產(chǎn)后出血新課件

產(chǎn)后出血2021/3/26星期五1教學(xué)目標(biāo)Objectives掌握產(chǎn)后出血的定義掌握子宮宮縮乏力致產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)掌握產(chǎn)后出血護(hù)理評估與護(hù)理措施了解產(chǎn)后出血的原因2021/3/26星期五2產(chǎn)后出血

（Postpartumhemorrhage）

定義：

胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)流血量超過500ml者。

2021/3/26星期五3病因（4T）1．Tone（張力）70%

子宮收縮乏力

2．Trauma（損傷）20%

產(chǎn)道裂傷子宮破裂內(nèi)翻水腫

3．Tissue（組織）10%

胎盤胎膜

4．Trombin(凝血）1%2021/3/26星期五4影響產(chǎn)后子宮肌收縮和縮復(fù)功能的因素均可引起產(chǎn)后出血2021/3/26星期五5一、子宮收縮乏力

全身因素有：精神緊張鎮(zhèn)靜劑麻醉劑急慢性全身性疾病

產(chǎn)科因素：產(chǎn)程長，體力消耗過多子宮因素：①子宮肌纖維過分伸展②子宮肌壁損傷③子宮肌肉發(fā)育不良或病變。2021/3/26星期五6二、損傷（常見是軟產(chǎn)道的裂傷）

分娩所致的軟產(chǎn)道裂傷有：子宮下段、子宮頸、陰道和會(huì)陰的裂傷原因：宮縮過強(qiáng)、產(chǎn)程進(jìn)展過快、胎兒過大在接產(chǎn)時(shí)末保護(hù)好會(huì)陰；助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)；嚴(yán)重裂傷可達(dá)陰道穹窿、子宮下段，甚至盆壁，形成腹膜后血腫或闊韌帶內(nèi)血腫。過早行會(huì)陰切開術(shù)--可引起失血過多。2021/3/26星期五7三、胎盤因素

根據(jù)胎盤剝離情況胎盤因素所致產(chǎn)后出血類型有：1.胎盤剝離不全：多見于宮縮乏力過早牽拉臍帶或刺激子宮由于部分胎盤未剝離，影響宮縮，剝離面血竇開放引起出血不止。2021/3/26星期五8三、胎盤因素2.胎盤剝離后滯留：由于宮縮乏力、膀胱膨脹等因素影響，胎盤從宮壁全部剝離后未能排出而潴留在宮腔內(nèi)，影響子宮收縮。2021/3/26星期五9三、胎盤因素3.胎盤嵌頓：使用宮縮劑不當(dāng)粗暴按摩子宮→引起宮頸內(nèi)口附近子宮肌呈痙攣性收縮形成狹窄環(huán)，使已全部剝離的胎盤嵌頓于官腔內(nèi)，影響宮縮引起出血。2021/3/26星期五10三、胎盤因素4.胎盤粘連：胎盤全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離--胎盤粘連全部粘連時(shí)無出血部分粘連時(shí)因胎盤剝離面血竇開放及胎盤滯留影響宮縮易引起出血子宮內(nèi)膜炎癥或多次人工流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，是胎盤粘連常見原因2021/3/26星期五11三、胎盤因素5.胎盤植入：子宮蛻膜發(fā)育不良---影響胎盤絨毛植入子宮肌層者為胎盤植入完全性--不出血根據(jù)植入面積大小部分性--大量出血2021/3/26星期五12三、胎盤因素6.胎盤和(或)胎膜殘留：過早牽拉臍帶過早用力揉擠子宮

使部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜殘留于宮腔。2021/3/26星期五13四、凝血功能障礙：◆妊娠合并凝血功能障礙性疾病：血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血、重癥肝炎，為妊娠禁忌證。◆妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙：重度妊娠期高血壓疾病、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留凝血功能障礙產(chǎn)后流血不凝--DIC2021/3/26星期五14【臨床表現(xiàn)】

主要的臨床表現(xiàn)為：陰道大出血或隱性出血，誘發(fā)出血性休克及感染

病因不同，臨床表現(xiàn)各有其特點(diǎn)，應(yīng)對病因作出明確診斷，才能作出及時(shí)和正確的處理積極止血并糾正血容量不足

2021/3/26星期五15失血量的測定及估計(jì)稱重法容積法面積法根據(jù)失血性休克程度估計(jì)失血量2021/3/26星期五16【臨床表現(xiàn)】目測估計(jì)陰道失血量遠(yuǎn)少于實(shí)際失血量，應(yīng)作好收集血工作，以準(zhǔn)確測量失血量?？赡艽嬖陔[性產(chǎn)后出血。2021/3/26星期五17【臨床表現(xiàn)】1.子宮收縮乏力性產(chǎn)程延長胎盤剝離延緩輪廓不清；子宮松軟間歇性出血、色暗紅，有凝血塊

有時(shí)陰道流血量不多，但按壓宮底有大量血液或血塊自陰道涌出2021/3/26星期五18【臨床表現(xiàn)】2.軟產(chǎn)道裂傷性出血表現(xiàn)發(fā)生在胎兒娩出后，持續(xù)、鮮紅會(huì)陰、陰道、宮頸、陰道穹隆、子宮下段、盆壁出血發(fā)生在：胎兒娩出后，持續(xù)不斷流血血色鮮紅能自凝2021/3/26星期五19【臨床表現(xiàn)】會(huì)陰裂傷分三度：Ⅰ度—會(huì)陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達(dá)肌層，一般出血不多Ⅱ度—裂傷達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂。裂傷多不規(guī)則，使原解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血多Ⅲ度—肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷情況雖嚴(yán)重，出血量不一定多2021/3/26星期五20【臨床表現(xiàn)】3.胎盤因素胎盤未娩出且出血多胎盤嵌頓時(shí)子宮下段出現(xiàn)狹窄環(huán)胎盤因素所致出血在胎盤娩出、宮縮改善后常立即停止。2021/3/26星期五21【臨床表現(xiàn)】4.凝血功能障礙性出血暗紅無凝血塊出血不凝，出血不止子宮大量出血少量持續(xù)不斷出血血液不凝，不易止血2021/3/26星期五22處理原則針對出血原因，迅速止血補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克防止感染2021/3/26星期五23【護(hù)理】病史：與病因有關(guān)的病史身心狀況：休克表現(xiàn)、產(chǎn)道裂傷者血腫表現(xiàn)心理反應(yīng)診斷性檢查：評估產(chǎn)后出血量：目測、面積、稱重、盆接等腹部檢查：排除宮縮乏力軟產(chǎn)道檢查：宮頸、陰道、會(huì)陰部胎盤檢查：胎盤胎膜的完整性實(shí)驗(yàn)室檢查護(hù)理評估2021/3/26星期五24【護(hù)理】護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：出血性休克有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)操作、大量失血后抵抗力低有關(guān)2021/3/26星期五25護(hù)理措施－－預(yù)防產(chǎn)后出血1.妊娠期

重視對高危孕婦的產(chǎn)前檢查，提前在有搶救條件的醫(yī)院入院，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。

積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥，對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的孕婦，做好處理的準(zhǔn)備工作。2021/3/26星期五26護(hù)理措施－－預(yù)防產(chǎn)后出血2.分娩期預(yù)防產(chǎn)后出血

▼第一產(chǎn)程消除其緊張情緒必要時(shí)用杜冷丁避免疲勞保證充分休息注意飲食密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展防止產(chǎn)程延長2021/3/26星期五27護(hù)理措施－－預(yù)防產(chǎn)后出血2.分娩期預(yù)防產(chǎn)后出血▼重視第二產(chǎn)程處理：●指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)正確使用腹壓●掌握會(huì)陰切開術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)●接產(chǎn)操作要規(guī)范，防止軟產(chǎn)道損傷●有宮縮乏力者，當(dāng)胎肩娩出后，立即肌注縮宮素10U，并繼續(xù)靜脈滴注縮宮素2021/3/26星期五28護(hù)理措施－－預(yù)防產(chǎn)后出血

2.分娩期預(yù)防產(chǎn)后出血▼重視第三產(chǎn)程處理：準(zhǔn)確收集并測量產(chǎn)后出血量胎盤未娩出前，不可過早牽拉、擠壓子宮胎盤娩出后,仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整2021/3/26星期五293.產(chǎn)后預(yù)防護(hù)理措施－－預(yù)防產(chǎn)后出血胎盤娩出后，產(chǎn)婦應(yīng)繼續(xù)在產(chǎn)房觀察2小時(shí)。嚴(yán)密觀察：

產(chǎn)婦一般情況生命體征宮縮和陰道流血情況產(chǎn)后鼓勵(lì)產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱---導(dǎo)尿；早期哺乳可刺激子宮收縮高危產(chǎn)婦，注意保持靜脈通道，及時(shí)做好輸血準(zhǔn)備，較強(qiáng)保暖2021/3/26星期五30護(hù)理措施－－止血、糾正休克、控制感染4.子宮收縮乏力性出血的處理：加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法按摩子宮

單手按摩子宮法雙手腹壁按摩子宮法腹部－陰道雙手按摩子宮法2021/3/26星期五31按摩子宮腹壁雙手按摩子宮法腹部-陰道雙手按摩子宮法2021/3/26星期五32應(yīng)用宮縮劑縮宮素(oxytocin)麥角新堿：心臟病、妊娠期高血壓疾病和高血壓患者慎用。前列腺素類藥物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地諾前列醇

縮宮素10U肌注縮宮素靜脈緩慢推注(10U加入10％或25％葡萄糖液20ml內(nèi))

縮宮素靜脈滴注（10-30U加入10％葡萄糖液500ml）麥角新堿0.2mg肌內(nèi)或?qū)m體直接注射2021/3/26星期五33宮腔紗布填塞2021/3/26星期五34子宮動(dòng)脈栓塞經(jīng)股動(dòng)脈穿刺將導(dǎo)管插入子宮動(dòng)脈，注入明膠海綿Tinyballsmadeofplasticorgelatin明膠海綿導(dǎo)管2021/3/26星期五35盆腔血管結(jié)扎

子宮切除2021/3/26星期五365.胎盤因素所致大出血的處理：若胎盤已剝離則應(yīng)立即取出胎盤若為胎盤粘連可行徒手剝離胎盤后取出若疑有胎盤植入以手術(shù)切除子宮為宜胎盤和胎膜殘留可行鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)2021/3/26星期五37手取胎盤1.術(shù)者將一只手沿著臍帶經(jīng)陰道插入附著于宮底的胎盤邊緣。2.另一只手扶住宮底，術(shù)者將四指并攏，用手的外緣緩慢的剝離植入的胎盤，直到整個(gè)胎盤從子宮壁分離。3.抓住胎盤，把手慢慢從子宮、陰道里退出。4.探查宮腔，保證沒有胎盤殘留。5.給予縮宮素20u2021/3/26星期五38按解剖層次逐層縫合裂傷軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開血腫，清除積血止血、縫合必要時(shí)可置橡皮引流6.軟產(chǎn)道撕裂傷所致大出血的處理：2021/3/26星期五39盡快輸新鮮全血補(bǔ)充血小板纖維蛋白原凝血酶原復(fù)合物凝血因子若并發(fā)DIC可按DIC處理7.凝血機(jī)制障礙所致大出血的處理：2021/3/26星期五40估計(jì)出血量判斷休克程度建立靜脈通道，補(bǔ)充晶體及血液、血漿等輸血以補(bǔ)充同等血量為原則觀察生命體征、