臨床路徑試點工作實施的幾個關(guān)鍵問題寧康

一、公立醫(yī)院改革試點二、醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷三、臨床路徑的起源與發(fā)展四、臨床路徑的作用與意義五、臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)六、臨床路徑管理試點工作安排當(dāng)前1頁，總共50頁。一、公立醫(yī)院改革試點當(dāng)前2頁，總共50頁。

2010年2月23日下午召開公立醫(yī)院改革試點電視電話會議，正式公布了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》（4部分18條）

《指導(dǎo)意見》確定的公立醫(yī)院改革方向，核心就是一條：堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)和主導(dǎo)地位。當(dāng)前3頁，總共50頁。公立醫(yī)院改革試點的政策框架概括為“一個目標(biāo)、三個領(lǐng)域和九項任務(wù)”。一個目標(biāo)：促使公立醫(yī)院切實履行公共服務(wù)職能，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，做到安全上更有保障，質(zhì)量上更加提升，成本上更為合理，效率上更加提高，服務(wù)上更為改善；同時形成公立醫(yī)院改革的總體思路和主要政策措施，為全面推動公立醫(yī)院改革奠定基礎(chǔ)。當(dāng)前4頁，總共50頁。三大領(lǐng)域

一、完善服務(wù)體系，構(gòu)建公益目標(biāo)明確、功能完善、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、布局合理、規(guī)模適當(dāng)?shù)墓⑨t(yī)院服務(wù)體系。二、創(chuàng)新體制機制，形成比較科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制、治理機制、補償機制、運行機制和監(jiān)管機制。三、加強內(nèi)部管理，提高公立醫(yī)院運行績效當(dāng)前5頁，總共50頁。公立醫(yī)院改革九主要任務(wù)

（核心是6+1）1、改革服務(wù)體系9、加快形成多元化辦醫(yī)格局8、建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度7、改革管理體制6、改革監(jiān)管機制5、改革補償機制4、改革治理機制3、改革運行機制2、加強內(nèi)部管理公立醫(yī)院改革當(dāng)前6頁，總共50頁。一、改革公立醫(yī)院服務(wù)體系。

制定公立醫(yī)院設(shè)置和發(fā)展規(guī)劃；優(yōu)化公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)布局，加強縣醫(yī)院能力建設(shè)；建立醫(yī)院之間、醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的分工協(xié)調(diào)機制當(dāng)前7頁，總共50頁。二、加強公立醫(yī)院管理。

實施臨床路徑管理,探索單病種質(zhì)量控制和單病種付費改革,推動醫(yī)院提高績效。當(dāng)前8頁，總共50頁。三、建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。研究建立法制化、可持續(xù)、適應(yīng)我國國情的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)四、加強城鄉(xiāng)對口支援當(dāng)前9頁，總共50頁。二、醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷當(dāng)前10頁，總共50頁。

高水平的技術(shù)傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療質(zhì)量及時的診斷與治療

溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境良好的醫(yī)患溝通高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)適宜的醫(yī)療價格良好的服務(wù)態(tài)度人性化的人文關(guān)懷美國凱撒醫(yī)療管理集團的宗旨：3條1111當(dāng)前11頁，總共50頁。醫(yī)療質(zhì)量管理體系中相應(yīng)的組織功能沒有發(fā)揮

醫(yī)療服務(wù)過程的動態(tài)監(jiān)測和督促不充分（醫(yī)療護理的隨意性太強，醫(yī)療糾紛增加）醫(yī)療質(zhì)量評估方法不規(guī)范，質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，考評指標(biāo)不嚴(yán)格12我國醫(yī)療質(zhì)量管理存在的缺陷12當(dāng)前12頁，總共50頁。

缺乏權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)計劃體系規(guī)范醫(yī)療行為，容易導(dǎo)致醫(yī)療護理的隨意性，醫(yī)療處置中的重要步驟被遺忘或被忽視或沒被執(zhí)行

缺乏一個以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的處置標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療質(zhì)量難以保證，評價和費用控制缺乏依據(jù)醫(yī)師之間、醫(yī)護之間和醫(yī)患之間缺乏足夠的交流與合作

13醫(yī)療質(zhì)量缺陷的原因13當(dāng)前13頁，總共50頁。

醫(yī)院和政府需要探索

如何保證

控制不合理醫(yī)療費用增長的同時

促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進

當(dāng)前14頁，總共50頁。

三、臨床路徑的起源與發(fā)展當(dāng)前15頁，總共50頁。20世紀(jì)80年代中期，美國政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，對政府支付的老年醫(yī)療保險（Medicare）和貧困醫(yī)療補助（Medicaid）實行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs-PPS）

。該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費，與醫(yī)院實際的服務(wù)成本無關(guān)。這樣，醫(yī)院承擔(dān)了更多的經(jīng)濟風(fēng)險，只有當(dāng)所提供服務(wù)花費的成本低于DRGs-PPS的標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)院才能盈利。臨床路徑的起源與發(fā)展16當(dāng)前16頁，總共50頁。在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的護士KarenZander和她的助手們運用護理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務(wù)計劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護理。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護理費用，又可以達到預(yù)期的治療效果。17當(dāng)前17頁，總共50頁。

此后，該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視，許多機構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進（CQI），又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑（ClinicalPathways）。

在美國，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近20年的時間，由于施行臨床路徑能確實有效的控制醫(yī)療費用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及，被應(yīng)用于各級各類健康服務(wù)機構(gòu)。18當(dāng)前18頁，總共50頁。臨床路徑定義臨床路徑（ClinicalPathwayorClinicalPaths，CP）指“由醫(yī)療、護理及相關(guān)專業(yè)人員在疾病診斷明確以后，針對某種疾病或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。”核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時間、正確的地點，得到正確的診療服務(wù)，以期達到最佳治療效果。當(dāng)前19頁，總共50頁。

臺灣在1995年推行了健康保險制度，病人醫(yī)療費用由按服務(wù)量計費(按量計酬制)的方式計算支付,轉(zhuǎn)為總額支付制度,最后建立按件計酬制。醫(yī)療機構(gòu)要在市場經(jīng)濟的競爭中得到生存，就需要提高醫(yī)院的運營效率，減少醫(yī)療資源的浪費，維持優(yōu)秀的照顧品質(zhì)。因此臨床路徑模式在臺灣已開展起來，3～4年的時間中都取得了很好的效果。我國臨床路徑探索與實施現(xiàn)狀20當(dāng)前20頁，總共50頁。2001以后,北京、天津、重慶、青島、成都等國內(nèi)一些城市的大醫(yī)院也開展了部分病種臨床路徑的研究和試點工作。特別是隨著醫(yī)療費用的支付制度改革以及衛(wèi)生部的管理相關(guān)工作的部署后，臨床路徑作為一種新型有效的醫(yī)療質(zhì)量管理方法正受到醫(yī)院管理者的廣泛關(guān)注。當(dāng)前21頁，總共50頁。2003年以來實施30個病種以上的醫(yī)院分布情況區(qū)域

醫(yī)院名稱

病種數(shù)量（個）持續(xù)時間（年）華北地區(qū)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院406山西省晉城市人民醫(yī)院561山西省運城市中心醫(yī)院1801東北地區(qū)黑龍江省大慶油田總醫(yī)院龍南醫(yī)院1633華東地區(qū)上海市第六人民醫(yī)院1161浙江省臺州醫(yī)院414江西省上饒市腫瘤醫(yī)院57

3山東省煙臺毓璜頂醫(yī)院503山東省濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

485華中地區(qū)河南省焦作市第二人民醫(yī)院302河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院303河南省信陽市第六人民醫(yī)院

302湖北中醫(yī)學(xué)院附屬襄樊市中醫(yī)院

695湖南省人民醫(yī)院

385湖南省中南大學(xué)湘雅醫(yī)院407西南地區(qū)四川大學(xué)華西醫(yī)院

3311華南地區(qū)廣東省中醫(yī)院83522當(dāng)前22頁，總共50頁。

四、臨床路徑的作用與意義當(dāng)前23頁，總共50頁?？偟恼f來，臨床的路徑實施可以使多方受益對主治及以上醫(yī)師而言大部分病例納入臨床路徑進行集中管理，可以有更多的時間和精力研究疑難復(fù)雜病癥，促進自身業(yè)務(wù)水平的提高。對住院醫(yī)師而言可為臨床訓(xùn)練的教學(xué)指引，更快的掌握診療流程和規(guī)范。對護理人員而言可由臨床路徑預(yù)先得知對患者應(yīng)提供的護理服務(wù)及愈后，使護理活動更具規(guī)范性。對患者而言可得到高品質(zhì)的醫(yī)療照護、縮短住院日、減輕醫(yī)療費用負擔(dān)、降低并發(fā)癥24當(dāng)前24頁，總共50頁。1、規(guī)范了醫(yī)生診療行為；2、提高效率，縮短平均住院日；3、加強了醫(yī)患溝通（醫(yī)生護士患者）；4、降低病人的單元醫(yī)療費用；5、促進醫(yī)療糾紛的化解；6、醫(yī)院信息系統(tǒng)扮演不可或缺的重要角色當(dāng)前25頁，總共50頁。五、臨床路徑實施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)當(dāng)前26頁，總共50頁。主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)：臨床路徑的實施可行性分析臨床路徑的組織管理臨床路徑的文本開發(fā)臨床路徑實施過程中變異分析與質(zhì)量控制臨床路徑實施效果的評價與反饋27當(dāng)前27頁，總共50頁。（一）臨床路徑的可行性分析國家宏觀衛(wèi)生政策醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)發(fā)展思路科室軟件硬件環(huán)境科室主任領(lǐng)導(dǎo)力科室成員技術(shù)水平科室部門配合程度動態(tài)的質(zhì)量監(jiān)管機制激勵機制信息系統(tǒng)成本財務(wù)控制28當(dāng)前28頁，總共50頁。實施臨床路徑的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下件：（一）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；（二）臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續(xù)性有保障；（三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；（五）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。29當(dāng)前29頁，總共50頁。（二）臨床路徑的組織管理30當(dāng)前30頁，總共50頁。臨床路徑管理委員會管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門負責(zé)人和臨床專家任成員。管理委員會履行以下職責(zé)：（一）制定本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；（三）確定實施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；（六）審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。31當(dāng)前31頁，總共50頁。臨床路徑指導(dǎo)評價小組指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門負責(zé)人任成員。指導(dǎo)評價小組履行以下職責(zé)：（一）對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)；（二）制定臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序；（三）對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；（四）根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。32當(dāng)前32頁，總共50頁。臨床路徑實施小組實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責(zé)：（一）負責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制定臨床路徑文本；（三）結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。33當(dāng)前33頁，總共50頁。臨床路徑實施小組個案管理者實施小組中設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術(shù)職稱或者高年資主治醫(yī)師擔(dān)任。個案管理員履行以下職責(zé)：（一）負責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；（二）牽頭臨床路徑文本的起草；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。34當(dāng)前34頁，總共50頁。（三）臨床路徑文本的制定文本開發(fā)人員組成：包括臨床醫(yī)學(xué)專家、住院醫(yī)師、藥劑師、護士、醫(yī)院管理者等

當(dāng)前35頁，總共50頁。臨床路徑文本的種類醫(yī)師版臨床路徑文本醫(yī)師版臨床路徑.doc患者版臨床路徑文本患者版的臨床路徑.doc

（三）臨床路徑文本的制定36當(dāng)前36頁，總共50頁。臨床路徑管理培訓(xùn)

（四）臨床路徑的實施過程控制與變異分析37當(dāng)前37頁，總共50頁。患者臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進入臨床路徑的患者護理計劃護理人員下發(fā)醫(yī)療記錄單護理人員執(zhí)行醫(yī)療計劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測變異分析與記錄臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)部分退出臨床路徑依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)出院分析變異原因，提出改進建議38當(dāng)前38頁，總共50頁。（五)臨床路徑評價與反饋實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制定質(zhì)量改進方案并及時上報指導(dǎo)評價小組。

39當(dāng)前39頁，總共50頁。六、臨床路徑試點需要關(guān)注的幾項工作當(dāng)前40頁，總共50頁。臨床路徑試點的具體工作措施第一、分6個組對16個省市自治區(qū)的試點工作進行