重癥顱腦損傷的護(hù)理

關(guān)于重癥顱腦損傷的護(hù)理第一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四顱腦損傷指頭部遭受外來(lái)直接或間接暴力所造成的損傷。多見(jiàn)于交通、工礦作業(yè)等事故，占全身各部位損傷的10—20%，僅次于四肢損傷，但其致殘率及致死率均居首位。第二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，三者可單獨(dú)存在，也可合并存在。頭皮損傷：1、頭皮血腫2、頭皮裂傷3、頭皮撕脫傷后兩者出血多，可引起失血性休克。顱骨骨折：1、顱蓋骨折2、顱底骨折意義：骨折所引起的腦膜、腦、血管和神經(jīng)的損傷。腦損傷：1、腦震蕩2、腦挫裂傷3、顱內(nèi)血腫：硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫對(duì)預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。第三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)1、意識(shí)障礙2、頭痛和嘔吐3、瞳孔的改變4、錐體束征5、腦疝6、全身性改變第四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)—意識(shí)障礙1、意識(shí)障礙：意識(shí)障礙是顱腦損傷后最常見(jiàn)的癥狀。不同程度的意識(shí)障礙往往預(yù)示傷情的輕重程度，意識(shí)障礙程度的變化又提示病情好轉(zhuǎn)與惡化，因此了解不同程度意識(shí)障礙的表現(xiàn)非常重要。第五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)—意識(shí)障礙意識(shí)障礙的分級(jí)：嗜睡：最輕程度的意識(shí)障礙?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語(yǔ)或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又很快入睡。意識(shí)模糊：其程度較嗜睡深。表現(xiàn)為定向力障礙，思維和語(yǔ)言不連貫，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂。昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。但能被壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激喚醒，醒后答話含糊或答非所問(wèn)，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)。第六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)—意識(shí)障礙在臨床護(hù)理過(guò)程中，要堅(jiān)持連續(xù)動(dòng)態(tài)地觀察，如口腔護(hù)理時(shí)深昏迷的病人出現(xiàn)吞咽反射，或由昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)入躁動(dòng)，均示病情在好轉(zhuǎn)；如由躁動(dòng)不安轉(zhuǎn)入昏睡狀態(tài)，對(duì)周?chē)磻?yīng)遲鈍，或清醒病人出現(xiàn)煩躁不安或嗜睡，提示病情加重。第七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)—頭痛和嘔吐2、頭痛和嘔吐頭痛一般見(jiàn)于所有神志清醒的顱腦損傷患者，可由于頭皮或顱骨損傷所致，也可由顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓升高引起。顱內(nèi)壓升高時(shí)顱腦損傷后頭痛的主要原因。頭痛為局限性的，通常多見(jiàn)于外力作用部位，是由于局部組織損傷及其繼發(fā)的炎癥反應(yīng)造成的；也可為彌漫性的，常由于腦組織損傷或顱內(nèi)壓升高所致。頭痛與病情的嚴(yán)重程度并無(wú)一定的關(guān)系。如患者全頭劇烈脹痛，且逐漸加重，并伴有反復(fù)嘔吐，應(yīng)高度警惕顱內(nèi)血腫的發(fā)生。反復(fù)的噴射性嘔吐是顱內(nèi)高壓的特征性表現(xiàn)。第八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)—瞳孔的改變瞳孔檢查的方法：檢查瞳孔時(shí)，必須使光照亮度在兩眼均勻一致，方向必須是正面最好用較聚光的光源看用拇指和食指將上、下眼險(xiǎn)分開(kāi)露出眼球，用手電筒光照射瞳孔應(yīng)注意觀察瞳孔大小，形態(tài)、位置是否對(duì)稱第九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)—瞳孔的改變正常的瞳孔：自然光線下直徑2-5mm兩側(cè)對(duì)稱等大等圓，邊緣整齊對(duì)光反射靈敏亮光下瞳孔可縮小，光線暗的環(huán)境下可略增大。如用拇指和食指將上、下眼險(xiǎn)分開(kāi)露出眼球，用手電筒光照射瞳孔，瞳孔立即變小，移開(kāi)光源或閉合雙眼，瞳孔可復(fù)原。第十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)—瞳孔的改變瞳孔的生理改變：正常瞳孔的大小與年齡、生理狀態(tài)、屈光、外界環(huán)境等因素有關(guān)。1歲以內(nèi)的嬰兒瞳孔最大，其次為兒童和青少年時(shí)期，以后隨著生長(zhǎng)發(fā)育，瞳孔會(huì)逐漸變小。近視眼瞳孔大于遠(yuǎn)視眼。交感神經(jīng)興奮時(shí)，如表現(xiàn)為驚恐不安、疼痛時(shí)，瞳孔會(huì)擴(kuò)大；副交感神經(jīng)興奮時(shí)，如表現(xiàn)為深呼吸、腦力勞動(dòng)、睡眠等，瞳孔會(huì)變小。第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)—瞳孔的改變瞳孔改變的意義：臨床多見(jiàn)的一側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常常是腦水腫或腦疝的早期癥狀雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失是腦疝的晚期表現(xiàn)雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，變化不定，常為腦干受損雙側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍，則可能為橋腦受損，蛛網(wǎng)膜下腔出血，使用冬眠藥，大量鎮(zhèn)靜藥物，也可以出現(xiàn)使用阿托品、654-2等藥物，可使瞳孔擴(kuò)大因此觀察瞳孔必須了解病史，使用藥物，兩眼作比較

第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)—錐體束征錐體束行程中任何部位的損傷都會(huì)表現(xiàn)出錐體束征。主要表現(xiàn)是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的受損，在醫(yī)生的查體中較為重要。對(duì)比檢查雙側(cè)的肌力、肌張力、感覺(jué)和病理反射，常見(jiàn)以下情況：Ⅰ：?jiǎn)蝹?cè)癱瘓，在排除骨折、脫位和軟組織損傷后，應(yīng)考慮對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷。Ⅱ：傷后立即出現(xiàn)一側(cè)上下肢癱瘓，且相對(duì)穩(wěn)定，多為對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)廣泛損傷。Ⅲ：交叉性癱瘓，即一側(cè)腦神經(jīng)周?chē)园c瘓，對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓，為腦干損傷的表現(xiàn)。Ⅳ：在傷后一段時(shí)間出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓，且進(jìn)行性加重，應(yīng)考慮幕上血腫引起小腦幕切跡疝。第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)—腦疝腦疝（brainherniation）是顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重后果。由于顱內(nèi)壓增高超過(guò)一定限度,腦組織可從高壓力區(qū)向低壓區(qū)移位,有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道,從而產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的臨床癥狀和體征。常見(jiàn)的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)—腦疝顱內(nèi)壓（ICP）是指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。成人正常顱內(nèi)壓：0.7~2.0kpa（70~200mmH2O）兒童正常顱內(nèi)壓：0.5~1.0kpa（50~100mmH2O）我科常見(jiàn)顱內(nèi)壓增高的原因有：⑴腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧、中毒等導(dǎo)致腦水腫；⑵高碳酸血癥，PaCO2增高，腦血管擴(kuò)張，腦血流量增多；⑶腦積水。第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)—腦疝頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的典型臨床表現(xiàn)，稱為顱內(nèi)壓增高的“三主征”正常視神經(jīng)乳頭水腫視神經(jīng)乳頭第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)—腦疝小腦幕切跡疝(顳葉鉤回疝)幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過(guò)小腦幕切跡被擠向幕下臨床特點(diǎn)：頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，突然昏迷。昏迷后一側(cè)瞳孔散大，偏癱。枕骨大孔疝幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，稱為枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。臨床特點(diǎn)：突然呼吸不規(guī)則或停止。小腦幕切跡疝枕骨大孔疝第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)—全身性改變（一）生命體征的改變：先測(cè)呼吸→脈搏→血壓，腦干→中樞性高熱?！皟陕桓摺保}搏、呼吸慢，血壓高，即cushing征），腦疝早期癥狀。枕骨大孔疝突發(fā)呼吸停止。第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)—全身性改變（二）水、電解質(zhì)代謝紊亂：⑴低鈉血癥：顱腦損傷時(shí)，直接或間接影響下丘腦功能，導(dǎo)致水鹽代謝激素的分泌異常。⑵高鈉血癥：較低鈉血癥少見(jiàn)。（三）腦性肺水腫：可見(jiàn)于嚴(yán)重顱腦損傷患者。第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)—全身性改變（四）應(yīng)激性潰瘍：重型顱腦損傷后發(fā)生率高發(fā)生原因：腦損傷后下丘腦釋放過(guò)多的兒茶酚胺和交感神經(jīng)興奮有關(guān)，在上述因素作用下，胃十二指腸粘膜血管強(qiáng)烈收縮，抗酸能力減弱，粘膜缺血壞死，病理檢查見(jiàn)到類(lèi)似淺表性胃炎表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，如果出血較迅猛，也可嘔吐鮮血，同時(shí)伴有失血性休克。第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床表現(xiàn)—全身性改變（五）凝血機(jī)制障礙：重型顱腦損傷后約半數(shù)病人可出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙腦組織富含組織凝血活酶（tissuethromboplatin），傷后釋放入全身循環(huán)中，通過(guò)外源性途徑激活凝血機(jī)制并致級(jí)聯(lián)反應(yīng)。嚴(yán)重者表現(xiàn)為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四顱腦損傷分型顱腦損傷病人的病人按格拉斯哥昏迷記分法（Glasgowcomascale，GCS）分為輕、中、重三型。睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分能自行睜眼4呼之能睜眼3刺痛能睜眼2不能睜眼1能對(duì)答，定向正確5能對(duì)答，定向有誤4胡言亂語(yǔ),不能對(duì)答3僅能發(fā)音，無(wú)語(yǔ)言2不能發(fā)音1能按吩咐完成動(dòng)作6刺痛時(shí)能定位，手舉向疼痛部位5刺痛時(shí)肢體能回縮4刺痛時(shí)雙上肢呈過(guò)度屈曲3刺痛時(shí)四肢呈過(guò)度伸展2刺痛時(shí)肢體松弛，無(wú)動(dòng)作1第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四顱腦損傷分型輕型：13~15分，昏迷＜30分鐘中型：9~12分，昏迷30分鐘~6小時(shí)重型：3~8分，昏迷＞6小時(shí)或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6小時(shí)以上者。第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四重癥顱腦損傷的護(hù)理重癥顱腦損傷的患者昏迷時(shí)間長(zhǎng)，病情變化快，并發(fā)癥多，治療困難，護(hù)理復(fù)雜，死亡率高，除應(yīng)及時(shí)診斷和搶救治療外，還應(yīng)精心合理的加強(qiáng)臨床護(hù)理，這不僅是搶救患者生命的關(guān)鍵，也是對(duì)鞏固手術(shù)治療效果和促進(jìn)病人康復(fù)、減少致殘率的重要環(huán)節(jié)。第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四（一）病情觀察1、意識(shí)：重型顱腦損傷病人均有不同程度的意識(shí)障礙，護(hù)士可通過(guò)呼喚病人的名字，簡(jiǎn)單的對(duì)話，用手輕拍、捏病人皮膚、壓迫眶上神經(jīng)等，判斷病人的意識(shí)狀態(tài)。2、瞳孔：瞳孔是反映重型顱腦損傷病情變化的窗戶。一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反射遲鈍和消失、且伴有呼吸深大，脈搏慢而有力，血壓升高，提示可能發(fā)生腦疝，應(yīng)快速靜脈滴注20%甘露醇250ml；原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大等圓，但病人生命體征平穩(wěn)，無(wú)意識(shí)障礙，應(yīng)加以區(qū)分，不能混淆。3、生命體征的觀察：呼吸、脈搏、血壓和體溫的變化。第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四（一）病情觀察4、顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：是采用傳感器和監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)測(cè)定顱內(nèi)壓的一種方法。目前已被認(rèn)為是直接診斷顱內(nèi)高壓最迅速、客觀和準(zhǔn)確的方法。ICP值正常：5~15mmHg輕度增高：16~20mmHg中度增高：21~40mmHg重度增高：＞41mmHg顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四（二）加強(qiáng)呼吸道護(hù)理1、呼吸通暢是重癥顱腦損傷病人搶救的關(guān)鍵。2、給氧：重型顱腦損傷均有不同程度的腦缺氧，應(yīng)確保有效供氧，一般吸氧濃度在30%~50%，保持血氧飽和度＞95%。3、對(duì)深昏迷或昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，呼吸道不暢以及痰液粘稠不易吸出的患者應(yīng)及時(shí)行氣管切開(kāi)。第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四氣管切開(kāi)病人第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四（二）加強(qiáng)呼吸道護(hù)理氣管套管有兩種：合成塑料類(lèi)的一次性套管和金屬套管。應(yīng)根據(jù)病人的病情，選擇適宜的氣管套管：選擇合成塑料類(lèi)套管：①病情危重隨時(shí)需使用呼吸機(jī)患者；④易出血患者；②帶管時(shí)間短；③易誤吸，嘔吐選擇金屬套管：①預(yù)計(jì)帶管時(shí)間長(zhǎng)；②無(wú)需聯(lián)接呼吸機(jī)；③拔管前的試堵階段。第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四（二）加強(qiáng)呼吸道護(hù)理氣管切開(kāi)護(hù)理：病房環(huán)境要求：設(shè)單人病人，室溫18~20℃，濕度50%~70%，定時(shí)通風(fēng)消毒，限制探視，防止交叉感染。保持氣道通暢，及時(shí)吸痰；嚴(yán)格無(wú)菌操作，做到一人一次一管插吸。吸痰管的粗細(xì)要適宜，吸痰每次不超過(guò)15秒，吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免損傷氣道粘膜而出血，吸痰后聽(tīng)診肺部評(píng)價(jià)效果，同時(shí)應(yīng)注意觀察心率、血壓、氧飽和度的變化。經(jīng)常改變體位，翻身、叩背。每2h一次。氣道濕化：由于氣管切開(kāi)病人呼吸的空氣未經(jīng)鼻粘膜過(guò)濾、濕潤(rùn)或高熱等多種原因致呼吸道干燥，痰液易形成硬痂，而發(fā)生堵管現(xiàn)象。常用措施有：氣切處敷濕鹽水紗布；霧化吸入；間歇?dú)夤軆?nèi)直接滴入藥物；持續(xù)氣管內(nèi)滴注；微量泵。（前三種為臨床常用濕化方法）第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四（二）加強(qiáng)呼吸道護(hù)理氣管套管護(hù)理：觀察氣切處有無(wú)滲血及皮下氣腫；每班護(hù)士及時(shí)檢查固定有無(wú)松動(dòng)，固定帶松緊以能夠穿過(guò)一指為宜；每日更換氣墊紗布1~2次，如被污染隨時(shí)更換，套管周?chē)つw用0.5%碘伏消毒，1~2次/天，以防切口感染。金屬氣管套管，每6~8小時(shí)清洗消毒內(nèi)套管一次。塑料一次性套管做好氣囊管理：氣囊的充氣，目的是封閉套管與氣管壁間隙，防止上呼吸道分泌物或胃反流物流入氣道。監(jiān)測(cè)囊內(nèi)壓力表4~6小時(shí)一次，維持囊內(nèi)壓力在25~32cmH2O。氣囊測(cè)壓表第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四（二）加強(qiáng)呼吸道護(hù)理堵管和拔管：氣管切開(kāi)導(dǎo)管拔管前常規(guī)更換金屬套管后進(jìn)行堵管。先堵1/2觀察24小時(shí)，無(wú)呼吸困難者再全堵，觀察24~48小時(shí)，呼吸平穩(wěn)即可拔管。拔管后切口不必縫合（因環(huán)狀軟骨愈合較快，縫合后反是肉芽向內(nèi)生入氣管），可用油紗布或消毒紗布遮蓋，及用蝶形膠布固定。觀察切口有無(wú)漏氣及分泌物滲出，切口一般3~5天愈合。第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四（三）體位及皮膚護(hù)理病情不穩(wěn)定或隨時(shí)有嘔吐者，取平臥位頭偏向健側(cè)；病情穩(wěn)定者，頭部抬高15—30°，以利腦部靜脈回流，降低顱內(nèi)壓；去骨瓣減壓者，避免骨窗處受壓；小腦、腦干腫脹和后顱手術(shù)者，去側(cè)俯臥位，8h內(nèi)禁用枕頭，防止腦干和枕部受壓，引起枕骨大孔疝。經(jīng)常改變體位，翻身、扣背，每2h一次，保持床單平整、干燥，預(yù)防褥瘡。第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四（四）管道護(hù)理重型顱腦損傷患者多集深靜脈穿刺等輸液管、引流管、胃管、尿管等多種管道于一身。各管道一般護(hù)理常規(guī)：保持管道通暢；注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)；嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防繼發(fā)感染；還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)躁動(dòng)患者的保護(hù)性制動(dòng)管理，以防管道脫落或患者自行拔出而引來(lái)更多的護(hù)理問(wèn)題。第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四腦室引流管腦室引流裝置高于頭部10-15cm或遵醫(yī)囑，每日引流量不超過(guò)300~500ml。第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四抗返流引流尿袋第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四（五）脫水治療的護(hù)理脫水治療：用20%甘露醇250mlivgttq6~8h（30min內(nèi)快速靜滴）,呋塞米20~40mlivq6~8h，交替使用脫水治療期間記錄24h出入量，腦腫脹高峰期控制輸液量＜2000mlqd。了解有無(wú)電解質(zhì)紊亂和腎功能損害，有腎功能不全者慎用甘露醇。注意保護(hù)靜脈，甘露醇對(duì)組織刺激性強(qiáng)，若滲入皮下，可致組織壞死。護(hù)士要勤觀察，發(fā)現(xiàn)穿刺處皮膚腫脹，應(yīng)用50%硫酸鎂局部濕敷或封閉，并更換另一肢體靜脈穿刺。第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四（六）亞低溫治療的護(hù)理亞低溫（30~35℃）治療能明顯改善腦缺血