高血壓腦出血護(hù)理查房

關(guān)于高血壓腦出血護(hù)理查房第一頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四查房目的實(shí)習(xí)同學(xué)腦出血的概念及病因輪轉(zhuǎn)護(hù)士腦出血的護(hù)理常規(guī)和新病人的入院處理專科護(hù)士腦出血患者的良肢位擺放重點(diǎn)掌握腦出血患者早期血壓管理氣管切開的護(hù)理要點(diǎn)第二頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四病史匯報(bào)23床女40歲，住院號(hào)2011—7374.因“突發(fā)頭昏不適伴意識(shí)不清2小時(shí)伴嘔吐”09-27入院神志淺昏迷，雙瞳對(duì)光反射靈敏，左側(cè)3.5mm右側(cè)3.0mm。入院時(shí)BP200/106mmHg，GCS評(píng)分8分。尿失禁，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物。入院20分鐘后瞳孔對(duì)光反射消失，左側(cè)5.0mm右側(cè)4.5mm，予急診手術(shù)。09-27全麻下行“左顳部開顱+腦內(nèi)血腫消除+去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)探頭植入術(shù)”術(shù)后轉(zhuǎn)ICU。10-02全麻下行“腦內(nèi)血腫清除術(shù)”術(shù)后轉(zhuǎn)ICU。10-13由ICU轉(zhuǎn)回病區(qū)，頭部敷料干燥，神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm.對(duì)光反射靈敏，右側(cè)肢體偏癱上下肢肌力0級(jí)，左側(cè)肢體刺激后稍有反應(yīng)，金屬氣管套管固定在位。測(cè)BP140/90mmHg.GCS評(píng)分4分。尿管引流暢，尿色淡黃，兩側(cè)臀部外側(cè)各有約5cm×6cm濕疹。第三頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四生命體征的改變腦組織灌注異常生活自理喪失軀體移動(dòng)障礙排尿形態(tài)的改變潛在并發(fā)癥腦疝術(shù)前護(hù)理診斷第四頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四術(shù)前護(hù)理措施

絕對(duì)臥床休息，頭部制動(dòng)，床頭抬高15-30度，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激。給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，神志、瞳孔的變化，并做好詳細(xì)記錄。吸氧3L/分。建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予脫水、降壓、減輕腦水腫等治療患者BP200/106mmHg，遵醫(yī)囑使用硝普鈉50mg+生理鹽水50ml泵入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度?？刂蒲獕涸?40/90mmHg左右。禁食，囑醫(yī)囑使用抑酸藥物。嘔吐時(shí)將患者頭部偏向一側(cè)，觀察嘔吐物的實(shí)質(zhì)、性狀、量、顏色，及時(shí)記錄。若呈咖啡色或解黑便，立即通知醫(yī)生予止血藥。備齊急救藥品和物品，保證病人呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰。觀察病人有否有腦疝先兆如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、血壓升高、脈搏變慢、呼吸不規(guī)則，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，必要時(shí)手術(shù)。第五頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四術(shù)后護(hù)理診斷意識(shí)障礙：與腦水腫所致大腦功能受損有關(guān)呼吸形態(tài)的改變：與氣管切開有關(guān)進(jìn)食模式的改變：與病人意識(shí)障礙有關(guān)軀體移動(dòng)障礙:與腦出血有關(guān)潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肺部感染、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與腦出血所致意識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙或長(zhǎng)期臥床有關(guān)第六頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四術(shù)后護(hù)理措施2-1一般護(hù)理絕對(duì)臥床休息，床頭抬高15-30度。保持肢體功能位，定時(shí)翻身拍背，按摩肢體受壓部位，防止壓瘡形成。保持環(huán)境安靜，避免各種刺激。給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、神志、瞳孔的變化，并做好詳細(xì)記錄。保證病人呼吸道通暢，氣管套管固定在位（氣切護(hù)理q8h），定時(shí)濕化，勤吸痰。持續(xù)吸氧3L/分。留置胃管，定時(shí)鼻飼營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)，做好口腔護(hù)理。保持雙側(cè)臀部濕疹處皮膚干燥，定時(shí)外涂爐甘石洗劑。建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予脫水、降壓、減輕腦水腫等治療。第七頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四術(shù)后護(hù)理措施2-2

潛在并發(fā)癥的護(hù)理

上消化道出血：嘔吐時(shí)將患者頭部偏向一側(cè)，觀察嘔吐物的實(shí)質(zhì)、性狀、量、顏色，及時(shí)記錄。若呈咖啡色或解黑便，立即通知醫(yī)生予止血藥。感染：置單人房間，限制探視，病室每日消毒。注意保暖，保持頭部敷料干燥清潔墜積性肺炎：定時(shí)翻身拍背，注意保暖。下肢靜脈血栓：偏癱肢體抬高，定時(shí)肢體按摩。第八頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四氣管切開患者護(hù)理常規(guī)

1、準(zhǔn)備用物，床旁備氧氣濕化瓶、吸引裝置1套、氣管切開護(hù)理盤敷料、剪口紗布、換藥碗、鑷子、一次性吸痰管、氣管濕化液，必要時(shí)備搶救物品。2、保持病室內(nèi)清潔、安靜、溫濕度適宜，注意空氣流通，避免刺激性氣味。3、防止套管脫出氣管切開的固定帶要松緊適宜，以能容下一手指為宜。防止患者自行拔管：對(duì)神志清醒者應(yīng)講明插管意義、配合方法及注意事項(xiàng)；對(duì)神志不清、躁動(dòng)不安患者，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)闹w約束，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：床頭抬高30-45度，注意觀察患者頭部、四肢的活動(dòng)度；給患者變換體位時(shí)，注意調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)管路，以防拉出氣管套管。4、保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，持續(xù)氣道濕化，根據(jù)病人具體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，必要時(shí)遵醫(yī)囑行超聲霧化吸入。5、氣管切開周圍的方紗布應(yīng)每班更換1次或2次，保持清潔干燥，有污染及時(shí)更換。第九頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四氣管切開患者護(hù)理常規(guī)

6、做好口腔護(hù)理，每日口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔。7、預(yù)防和控制感染，嚴(yán)格無菌操作，每次吸痰后應(yīng)更換吸痰管，吸引器引流袋每天更換1次長(zhǎng)管每周更換一次，防止交叉感染。8、密切觀察呼吸情況，如有異常，應(yīng)立即檢查套管有無阻塞。9、對(duì)臥床患者應(yīng)及時(shí)翻身、叩背，防止肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。加強(qiáng)皮膚、背部護(hù)理，保持床單位平整，保持皮膚清潔干燥，防止壓瘡。10、使用金屬套管時(shí)，其內(nèi)套管應(yīng)每8h取出、用清水沖洗、雙氧水消毒1次，每次30min。用前以無菌生理鹽水并對(duì)光檢查，防止異物阻塞。11、按醫(yī)囑給予流質(zhì)或普食，觀察進(jìn)食后有無嗆咳現(xiàn)象，做好飲食護(hù)理。第十頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四復(fù)習(xí)腦出血相關(guān)知識(shí)概念臨床表現(xiàn)治療原則入院后的處理1234第十一頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四復(fù)習(xí)腦出血相關(guān)知識(shí)概念腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi).蛛網(wǎng)膜下腔的出血，可由動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起，其中動(dòng)脈破裂最為常見。臨床表現(xiàn)多見于50歲以上有高血壓病史者；體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識(shí)障礙等局灶定位和全腦癥狀病因高血壓伴顱內(nèi)小動(dòng)脈硬化（最常見）先天性動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)-靜脈畸形腦動(dòng)脈炎及血液病第十二頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四復(fù)習(xí)腦出血相關(guān)知識(shí)治療原則保持安靜，防止繼續(xù)出血調(diào)控血壓，改善血液循環(huán)積極防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓加強(qiáng)手術(shù)前后護(hù)理防治并發(fā)癥第十三頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四復(fù)習(xí)腦出血相關(guān)知識(shí)常用護(hù)理診斷

意識(shí)障礙與腦出血有關(guān)呼吸形態(tài)的改變與氣管切開有關(guān)潛在并發(fā)癥腦疝第十四頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四如何處理新入院的腦出血患者床單元及其他用物的準(zhǔn)備接到電話接到病人護(hù)理評(píng)估接到病人治療和對(duì)癥處理一般治療及特殊用藥護(hù)理措施住院環(huán)境以及醫(yī)院規(guī)章制度的介紹第十五頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四腦出血患者用藥及健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)控制血壓控制腦水腫止血藥的使用病人及及家屬積極配合治療的重要性情緒對(duì)疾病的影響飲食習(xí)慣和個(gè)人嗜好對(duì)疾病的影響一般治療及特殊用藥腦保護(hù)劑的應(yīng)用低溫療法手術(shù)治療并發(fā)癥的預(yù)防遵醫(yī)囑用藥的意義定期復(fù)診和及時(shí)就診的指征第十六頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四良肢位的擺放平臥位健側(cè)位患側(cè)位良肢位頭枕于枕頭上，軀干正面與床面保持直角。患側(cè)上肢用枕頭墊起，肩關(guān)節(jié)曲約100°，上肢盡可能伸直，手指伸展開?；紓?cè)下肢用枕頭墊起，保持屈髖、屈膝位，足部墊于枕頭上頭部枕于枕頭上，軀干平展，在患側(cè)臀部至大腿下外側(cè)墊放一個(gè)長(zhǎng)枕，患側(cè)肩胛下方放一枕頭，髖關(guān)節(jié)背伸，手指伸開?；紓?cè)下肢伸展，膝下放一枕頭患側(cè)肢體處于下方，患側(cè)頭稍前屈，軀干后傾，用枕頭穩(wěn)固支撐后背，患側(cè)肩前伸，肘伸直，前臂旋后，手腕背伸，手心向上。患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展、微屈膝。注意：一定要保持患側(cè)肩處于前伸位第十七頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四良肢位的擺放患側(cè)位患側(cè)肢體處于下方，患側(cè)頭稍前屈，軀干后傾，用枕頭穩(wěn)固支撐后背，患側(cè)肩前伸，肘伸直，前臂旋后，手腕背伸，手心向上?；紓?cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展、微屈膝。注意：一定要保持患側(cè)肩處于前伸位第十八頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四良肢位的擺放平側(cè)位頭部枕于枕頭上，軀干平展，在患側(cè)臀部至大腿下外側(cè)墊放一個(gè)長(zhǎng)枕，患側(cè)肩胛下方放一枕頭，髖關(guān)節(jié)背伸，手指伸開?；紓?cè)下肢伸展，膝下放一枕頭第十九頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四良肢位的擺放健側(cè)位頭枕于枕頭上，軀干正面與床面保持直角?；紓?cè)上肢用枕頭墊起，肩關(guān)節(jié)曲約100°，上肢盡可能伸直，手指伸展開。患側(cè)下肢用枕頭墊起，保持屈髖、屈膝位，足部墊于枕頭上第二十頁(yè)，共二十三頁(yè)，編輯于2023年，星期四血壓高于180/105mmHg時(shí)行降壓處理隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低控制血壓急性高血壓的處理:首先脫水降顱壓,給予甘露醇