二十七、奧施康定(14-5-9)

主要內(nèi)容疼痛的概念及現(xiàn)狀癌痛評估及三階梯止痛原則阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防及處理OXY-中至重度慢性疼痛的一線首選用藥第一頁，共33頁。什么是

疼痛？

“是一種令人不快的感覺和情緒上的感受

是由于組織損傷或潛在的組織損傷所致疼痛疼痛始終是患者的主觀感受?！钡诙摚?3頁。癌痛現(xiàn)狀癌痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對患者的影響有所不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。第三頁，共33頁。癌痛評估疼痛評估內(nèi)容1、疼痛部位及范圍2、疼痛性質(zhì)3、疼痛程度：0～10數(shù)字分級法（NRS）視覺模擬評分法（VAS）簡易疼痛評估（VRS）4、疼痛發(fā)作相關(guān)因素5、疼痛對生活質(zhì)量的影響6、疼痛治療史第四頁，共33頁。

——疼痛程度的評分方法

數(shù)字評分法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字012345678910最痛無痛0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛第五頁，共33頁。

疼痛強(qiáng)度評分無語言交流能力患者的疼痛評估

0246810

面部表情疼痛分級量表這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來越重，而最右邊的臉表示非常痛，請指出能反映你疼痛程度的面部表情(立即)第六頁，共33頁。癌痛治療WHO三階梯止痛原則1.口服是首選給藥途徑

能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑2.按階梯治療3.按時用藥4.個體化給藥5.注意具體細(xì)節(jié)第七頁，共33頁。原則一：口服給藥簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于控制和更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.第八頁，共33頁。

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛緩解NRS:1-3分

輕度疼痛NRS:4-6分中度NRS:7-10分重度“三階梯”的含義：1、由弱到強(qiáng)，選擇藥物的種類2、從小到大，調(diào)整阿片類藥物的劑量原則二：按階梯用藥第九頁，共33頁。非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）一階梯藥物解熱、鎮(zhèn)痛及抗炎作用無耐藥性及依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）如接近極限量療效不佳時，應(yīng)改用阿片類用藥長期使用需注意胃腸道及肝腎功能損害第十頁，共33頁?！糠址晴摅w抗炎鎮(zhèn)痛藥極量

阿斯匹林≤4g/d吲哚美辛≤0.1g/d

布洛芬≤2.5g/d對乙酰氨基酚≤2g/d

萘普生≤1.375g/d洛索洛芬鈉≤240mg/d

酮洛酸≤0.15g/d塞來昔布≤400mg/d

第十一頁，共33頁?！⑵愭?zhèn)痛藥物種類

弱阿片類藥：

布桂嗪、可待因、曲馬多（存在劑量封頂）強(qiáng)阿片類藥：羥考酮控釋片（奧施康定10mg/片）硫酸嗎啡緩釋片（美施康定10或30mg/片）弱、強(qiáng)阿片類藥：羥考酮控釋片（奧施康定10mg/片）第十二頁，共33頁。美施康定與度冷丁針劑血藥濃度比較示意圖欣快感血藥濃度——

美施康定

——度冷丁針最低有效血藥濃度血藥濃度劇烈波動是造成藥物依賴和耐受的主要因素原則三：按時用藥第十三頁，共33頁。原則四：個體化給藥個體化給藥

個體差異明顯個體化選擇藥物個體化滴定藥物劑量第十四頁，共33頁。

出現(xiàn)中度以上的疼痛就可以考慮使用阿片類藥物阿片類藥物無封頂劑量,且個體差異大,因此需要進(jìn)行劑量滴定為提高療效并減少不良反應(yīng)，盡量選用控(緩)釋制劑在服用第一片阿片類藥物同時，即開始著手處理不良反應(yīng)如有特殊類型的疼痛，應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)妮o助用藥，以提高療效在用藥之初和病情有變化時，注意反復(fù)評估原則五：注意具體細(xì)節(jié)第十五頁，共33頁?！⑵愃幬锊涣挤磻?yīng)的預(yù)防預(yù)防惡心嘔吐于阿片用藥第一天同時開始阿片類用藥全療程長期預(yù)防便秘個體化滴定劑量避免出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜控緩釋片不能碾碎服用備用呼吸抑制解救藥：納絡(luò)酮不推薦使用哌替啶第十六頁，共33頁。阿片類藥物的副作用及其處理方法

便秘發(fā)生率90%-100%,普遍發(fā)生，或早或晚，主要是阿片類藥物抑制腸蠕動。便秘三階梯治療（需要交替使用，不能連續(xù)使用一種藥物）

（一）預(yù)防:刺激性瀉藥（番瀉葉，大黃）+大便軟化劑

（阿片類藥物的加量，瀉藥劑量也應(yīng)增加）（二）治療：滲透性瀉藥（聚乙二醇，乳果糖，硫酸鎂）（三）灌腸是最有效的解決辦法（首選清溫水，位置高一些，時間長一些）

第十七頁，共33頁。

惡心嘔吐發(fā)生率30%，多在4-7天內(nèi)緩解。評估：原因(便秘，化療，放療，高鈣血癥等)預(yù)防：處方阿片類藥物時同時服用一周：

胃復(fù)安（10mg,tid)等止吐類藥治療：輕度：氯丙嗪，氟哌啶醇（0.5-1mg）Q12H，嗎叮啉重度：止吐類藥，按時用藥持續(xù)1周

阿片類藥物的副作用及其處理第十八頁，共33頁。阿片類藥物的副作用及其處理尿潴留發(fā)生率低于5%

危險性增加因素：合用鎮(zhèn)靜劑發(fā)生率約20%

腰麻后發(fā)生危險率30%治療：流水誘導(dǎo)會陰部沖灌熱水膀胱區(qū)按摩留置導(dǎo)尿

第十九頁，共33頁。阿片類藥物的副作用及其處理過度鎮(zhèn)靜：是藥物過量的信號，需特別注意呼吸抑制:

罕見，一旦出現(xiàn)首先建立通暢呼吸道；輔助通氣呼吸；呼吸復(fù)蘇。納絡(luò)酮0.4mg＋NS10mliv慢。

第二十頁，共33頁。奧施康定?

中至重度慢性疼痛的一線首選用藥

萌蒂（中國）制藥有限公司

遲玉新第二十一頁，共33頁。獨特的藥理特性和先進(jìn)的制劑工藝是基礎(chǔ)產(chǎn)品優(yōu)勢是保證良好的臨床表現(xiàn)是依據(jù)如何應(yīng)用奧施康定?治療中至重度慢性疼痛第二十二頁，共33頁。

羥考酮的藥理學(xué)特性口服生物利用度為60-87%鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是口服嗎啡的1.5-2倍阿片受體純激動劑，無劑量封頂沒有臨床活性的代謝產(chǎn)物可預(yù)測的藥代動力學(xué)羥考酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)

4，5環(huán)氧基-14-羥基-3-甲氧基-17-甲基嗎啡烷-6-酮鹽酸鹽第二十三頁，共33頁。

奧施康定?獨特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放快速起效持續(xù)起效羥考酮ACROCONTINTM技術(shù)奧施康定?第二十四頁，共33頁。

結(jié)果顯示：奧施康定有效緩解各種性質(zhì)癌痛，尤其對于神經(jīng)病理性疼痛患者的疼痛緩解率較高，末次療效有效率高達(dá)93.6%，高于總體人群的有效率（90.2%）奧施康定?有效緩解各種性質(zhì)癌痛2006年1824例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究第二十五頁，共33頁。

從10mgQ12h，開始如何應(yīng)用奧施康定?

治療中至重度癌痛？初始劑量的確定：*第二、三階梯鎮(zhèn)痛藥是指：弱阿片藥，復(fù)合鎮(zhèn)痛藥（阿片藥+NSAIDs或解熱鎮(zhèn)痛藥未用過二、三階梯鎮(zhèn)痛藥的患者

可參考劑量轉(zhuǎn)換表確定初始劑量已用二、三階梯鎮(zhèn)痛藥的患者應(yīng)根據(jù)患者疼痛嚴(yán)重程度、既往服用鎮(zhèn)痛藥病史，個體化地確定第二十六頁，共33頁。原來用藥口服羥考酮1可待因6.7哌替啶10美沙酮0.67嗎啡1.5-2曲馬多8換算公式：原來阿片類藥物每日劑量（mg/d)/劑量轉(zhuǎn)換系數(shù)=奧施康定每日劑量(mg/d)具體步驟：利用公式計算出每日需用的奧施康定總劑量把每日總劑量平分為Q12h的劑量換算出奧施康定的片數(shù)使用奧施康定后停用其它維持性阿片類藥物如何應(yīng)用奧施康定?治療中至重度癌痛？第二十七頁，共33頁。

常見阿片類藥物轉(zhuǎn)換芬太尼透皮貼劑

嗎啡

羥考酮美施康定可待因靜脈/皮下口服口服口服口服25g/h20mg/d60mg/d30mg/d60mg/d200mg/d50g/h40mg/d120mg/d60mg/d120mg/d400mg/d75g/h60mg/d180mg/d90mg/d180mg/d600mg/d100g/h80mg/d240mg/d120mg/d240mg/d800mg/d第二十八頁，共33頁。

從小劑量開始，24-36小時劑量滴定一次

如有必要，每次劑量增加25-50%；不需增加給藥次數(shù)突發(fā)性疼痛發(fā)作時，如果使用即釋羥考酮(或即釋嗎啡片），則劑量為奧施康定?12小時劑量的1/4-1/3（乘以1.5即為即釋嗎啡片的劑量）

每日使用即釋藥物控制突發(fā)性疼痛超過2次時,需要增加奧施康定?的每次劑量TitrateIncreaseManageElevate奧施康定?劑量滴定遵循的TIME原則：

如何應(yīng)用奧施康定?

治療中至重度疼痛？*若經(jīng)放化療治療，疼痛減輕，需要停用奧施康定，要按照：25-50%幅度逐漸減量到停用。第二十九頁，共33頁。疼痛評分為7-10分劑量按照50%-100%增加疼痛評分為4-6分劑量按照25%-50%增加疼痛評分為1-3分劑量按照25%增加NCCN指南指出：

第三