肝素。對(duì)以rtPA溶栓時(shí)是否需停用肝素?zé)o特殊要求。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2-4h測(cè)定1次凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT），當(dāng)其水平低于正常值的2倍，即應(yīng)重新開始規(guī)范的肝素治療。溶栓治療后應(yīng)注意對(duì)臨床及相關(guān)輔助檢查情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，評(píng)估溶栓療效。溶栓的時(shí)間窗式14天以內(nèi)。對(duì)有溶栓指征的病例盡早開始溶栓治療。第三十二頁，共50頁?？鼓委煟捍_診肺栓塞及診斷過程中高、中度患病概率的患者立即抗凝治療。目前臨床上應(yīng)用能夠的抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝葵鈉、華法林。除伴有出血或嚴(yán)重腎功能不全的高?；颊咄?，低分子肝素或磺達(dá)肝葵鈉優(yōu)于普通肝素。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者不推薦使用低分子肝素。一般認(rèn)為，抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足PTE和DVT的抗凝要求。第三十三頁，共50頁。應(yīng)用肝素/低分子肝素前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)；注意是否存在抗凝的禁忌癥，如活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少，未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對(duì)于確診的PTE病例，大部分禁忌癥屬相對(duì)禁忌癥。第三十四頁，共50頁。肝素的推薦用法：予2000-5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在開始治療的最初24h內(nèi)每4-6h測(cè)定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT達(dá)到并維持正常值的1.5-2.5倍。達(dá)穩(wěn)定治療水平后，改每天上午測(cè)定APTT1次。使用肝素抗凝務(wù)必達(dá)有效水平。若抗凝不充分將嚴(yán)重影響療效并可導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率的顯著增高，可調(diào)整肝素劑量。第三十五頁，共50頁。根據(jù)APTT檢測(cè)結(jié)果調(diào)整靜脈肝素劑量的方法APTT初始劑量及調(diào)整劑量45下次APTT測(cè)定的間隔時(shí)間（h）治療前測(cè)基礎(chǔ)APTT初始劑量：80IU/kg靜注，后18IU/kg/h靜滴4-6APTT<35S（<1.2倍正常值）予80IU/kg靜注，后增加靜滴劑量4IU/kg/h6APTT35-45S（1.2-1.5倍正常值）予40IU/kg靜注，后增加靜滴劑量2IU/kg/h6APTT46-70S（1.5-2.3倍正常值）無需調(diào)整劑量6APTT71-90S（2.3-3.0倍正常值）減少靜脈滴注劑量2IU/kg/h6APTT>90S（>3倍正常值）停藥1h，后減少劑量3IU/kg/h恢復(fù)靜滴6第三十六頁，共50頁。肝素亦可用皮下注射方式給藥，一般先予靜脈注射負(fù)荷量2000-5000IU，然后按250IU/kg劑量每12h皮下注射1次。調(diào)節(jié)注射劑量使注射后6-8h的APTT達(dá)到治療水平。因肝素可能會(huì)引起血小板減少癥（HIT），在使用肝素的第3-5天必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。若較長(zhǎng)時(shí)間使用肝素，尚應(yīng)在第7-10天和14天復(fù)查。HIT很少出現(xiàn)于肝素治療的2周后。若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30%以上，或血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，應(yīng)停用肝素。一般在停用肝素后10天內(nèi)血小板開始逐漸恢復(fù)。第三十七頁，共50頁。低分子肝素的推薦用法Alteparin鈉：200IU/kgSCqd，單次劑量不超過18000IU。Enoxaparin鈉：1mg/kgSCq12h，或1.5mg/kgSCqd，單次劑量不超過180mg。Nadroparin鈣：86IU/kgSCq12h，連用10天，或171IU/kgSCqd，單次劑量不超過17100IU。Tinzaparin鈉：175IU/kgSCqd。第三十八頁，共50頁。在應(yīng)用低分子肝素前5-7天內(nèi)無需檢測(cè)血小板數(shù)量，但療程長(zhǎng)于7天時(shí)，需開始每隔2-3天檢查血小板計(jì)數(shù)。低分子肝素由腎臟清除，對(duì)于腎功能不全，特別是肌酐清除率低于30ml/min的病例需慎用。若應(yīng)用需減量并檢測(cè)血漿抗Xa因子活性。肝素或低分子肝素需至少應(yīng)用5天，直到臨床情況平穩(wěn)。對(duì)高?；蝼墓伸o脈血栓，肝素約使用至10天或更長(zhǎng)。第三十九頁，共50頁。黃達(dá)肝葵鈉用法：體重<50kg，5mgqd體重在50-100kg，7.5mgqd體重>100kg，10mgqd不必檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)禁忌癥為肌酐清除率<20ml/min的嚴(yán)重腎功能衰竭第四十頁，共50頁。重組水蛭素和其他小分子血栓抑制劑：對(duì)合并有血小板減少的VTE和HIT的病例，可使用重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑抗凝。一般先予重組水蛭素抗凝，直到血小板數(shù)升至100×109/L時(shí)再予華法林治療。第四十一頁，共50頁。華法林：可以在肝素/低分子肝素開始應(yīng)用后的第1-3天加華法林，初始劑量為3-5mg/d。華法林與肝素/低分子肝素需至少重疊應(yīng)用4-5天，當(dāng)連續(xù)2天測(cè)定的INR值達(dá)到2.5時(shí)，或PT延長(zhǎng)至1.5-2.5倍時(shí)，即可停止使用肝素/低分子肝素，單獨(dú)口服華法林治療。應(yīng)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量，在達(dá)到治療水平前，應(yīng)每日測(cè)定INR，其后2周每周檢測(cè)2-3次，以后根據(jù)INR的穩(wěn)定情況每周檢測(cè)1次或更少。若行長(zhǎng)期治療，約每4周測(cè)定INR并調(diào)整華法林劑量1次。第四十二頁，共50頁。抗凝療程：一般口服華法林的療程至少為3-6個(gè)月。部分病例的危險(xiǎn)因素短期可以清除，例如服雌激素或臨時(shí)制動(dòng)，療程可能為3個(gè)月。對(duì)于栓子來源不明的首發(fā)病例，需至少給予6月的抗凝對(duì)復(fù)發(fā)性VTE、合并肺心病或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合癥、抗凝血酶III缺乏、易栓癥等，抗凝治療的時(shí)間應(yīng)更為延長(zhǎng)，達(dá)12個(gè)月或以上，甚至終生抗凝。妊娠的前