第六章手術(shù)前后病人護(hù)理

案例一2013年X月X日，發(fā)生了一起公交車事件第一頁，共77頁。急救入院第二頁，共77頁。案例二在醫(yī)院門診，來了一位老年患者第三頁，共77頁。案例三消化門診來了一個腹痛的患者第四頁，共77頁。需要手術(shù)治療。。。第五頁，共77頁。手術(shù)定義利用器械或儀器在活體上所完成的各種操作，是治療疾病、創(chuàng)傷的一種重要的外科手段。第六頁，共77頁。是指病人入院后在手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后相連續(xù)的這段時間。圍手術(shù)期第七頁，共77頁。手術(shù)前后護(hù)理從確定手術(shù)治療時起，到此次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間。手術(shù)前期、手術(shù)中期、手術(shù)后期3個時期的護(hù)理第八頁，共77頁。手術(shù)分類手術(shù)時限性擇期手術(shù)限期手術(shù)急癥手術(shù)手術(shù)范圍大手術(shù)中手術(shù)小手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)第九頁，共77頁。手術(shù)前病人的護(hù)理手術(shù)前期病人確定進(jìn)行手術(shù)治療到進(jìn)入手術(shù)室的一段時間第十頁，共77頁。護(hù)理評估㈠健康史具體病史現(xiàn)病史既往史手術(shù)史用藥史藥物過敏史個人史：抗凝血藥、降壓藥、利尿藥、皮質(zhì)激素、降血糖藥：青霉素、普魯卡因第十一頁，共77頁。㈡身心狀況心理社會狀況心理狀況家庭社會狀況生理狀況性別、年齡營養(yǎng)狀況體液平衡狀況感染情況重要器官功能第十二頁，共77頁。護(hù)理診斷㈠焦慮㈡恐懼㈢營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）㈣營養(yǎng)失調(diào)（高于機(jī)體需要量）㈤體液不足㈥睡眠型態(tài)紊亂㈦知識缺乏

第十三頁，共77頁。護(hù)理措施生理準(zhǔn)備心理護(hù)理和社會支持第十四頁，共77頁。術(shù)前常規(guī)六項1、呼吸道準(zhǔn)備2、胃腸道準(zhǔn)備3、皮膚準(zhǔn)備4、皮試5、備血6、術(shù)晨七項第十五頁，共77頁。呼吸道準(zhǔn)備1、戒煙術(shù)前戒煙2周2、抗感染適用于有肺部感染及咳膿痰的病人抗生素超聲霧化NS40ml

慶大霉素4萬Uα-糜蛋白酶5mg超聲霧化第十六頁，共77頁。3、深呼吸胸部手術(shù)者，訓(xùn)練腹式呼吸。腹部手術(shù)者，訓(xùn)練胸式呼吸。4、有效咳嗽取坐位或半坐臥位，上身微前傾，先輕咳數(shù)次，再深吸氣后用力咳嗽。第十七頁，共77頁。1、飲食一般手術(shù)：手術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲。胃腸道手術(shù)：術(shù)前1—2日開始進(jìn)流質(zhì)飲食，手術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲。胃腸道準(zhǔn)備第十八頁，共77頁。2、置胃管或洗胃適用于胃腸道手術(shù)病人幽門梗阻者術(shù)前3日--溫高滲鹽水洗胃胃腸道準(zhǔn)備第十九頁，共77頁。3、灌腸a、一般手術(shù)：術(shù)前晚用0.1%—0.2%肥皂水灌腸一次。b、直腸、結(jié)腸手術(shù)：手術(shù)前2日晚用0.1%—0.2%肥皂水灌腸一次，術(shù)前晚及手術(shù)日晨行清潔灌腸。急癥手術(shù)禁止灌腸胃腸道準(zhǔn)備第二十頁，共77頁。皮膚準(zhǔn)備---預(yù)防切口感染剃除毛發(fā)、清潔皮膚接近手術(shù)開始時間越好若皮膚準(zhǔn)備時間已超過24小時，應(yīng)重新準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備第二十一頁，共77頁。第二十二頁，共77頁。術(shù)前用藥（抗生素-頭孢類、青霉素）術(shù)中用藥（普魯卡因）術(shù)后用藥皮試第二十三頁，共77頁。血型鑒定（A、B、O、AB、Rh-、Rh+）交叉配血備血第二十四頁，共77頁。輸血中大型手術(shù)病人，術(shù)中輸血第二十五頁，共77頁。術(shù)晨七項生命征（發(fā)熱、月經(jīng)）排空膀胱（大于4h）放置胃管（腹部）取下物品（義齒、發(fā)卡、首飾、手表、眼鏡）術(shù)前給藥（抗生素、抗膽堿藥--30min）病例拍攝片（病歷、X線片）準(zhǔn)備術(shù)后物品（麻醉床、搶救物品）第二十六頁，共77頁。義齒第二十七頁，共77頁。金屬第二十八頁，共77頁。病例資料第二十九頁，共77頁。病例資料第三十頁，共77頁。特殊病人的準(zhǔn)備糖尿病手術(shù)前控制血糖于5.6—11.2mmol/L、尿糖+—++。原接受口服降糖藥治療者，術(shù)前改用胰島素皮下注射。第三十一頁，共77頁。心血管疾病急性心肌梗死病人6個月內(nèi)不施行擇期手術(shù)，6個月以上，只要沒有心絞痛發(fā)作，在監(jiān)護(hù)條件下可施行手術(shù)。心力衰竭病人在心力衰竭控制3—4周后再施行手術(shù)。第三十二頁，共77頁。高血壓患者，血壓控制在160/100mmHg，可進(jìn)行手術(shù)第三十三頁，共77頁。手術(shù)中第三十四頁，共77頁。手術(shù)后返回病房。。。第三十五頁，共77頁。術(shù)后護(hù)理1、評估2、一般護(hù)理3、術(shù)后不適4、術(shù)后并發(fā)癥第三十六頁，共77頁。1、評估-術(shù)中情況麻醉輸血輸液手術(shù)情況第三十七頁，共77頁。1、評估-術(shù)后生命體征中小--1-2h監(jiān)測大--15-30min監(jiān)測體溫--外科熱；脈搏；呼吸；血壓第三十八頁，共77頁。1、評估-外科熱（背誦）術(shù)后由于機(jī)體對手術(shù)后組織損傷后分解產(chǎn)物、滲血滲液的吸收，病人的體溫可略升高，一般在38℃左右，于手術(shù)后2-3天逐漸恢復(fù)正常不需要特殊處理術(shù)后1-2天出現(xiàn)第三十九頁，共77頁。2、一般護(hù)理體位飲食切口引流活動第四十頁，共77頁。麻醉方式全麻：去枕平臥，頭偏向一側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：去枕平臥6小時硬膜外麻醉：平臥4-6小時，可不去枕a、體位第四十一頁，共77頁。

手術(shù)需要顱腦：床頭抬高15o—30o，頭高腳低斜坡臥位頸、胸部-高半坐臥位腹部-低半坐臥位脊柱或臀部-俯臥或仰臥位四肢-抬高患肢注意：休克病人應(yīng)采用仰臥中凹臥位。第四十二頁，共77頁。非腹部手術(shù)局麻和小手術(shù)手術(shù)后即可進(jìn)食椎管內(nèi)麻醉手術(shù)6小時后可進(jìn)食全麻手術(shù)待麻醉清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失可進(jìn)食b、飲食第四十三頁，共77頁。腹部手術(shù)禁食少量流質(zhì)飲食全量流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食軟食或普食24—48小時，肝門排氣第3—4日第5—6日第7—9日第四十四頁，共77頁。觀察切口有無出血、滲血、滲液、敷料脫落及局部紅、腫、熱、痛等征象滲濕、脫落、大小便污染--更換c、切口第四十五頁，共77頁。手術(shù)病人的切口分類清潔切口--Ⅰ

甲狀腺大部切除術(shù)；可能污染切口--Ⅱ

胃大部切除術(shù)；污染切口--Ⅲ

闌尾穿孔切口

c、切口第四十六頁，共77頁。c、切口第四十七頁，共77頁。丙級愈合：（切口化膿，需切開引流處理，換藥）切口愈合分級甲級愈合：切口愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)乙級愈合：紅、腫、熱、痛，但未化膿（酒精濕敷--未化膿）c、切口第四十八頁，共77頁。c、切口甲級愈合乙級愈合丙級愈合第四十九頁，共77頁。練習(xí)男性，21歲，因闌尾炎穿孔行闌尾切除術(shù)后1周拆線，切口紅腫，兩天后紅腫消退，該切口屬于A、Ⅱ類甲級B、Ⅱ類乙級C、Ⅲ類甲級D、Ⅲ類乙級E、Ⅲ類丙級第五十頁，共77頁。切口拆線時間頭、面、頸部---4—5天減張縫合--14天胸部、上腹部、背部、臀部7—9天四肢--10-12天下腹部、會陰部---6-7天c、切口第五十一頁，共77頁。引流管種類胃管、導(dǎo)尿管（置于空腔臟器）胸、腹腔引流管或引流條（置于體腔）引流管護(hù)理共同原則固定通暢無菌觀察拔管d、引流第五十二頁，共77頁。d、引流第五十三頁，共77頁。d、引流第五十四頁，共77頁。盡早、床上、床下意義增加肺活量促進(jìn)血液循環(huán)預(yù)防下肢靜脈血栓促進(jìn)胃腸道蠕動恢復(fù)膀胱功能e、活動第五十五頁，共77頁。3、術(shù)后不適發(fā)熱疼痛腹脹惡心、嘔吐呃逆尿潴留第五十六頁，共77頁。發(fā)熱超過39℃--物理降溫第五十七頁，共77頁。疼痛一般術(shù)后24小時內(nèi)疼痛最劇烈---止痛2—3日后逐漸減輕--耐受--不用藥第五十八頁，共77頁。腹脹原因胃腸功能受抑制腹膜炎或低血鉀處理方法早期下床活動胃腸減壓肛管排氣糾正低血鉀和治療腹膜炎第五十九頁，共77頁。惡心、嘔吐原因麻醉反應(yīng)最為常見急性胃擴(kuò)張、腸梗阻等處理方法平臥頭偏向一側(cè)，以防誤吸遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑或止吐藥（胃復(fù)安10mgim）觀察嘔吐及嘔吐物情況第六十頁，共77頁。呃逆常見原因神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激所致處理方法壓迫眶上緣、抽吸胃內(nèi)積氣和積液、給予鎮(zhèn)靜、解痙藥物治療。第六十一頁，共77頁。尿潴留若病人術(shù)后6—8小時尚未排尿，恥骨上區(qū)叩診有濁音區(qū)，基本可確診為尿潴留。處理方法無禁忌，可協(xié)助其坐于床沿或站立排尿建立排尿反射，如聽流水聲、下腹部熱敷、自我按摩導(dǎo)尿。注意：第一次導(dǎo)尿量超過500ml者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管1—2天。第一次放尿量不超過800—1000ml。第六十二頁，共77頁。術(shù)后并發(fā)癥出血切口感染切口裂開肺不張及肺部感染泌尿系統(tǒng)感染深靜脈血栓第六十三頁，共77頁。出血臨床表現(xiàn)傷口敷料浸血或引流管引流出少量血液（少量出血）失血性休克表現(xiàn)（出血量大）處理方法少量出血：更換敷料、加壓包扎、使用止血藥出血量大：補(bǔ)充血容量、手術(shù)探查止血第六十四頁，共77頁。清潔切口和可能污染切口并發(fā)感染特點：

疼痛不減反加重體溫不降反升高切口感染第六十五頁，共77頁。切口感染處理方法未形成膿腫：局部熱敷、濕敷（酒精濕敷）、使用抗生素膿腫形成：拆除局部縫線，加強(qiáng)換藥，二期縫合常發(fā)生于手術(shù)后3—4日第六十六頁，共77頁。切口裂開多見于腹部手術(shù)后及臨近關(guān)節(jié)處常發(fā)生于手術(shù)后一周分類完全裂開部分裂開處理方法完全裂開：立即用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口及脫出的臟器，后手術(shù)治療部分裂開：用蝶形膠布固定切口，并用腹帶加壓包扎禁忌立即回納腹腔內(nèi)容物第六十七頁，共77頁。肺不張常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，多見于老年人、長期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染者臨床表現(xiàn)：高熱、胸痛、劇烈咳嗽、濃痰呼吸音減弱X線：絮狀陰影第六十八頁，共77頁。肺不張?zhí)幚矸椒ǚ?、拍背及體位排痰深呼吸、自行咳嗽排痰超聲霧化抗生素治療第六十九頁，共77頁。尿路感染--常繼發(fā)于尿潴留尿路感染上尿路感染：腎盂腎炎下尿路感染：膀胱炎畏寒、發(fā)熱、腎區(qū)疼痛，白細(xì)胞計數(shù)增高，中段尿鏡檢-白細(xì)胞尿頻、尿急、尿痛。處理方法解除尿潴留多飲水應(yīng)用抗生素第七十頁，共77頁。深靜脈血栓多見于術(shù)后長期臥床、活動少的老年人或肥胖病人。處理方法抬高患肢、制動忌經(jīng)患肢靜脈輸液嚴(yán)禁局部按摩，以防血栓脫落給予尿激酶、右旋糖酐、肝素、華法林治療。第七十一頁，共77頁。成人術(shù)前需要應(yīng)用降壓藥的血壓（mmHg）指標(biāo)是超過A.130/90B.140/90C.150/100D.160/100E.170/110第七十二頁，共77頁。術(shù)后3～6天發(fā)熱的最常見原因是A．代謝異常B．低血壓C．肺不張D．輸血反應(yīng)E．感染第七十三頁，共77頁。男性，18歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛l2小時人院，診斷為“急性闌尾炎”，當(dāng)晚行闌尾切除術(shù)，病理為壞疽性闌尾炎。自術(shù)后次晨起，患者表現(xiàn)為腹痛，煩躁不安，未解小便，查體：面色較蒼白，皮膚濕冷，心率110次/分，較弱，血壓1