顱腦損傷的急救護(hù)理

關(guān)于顱腦損傷的急救護(hù)理第一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四概述

顱腦損傷（headinjury）是由外力直接或間接作用于頭顱部位所造成的顱腦功能性和（或）器質(zhì)性損傷，是僅次于四肢而居第二位的常見(jiàn)創(chuàng)傷。因其死亡率、致殘率居各類(lèi)創(chuàng)傷之首，如何對(duì)顱腦損傷病人進(jìn)行急救、監(jiān)護(hù)，減少或避免并發(fā)癥是護(hù)理工作的重點(diǎn)。第二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四

顱腦損傷常見(jiàn)原因顱腦損傷是暴力直接或間接作用于頭部所引起。顱腦損傷的常見(jiàn)原因有；棍棒、磚石和錘等鈍器造成的挫裂傷；斧、釘、錐、剪、匕首等造成的砍傷、切割傷、刺傷等；高處墜落、跌倒或運(yùn)動(dòng)造成的墜落傷，車(chē)禍、鈍器、銳器槍傷均可造成顱腦損傷等，其常與身體其他部位的損傷合并存在。第三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床應(yīng)用分類(lèi)１顱傷：開(kāi)放性（頭皮損傷，顱骨損傷）閉合性（頭皮血腫，顱骨骨折）２腦傷：開(kāi)放性（顱骨與腦損傷，顱底骨折）閉合性（原發(fā)性腦損傷，繼發(fā)性腦損傷）第四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四傷情輕重分類(lèi)

１輕型２中型３重型４特重型昏迷程度分類(lèi)

格拉斯哥昏迷計(jì)分法第五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四規(guī)范化治療內(nèi)容院前救治急診室處理手術(shù)治療NICU或病房處理第六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四院前救治目標(biāo)：使患者生存，重點(diǎn)是呼吸循環(huán)復(fù)蘇和支持。第七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四院前急救保持呼吸道通暢。維持生命體征穩(wěn)定。（同時(shí)應(yīng)注意合并傷和多發(fā)傷的存在）準(zhǔn)確的傷情判斷，并做好護(hù)理記錄。盡早配合醫(yī)生實(shí)施治療措施。（20%甘露醇、激素類(lèi)藥物等）迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至有救治條件的醫(yī)院第八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四急診室急救病史監(jiān)測(cè)生命體征體格檢查輔助檢查第九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四

病史詢問(wèn)病史原則簡(jiǎn)捷、客觀、真實(shí)；詢問(wèn)對(duì)象清醒病人、當(dāng)事人、現(xiàn)場(chǎng)目擊者及護(hù)送者；詢問(wèn)內(nèi)容受傷原因和時(shí)間，暴力大小和著力部位，傷后意識(shí)、有無(wú)嘔吐及頻度、有無(wú)癲癇發(fā)作及表現(xiàn)，現(xiàn)場(chǎng)搶救及處理情況，既往史。第十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四

監(jiān)測(cè)生命體征頭痛頭痛是顱腦損傷的主要癥狀，常伴有有頭昏、惡心、嘔吐，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，頭痛劇烈，常伴有有噴射性嘔吐。意識(shí)障礙意識(shí)障礙的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短及程度可反應(yīng)顱腦損傷的嚴(yán)重程度，如腦震蕩意識(shí)障礙短暫（﹤30分鐘），而嚴(yán)重的腦挫裂傷可出現(xiàn)深昏迷。臨床上應(yīng)用格拉斯哥昏迷評(píng)分法來(lái)判斷意識(shí)狀態(tài)。第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四監(jiān)測(cè)生命體征神經(jīng)系統(tǒng)定位體征如瞳孔散大、視力障礙、失語(yǔ)、偏癱等。生命體征變化伴隨顱內(nèi)壓增高，可出現(xiàn)血壓升高、脈搏細(xì)速、呼吸深慢。若顱內(nèi)血腫繼續(xù)增大，機(jī)體代償衰竭，則血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸不規(guī)則。第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四

體格檢查

包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查和全身其他系統(tǒng)的檢查。確定有無(wú)多發(fā)傷、復(fù)合傷。第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四

輔助檢查頭顱CT檢查建議行頭顱、頸椎、胸部CT聯(lián)合檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查主要檢查疑血四項(xiàng)和血常規(guī)，以明確患者疑血功能及估計(jì)失血量。第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四初步診斷顱腦損傷類(lèi)型（閉合、開(kāi)放）；顱腦損傷程度（輕、中、重、特重，GCS評(píng)分）有無(wú)復(fù)合傷或休克確認(rèn)有無(wú)緊急手術(shù)指征或進(jìn)監(jiān)護(hù)室指征第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四急診處理原則搶救生命解除腦疝。對(duì)于顱內(nèi)壓增高者要降低顱內(nèi)壓，因?yàn)轱B內(nèi)壓持續(xù)增高容易導(dǎo)致腦疝，危及病人生命。重視復(fù)合傷的治療，不能單考慮頭部情況。第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四急診室護(hù)理措施頭位與體位患者取平臥位，頭部抬高15—20°，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。立即使用心電監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征；密切觀察意識(shí)、瞳孔、四肢活動(dòng)、頭痛嘔吐等情況；第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四急診室護(hù)理措施保持呼吸道通暢，給予吸氧；嚴(yán)重顱腦損傷的病員，由于昏迷、舌后墜、嘔吐物和血塊阻塞咽喉部引起呼吸不楊，加重腦組織的缺氧，甚至可窒息死亡。此類(lèi)病員，應(yīng)先清除口腔內(nèi)的嘔吐物或血塊，拉出舌頭，使其側(cè)臥位，防止舌后墜，以保持呼吸道的暢通。第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四急診室護(hù)理措施迅速建立靜脈通路，積極采取脫水、降壓、止血等維持正常生命體征的措施；配合醫(yī)生實(shí)施急救處理：心肺復(fù)蘇、氣管插管、緊急控制活動(dòng)性出血、降低顱內(nèi)高壓等；第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四急診室護(hù)理措施護(hù)送患者行CT檢查；做好緊急開(kāi)顱術(shù)前準(zhǔn)備，如剃頭、配血、導(dǎo)尿、戴識(shí)別帶、初步衛(wèi)生處置等；通知病房或手術(shù)室，簡(jiǎn)要說(shuō)明患者病情；護(hù)送患者入病房，途中嚴(yán)密觀察病情變化。與病區(qū)護(hù)士做好詳盡的交接班。第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四顱腦傷病人的觀察要點(diǎn)

a、意識(shí)：意識(shí)分類(lèi)，Glasgow昏迷評(píng)分法b、瞳孔c、生命體征d、神經(jīng)體征e、其他第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四Glasgow昏迷評(píng)分法第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四瞳孔變化傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，可能為外傷性散瞳，系動(dòng)眼神經(jīng)或視神經(jīng)損傷所致。傷后一段時(shí)間發(fā)生一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓伴意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝。雙側(cè)瞳孔大小多變，不等圓，光反應(yīng)靈敏或遲鈍，多為腦干損傷。雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，眼球固定，深昏迷，為臨終狀態(tài)。眼球不能外展伴復(fù)視，可能外展神經(jīng)損傷。眼球震顫，可能為小腦或腦干損傷。注意藥物對(duì)瞳孔的影響。第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四生命體征生命體征包括：意識(shí)、血壓、呼吸、脈搏、瞳孔及體溫。它可以判斷病人病情輕重，對(duì)神經(jīng)外科工作具有重要指導(dǎo)意義。血壓：顱腦外傷初期時(shí)血壓可以下降，當(dāng)血壓升高，脈壓差加大，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，此時(shí)極易發(fā)生腦疝，應(yīng)提高警惕。呼吸：特別注意觀察呼吸頻率，節(jié)律，幅度，形態(tài)，判斷呼吸道是否通暢，是否有呼吸停頓。當(dāng)腦疝發(fā)展至中期時(shí)，呼吸深而慢，到了晚期出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸。脈搏：評(píng)估脈搏的脈率，節(jié)率，強(qiáng)弱，鑒別異常脈搏。腦疝的早期脈搏有輕微減慢，而到中期慢而有力，晚期則快而弱。第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四神經(jīng)體征原發(fā)性腦損傷引起的偏癱等局灶性體征在受傷時(shí)出現(xiàn)，不會(huì)繼續(xù)加重。繼發(fā)性腦損傷如顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的，則在傷后逐漸出現(xiàn)。若同時(shí)還有意識(shí)障礙進(jìn)行性加重表現(xiàn)，則考慮為小腦幕切跡疝。第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四其他消化系統(tǒng)：下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)激性潰瘍可致消化道出血，應(yīng)觀察嘔吐物的顏色，性狀及大便的顏色，性狀，有無(wú)腹部體征。第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四腦損傷分級(jí)

輕型中型重型意識(shí)狀態(tài)GCS

13~15分

9~12分

3~8分昏迷時(shí)間

<20分鐘

20分~6小時(shí)

>6小時(shí)原發(fā)腦傷腦震蕩輕度腦挫裂傷廣泛腦挫裂傷，腦干損傷繼發(fā)腦傷無(wú)顱內(nèi)小血腫顱內(nèi)血腫神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征無(wú)輕度明顯生命體征改變無(wú)輕度明顯第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四顱腦損傷急診手術(shù)頭皮清創(chuàng)縫合手術(shù)：頭皮損傷顱骨骨折手術(shù)開(kāi)顱血腫清除術(shù)：顱內(nèi)血腫包括硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)血腫、或腦干血腫鉆孔引流術(shù)：針對(duì)液化的慢性硬膜下血腫、腦室內(nèi)血腫去骨瓣減壓術(shù)：針對(duì)彌漫性腦腫脹或外傷后腦梗塞等。第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四急救護(hù)理—腦疝的搶救一、小腦幕切跡疝1、臨床表現(xiàn)⑴早期頭痛加劇、嘔吐頻繁、躁動(dòng)不安，意識(shí)由意識(shí)由清醒逐漸轉(zhuǎn)為嗜睡或昏睡，患側(cè)瞳孔逐漸增大，對(duì)光反射遲鈍。⑵中期意識(shí)由嗜睡轉(zhuǎn)入淺昏迷，患側(cè)瞳孔明顯散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔正常，對(duì)光反射減弱，呼吸深慢、脈搏有力、血壓升高。⑶晚期意識(shí)呈現(xiàn)深昏迷，對(duì)一切刺激無(wú)反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，出現(xiàn)潮式呼吸、脈搏快而微弱、血壓下降，最后呼吸停止。第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四

2、搶救及護(hù)理⑴發(fā)現(xiàn)病情變化，立即通知醫(yī)生。⑵迅速開(kāi)放靜脈通路，給20%甘露醇快速靜脈滴注，一般每250ml在20～30分鐘內(nèi)滴完。⑶保持呼吸道通暢，給氧。⑷嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。⑸做好剃頭、配血、常規(guī)處置等術(shù)前準(zhǔn)備。第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四二、枕骨大孔疝1、臨床表現(xiàn)頭痛劇烈，呈陣發(fā)性加劇，惡心、嘔吐頻繁，呼吸、脈搏減慢，血壓升高，一旦出現(xiàn)意識(shí)、瞳孔變化即可出現(xiàn)呼吸中樞衰竭表現(xiàn)。甚至可在意識(shí)清醒、瞳孔還處于正常狀態(tài)下，突然出現(xiàn)呼吸停止。第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四2、搶救及護(hù)理⑴⑵⑶⑷同小腦幕切跡疝。⑸如果出現(xiàn)呼吸停止，立即推搶救車(chē)到床邊給簡(jiǎn)易呼吸皮囊輔助呼吸。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，接通呼吸機(jī)機(jī)械通氣。⑹如經(jīng)上述處理自主呼吸恢復(fù)，應(yīng)及時(shí)作好剃頭、備血等術(shù)前準(zhǔn)備。⑺如經(jīng)上述處理病情未好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)心跳停止，應(yīng)即刻給予胸外心臟按壓及皮下或靜脈注射腎上腺素，并做進(jìn)一步的生命支持。⑻告訴家屬病人的病情變化，給予安慰。第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四急救護(hù)理—癲癇發(fā)作處理流程發(fā)現(xiàn)患者癲癇發(fā)作，立即平躺，解開(kāi)衣領(lǐng)和褲帶。立即通知醫(yī)生，同時(shí)迅速將張口器或壓舌板從臼齒處放入（出現(xiàn)牙關(guān)緊閉前），防止舌咬傷。清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，高流量吸氧。建立靜脈通路。第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期四遵醫(yī)囑給安定、魯米那等鎮(zhèn)靜解痙劑。密切觀察生命體征變化，注意抽搐時(shí)有無(wú)雙眼上翻、口吐白沫、頸項(xiàng)強(qiáng)直等，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。做好安全保護(hù)措施，轉(zhuǎn)移周?chē)ｋU(xiǎn)物品，拉起雙側(cè)護(hù)欄，家屬隨時(shí)陪護(hù)，防止墜床或受傷。抽搐未停止前，不得強(qiáng)行按壓肢體。如發(fā)現(xiàn)呼吸停止，則立即行CPR。第三十四頁(yè)