重要評估工具的有效應(yīng)用

關(guān)于重要評估工具的有效應(yīng)用醫(yī)學(xué)課件1第一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四醫(yī)學(xué)課件2

護(hù)理程序的發(fā)展

1955年:第一次提出護(hù)理程序的概念1960年:包括評估、計(jì)劃、評價(jià)三步驟1967年：分評估、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià)

四部分1973年：分為評估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、

評價(jià)五部分第二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四醫(yī)學(xué)課件3What’snursing?第三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四醫(yī)學(xué)課件41980年ANA護(hù)理定義

護(hù)理是診斷和處理人類對現(xiàn)存的和潛在的健康問題所產(chǎn)生的反應(yīng)?！钡谒捻?，共六十八頁，編輯于2023年，星期四醫(yī)學(xué)課件5診斷是通過觀察、交談、護(hù)理體格檢查、

查閱病歷、醫(yī)療記錄、護(hù)理記錄以及有關(guān)書籍資料等全面了解病人后找出病人現(xiàn)存的和潛在的健康問題，這個(gè)全面了解病人的過程就是評估，評估找出的護(hù)理問題就是診斷，根據(jù)診斷所采取的護(hù)理措施實(shí)施過程便是處理，實(shí)施后得出的結(jié)果便是反應(yīng)。第五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四第六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四醫(yī)學(xué)課件7護(hù)理工作方法護(hù)理程序評估診斷計(jì)劃實(shí)施評價(jià)第七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四醫(yī)學(xué)課件8評估是護(hù)理工作的靈魂部、廳及院檢查標(biāo)準(zhǔn)中要求護(hù)士

“七了解”，強(qiáng)調(diào)的就是護(hù)理評估

的重要《335起護(hù)理不良事件分析及對策》一文中指出：主要原因是患者評估不足和溝通不良。第八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四醫(yī)學(xué)課件9如何開展每天工作首先明確護(hù)理評估是第一步。評估也是最重要的一步。不管你是管床責(zé)任護(hù)士，還是沒有

具體床位的總責(zé)任/組長/辦公/治

療護(hù)士，都要用這樣的方法工作。第九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四醫(yī)學(xué)課件10護(hù)理評估的實(shí)踐第十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四醫(yī)學(xué)課件11病人入院護(hù)理評估單A日常生活能力評定量表（BI)B病人跌倒/墜床危險(xiǎn)評估C病人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估D護(hù)理評估實(shí)踐:評估工具第十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四醫(yī)學(xué)課件12入院患者護(hù)理評估單的應(yīng)用入院患者護(hù)理評估單是護(hù)士對患者在入院前一段時(shí)間的身體狀況，心理狀態(tài)及社會(huì)適應(yīng)能力的評估，它為護(hù)士收集資料起到引導(dǎo)，規(guī)范和約束的作用。護(hù)士對患者情況掌握的越全面，越客觀，其護(hù)理行為就越準(zhǔn)確，越有針對性。第十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四醫(yī)學(xué)課件13入院患者護(hù)理評估單的應(yīng)用目的：為加強(qiáng)對患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的評估，提高對患者的護(hù)理管理及護(hù)理質(zhì)量。第十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四醫(yī)學(xué)課件14入院患者護(hù)理評估單的應(yīng)用方法：設(shè)計(jì)客觀、合理、簡要，適用于住院患者護(hù)理評估的評估單，包括入院患者護(hù)理評估單，住院患者跌倒/墜床危險(xiǎn)評估單，住院病人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與防治申報(bào)表及住院患者安全告知書。第十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四醫(yī)學(xué)課件15入院患者護(hù)理評估單的應(yīng)用結(jié)論：應(yīng)用住院患者護(hù)理評估單發(fā)揮了對患者健康評估的指導(dǎo)作用，強(qiáng)化了護(hù)士的護(hù)理安全意識(shí)，有效降低住院患者護(hù)理問題的發(fā)生率。第十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四醫(yī)學(xué)課件16入院患者護(hù)理評估單的應(yīng)用入院患者護(hù)理評估項(xiàng)目包括基本資料，生理評估，安全評估。入院護(hù)理評估單.doc第十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四ADL評定（Barthel指數(shù)評定量表）日常生活活動(dòng)(activitiesofdailyliving,ADL)：指一個(gè)人為滿足日常生活的需要每天所進(jìn)行的必要活動(dòng)。Barthel指數(shù)（BI）評定量表.doc醫(yī)學(xué)課件17第十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四18Barthel指數(shù)(BI)的應(yīng)用情況

在國外的應(yīng)用情況在國外文獻(xiàn)中，Barthel指數(shù)評估量表被用于評定腦卒中患者、骨折患者、多發(fā)性硬化癥患者、老人院患者等群體的日常生活能力，作為藥物療效判定、康復(fù)效果評定、跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的指標(biāo)之一第十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四在國內(nèi)的應(yīng)用情況在國內(nèi)用于測評日常生活能力的文獻(xiàn)中，57%用BI作為評價(jià)工具，23.6%用MBI。李奎成等(2009)對近30年來國內(nèi)BI和MBI的使用情況進(jìn)行系統(tǒng)回顧，得出“BI和MBI是日常生活活動(dòng)(ADL)評定及療效判定的重要指標(biāo)”的結(jié)論。19Barthel指數(shù)(BI)的應(yīng)用情況

第十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四Barthel指數(shù)評定量表(BI)

項(xiàng)目 完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1.進(jìn)食10502.洗澡503.修飾504.穿衣10505.控制大便10506.控制小便10507.如廁10508.床椅轉(zhuǎn)移1510509.平地行走15105010.上下樓梯105020第二十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四進(jìn)食---用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子/勺子/叉子取食物、對碗/碟的把持、咀嚼、吞咽。l0分：可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）5分：需部分幫助0分：需極大幫助或完全依賴他人21Barthel指數(shù)(BI)

第二十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四洗澡5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成0分：在洗澡過程中需他人幫助22Barthel指數(shù)(BI)

修飾---包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等5分：可自己獨(dú)立完成0分：需他人幫助第二十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四穿衣---包括穿/脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等。l0分：可獨(dú)立完成5分：需部分幫助（能自己穿/脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）0分：需極大幫助或完全依賴他人23Barthel指數(shù)(BI)

第二十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四第二十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四如廁---包括起坐、擦凈、整理衣褲、沖水等過程l0分：可獨(dú)立完成5分：需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分：需極大幫助或完全依賴他人25Barthel指數(shù)(BI)

第二十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四床椅轉(zhuǎn)移l5分：可獨(dú)立完成10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分：需極大幫助（較大程度上依賴于他人攙扶和幫助）0分：完全依賴他人26Barthel指數(shù)(BI)

第二十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四平地行走l5分：可獨(dú)立在平地上行走10分：需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）5分：需極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動(dòng)）0分：完全依賴他人27Barthel指數(shù)(BI)

第二十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四上下樓梯l0分：可獨(dú)立上下樓梯5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）0分：需極大幫助或完全依賴他人28Barthel指數(shù)(BI)

第二十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四29292929總分：各項(xiàng)得分相加程度：輕、中、重100分：生活自理61~99分：輕度功能障礙41~60分：中度功能障礙≤40分：重度功能障礙Barthel指數(shù)(BI)

第二十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四醫(yī)學(xué)課件30跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估依據(jù)護(hù)理部下發(fā)的住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估表進(jìn)行評估得出分?jǐn)?shù)，病人跌倒墜床危險(xiǎn)評估申報(bào)表.doc如果評分≧45分，為跌倒/墜床高?；颊撸柽M(jìn)行有效的跌倒/墜床預(yù)防。第三十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估評估的時(shí)機(jī)：1、臨床上有跌倒危險(xiǎn)的病人入院時(shí)評估；2、患者病情發(fā)生變化時(shí)評估；3、使用藥物治療：指用麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁抗焦慮抗精神病藥時(shí)評估；4、≥45分每周至少評估1-2次；5、患者轉(zhuǎn)到其他科室時(shí)需評估；6、跌倒后需評估第三十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估Morse評分表臨床使用中存在的問題1、有跌倒/墜床史：患者不愿說出自己跌倒過,有不服老的心理,有的因記憶力下降已忘記,因此評估時(shí)最好詢問與患者長期生活在一起的家屬或照顧者。2、超過1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷：有的患者對自己疾病并不了解或了解不全面,正確的方法是查看病歷或詢問醫(yī)生。醫(yī)學(xué)課件32第三十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估3、靜脈治療：部分護(hù)士表示不理解評估的含義,即為何患者輸液治療增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn),原因是患者輸液增加了尿量及排尿的次數(shù),而尿頻能增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)；患者在下床如廁時(shí)由于有輸液管道約束活動(dòng)受到影響,一側(cè)肢體輸液不能活動(dòng),在遇到危險(xiǎn)時(shí)也不能保護(hù)自己,而這些原因都有可能增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。4、使用拐杖助行：部分患者在家使用拐杖或其他助行器,只是未帶入醫(yī)院。醫(yī)學(xué)課件33第三十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估5、扶靠家具行走：不能只靠詢問，還要觀察。有的患者自信回答不需要輔助用具可以自己行走，而讓患者下床行走時(shí),患者卻一邊走一邊用手扶床尾和墻。6、雙下肢乏力：雙下肢虛弱乏力的患者并不一定出現(xiàn)肌力及功能下降,而可能因年老、疾病或臥床時(shí)間長久未下地行走等原因影響體能感覺到雙下肢力量不足。醫(yī)學(xué)課件34第三十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估7、殘疾和功能障礙：包括視力、聽力、智力及肢體殘疾，以及暫時(shí)性的功能障礙。8、認(rèn)知障礙：包括對自身能力的正確評估和對宣教知識(shí)的理解記憶，以及患者的依從性。醫(yī)學(xué)課件35第三十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四醫(yī)學(xué)課件36預(yù)防跌倒/墜床發(fā)生的管理方法預(yù)防患者跌倒的主要措施是運(yùn)用跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估工具，識(shí)別跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，以便及早采取措施降低風(fēng)險(xiǎn)，而不是在跌倒發(fā)生后再做出反應(yīng)。第三十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四醫(yī)學(xué)課件37根據(jù)患者整體情況及墜床/跌倒危險(xiǎn)評分實(shí)得分，制定護(hù)理措施，預(yù)防跌倒/墜床發(fā)生的管理方法護(hù)理措施床頭貼跌倒/墜床標(biāo)識(shí)加強(qiáng)巡視外出檢查使用輪椅或平車使用床檔病房設(shè)施安排合理對潛在的問題提出注意事項(xiàng)健康教育預(yù)防跌倒/墜床相關(guān)知識(shí)嚴(yán)格床旁交接班護(hù)士長檢查督促護(hù)理措施的落實(shí)第三十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四醫(yī)學(xué)課件38對存在隱患和中、高度危機(jī)的患者發(fā)放安全告知書住院告知書.jpg，詳細(xì)講解其中的內(nèi)容，患者和家屬理解同意后護(hù)患雙方簽字，認(rèn)真記錄護(hù)理記錄和交班報(bào)告，做好交接班工作。住院期間責(zé)任護(hù)士會(huì)根據(jù)患者的個(gè)體差異有針對性的做好安全指導(dǎo)，病情變化時(shí)及時(shí)重新評估，并完成相關(guān)預(yù)防措施，保證患者安全。預(yù)防跌倒/墜床發(fā)生的管理方法第三十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估正確評估壓瘡相關(guān)因素并實(shí)施針對性護(hù)理，是提高護(hù)理效果的關(guān)鍵。對病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素做出定性，定量的綜合分析。積極主動(dòng)評估病人的情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。國際上常用并得到公認(rèn)的評估表有：Braden評估表、諾頓評估表、安德森評估表、杰克遜評估表、卡賓評估表。但應(yīng)用最為廣泛的是Braden評估表。研究表明，采用Braden評分法針對危險(xiǎn)因素采取措施預(yù)防壓瘡，使壓瘡的發(fā)生率下降50%-60%。第三十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四第四十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四第四十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四第四十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術(shù)后患者營養(yǎng)不良危重病患者意識(shí)不清患者Braden評分法適用于

第四十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四測評頻度首次評估：患者入院后2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士評估記錄，填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與防治申報(bào)表。評分結(jié)果≤12分需填寫高危壓瘡登記表。再次評估：⑴評分結(jié)果10-14分每周1次評分，≤9分每周至少2次評分，見壓瘡易患風(fēng)險(xiǎn)的判定與管理。填寫壓瘡危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)評估表⑵病情變化時(shí)要隨時(shí)評估。第四十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四評估方法(1)觀察患者對疼痛刺激的反應(yīng)⑵觀察二便控制情況、潮濕度⑶觀察意識(shí)和瞳孔變化⑷觀察患者半臥位或坐輪椅時(shí)有無下滑現(xiàn)象(5)檢查患者皮膚溫度，痛覺及其彈性(6)肢體在平面上的移動(dòng)能力和空間范圍的活動(dòng)能力分析(7)觀察、詢問病人進(jìn)食情況。醫(yī)學(xué)課件45第四十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四評估方法討論患者的主要問題統(tǒng)計(jì)Braden計(jì)分項(xiàng)的計(jì)分值判斷患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)程度，采取相應(yīng)護(hù)理措施。醫(yī)學(xué)課件46第四十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四醫(yī)學(xué)課件47判斷壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性：輕度危險(xiǎn)：15-16分（年齡≥70歲者分值提升至15-18分為輕度危險(xiǎn)）中度危險(xiǎn)：13-14分高度危險(xiǎn)：10-12分極高度危險(xiǎn)：≤9分第四十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四應(yīng)用Braden評分注意事項(xiàng)評分力求客觀，準(zhǔn)確。對高危人群及時(shí)告知患者及家屬并簽名，對預(yù)防措施進(jìn)行合理分工，每日指導(dǎo)檢查一次，不正確的及時(shí)糾正。如果患者病情好轉(zhuǎn)，由臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動(dòng)，則每周復(fù)評一次；如果計(jì)分顯示無危險(xiǎn)而且病情穩(wěn)定者，可終止評分，出院時(shí)評定結(jié)果：有無壓瘡發(fā)生。住院期間病情加重者2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評分，按計(jì)分結(jié)果進(jìn)行分級預(yù)防。當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)需要寫交接記錄：Braden評分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)Braden評分是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)防效果，因此需要?jiǎng)討B(tài)觀察計(jì)分結(jié)果，修正措施。第四十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四預(yù)防措施輕度危險(xiǎn)（15-16分）中度危險(xiǎn)（13-14分）

高度危險(xiǎn)（≤12分）⑴每2-4小時(shí)翻身一次⑵幫助患者進(jìn)行最大限度的身體移動(dòng)⑶保護(hù)受壓部位，使用減壓裝置⑷處理危險(xiǎn)因素的存在⑸告知患者及家屬⑹報(bào)告護(hù)士長⑴每2小時(shí)翻身一次⑵30度角側(cè)臥并使用泡沫敷料或軟枕，保護(hù)受壓部位，處理危險(xiǎn)因素⑶根據(jù)病情進(jìn)行身體移動(dòng)⑷告知患者及家屬并簽名⑸報(bào)告護(hù)士長并每周評分1次案1⑴每1-2小時(shí)翻身一次⑵

（2）-（4）與中度危相同險(xiǎn)⑸填寫壓瘡預(yù)警報(bào)告表24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部⑹每周進(jìn)行評分2次⑺床頭掛防壓瘡警示卡⑻嚴(yán)格進(jìn)行床邊交接制度案2第四十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四效果評價(jià)臨床護(hù)士應(yīng)用Braden評分是否及時(shí)Braden評分結(jié)果是否符合患者的情況Braden評分結(jié)果是否指導(dǎo)臨床護(hù)士采取了恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施及措施落實(shí)情況Braden評分≤12分有無及時(shí)填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表上報(bào)科護(hù)士長，科護(hù)士長核實(shí)上報(bào)的情況是否與訪視情況相符患者及家屬是否了解壓瘡預(yù)防相關(guān)知識(shí)進(jìn)行預(yù)防措施后有無壓瘡的發(fā)生發(fā)生壓瘡后有無上報(bào)并請會(huì)診對潛在的問題提出有關(guān)的注意事項(xiàng)第五十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四案例1患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。Braden評分：措施：第五十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四1.感知能力

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：由于意識(shí)水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應(yīng)。大部分受限：對疼痛有反應(yīng)，但只能用呻呤，煩躁不安表示，不能用語言表達(dá)不舒適或痛覺能力受損＞1/2體表面積。輕度受限：對指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達(dá)不舒適，或有1-2個(gè)肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。無損害：對指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損。第五十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四2.潮濕程度患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。持續(xù)潮濕：每次移動(dòng)或翻動(dòng)病人時(shí)幾乎總是看到皮膚被分泌物，尿液等浸濕非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。

偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。

罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時(shí)間更換。第五十三頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四3.活動(dòng)能力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。臥床 ：被限制在床上。坐椅子：步行活動(dòng)嚴(yán)重受限或不能步行活動(dòng)，不能耐受自身的體重和／或 必須借助椅子或輪椅活動(dòng)。偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨(dú)立行走。大部分時(shí)間在床上或椅子上。經(jīng)常步行：在白天清醒時(shí)室外步行每日至少2次，室內(nèi)步行至少每2小時(shí)一次。第五十四頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四4.移動(dòng)能力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨(dú)立地改變體位。 輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動(dòng)且獨(dú)立進(jìn)行。不受限：可獨(dú)立進(jìn)行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變。第五十五頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四5.營養(yǎng)攝取能力

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。非常差：從未吃過完整的一餐;罕見每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物；攝取水分較少或未將湯類列入食譜作為日常補(bǔ)充；禁食和或一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液＞5天。可能不足：罕見吃完一餐；一般僅吃所供食物的1/2；蛋白質(zhì)攝入僅包括每日3人份肉類或日常量；偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)飲食或鼻飼飲食。充足：大多數(shù)時(shí)間所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白質(zhì)共達(dá)4人份；偶爾少吃一餐，但常常會(huì)加餐；在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求。豐富：每餐均能吃完或基本吃完；從不少吃一餐；每天通常吃≥4人份的肉類；不要求加餐。第五十六頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四6.摩擦力和剪切力

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。存在問題：需要協(xié)助才能移動(dòng)病人；移動(dòng)病人時(shí)皮膚與床單表面沒有完全托起會(huì)發(fā)生摩擦力；病人坐床上或椅子時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動(dòng)；肌肉痙攣，收縮或躁動(dòng)不安時(shí)會(huì)產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力。潛在問題：很費(fèi)力地移動(dòng)病人會(huì)增加摩擦；在移動(dòng)病人期間，皮膚可能有某種程度上的滑動(dòng)去抵抗床單，椅子，約束帶或其他裝置所產(chǎn)生的阻力；在床上或椅子上大部分時(shí)間能保持良好的體位，但偶爾有向下滑動(dòng)。不存在問題：在床上或椅子里能夠獨(dú)立移動(dòng)；移動(dòng)期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體；在床上和椅子上的所有內(nèi)都能保持良好的體位。第五十七頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四案例1患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。Braden評分：9分措施：高度危險(xiǎn)預(yù)防護(hù)理措施補(bǔ)充營養(yǎng)控制血糖，避免疾病的發(fā)生第五十八頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四案例2患者女性，47歲，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，現(xiàn)呈昏迷狀態(tài)，非常虛弱，有氣管插管，通過靜脈補(bǔ)液，全腸外營養(yǎng)，有大便失禁，每日3次，有導(dǎo)尿管，骶尾部有壓瘡。Braden評分：措施：第五十九頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四1.感知能力

患者女性，47歲，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，現(xiàn)呈昏迷狀態(tài)，非常虛弱，有氣管插管，通過靜脈補(bǔ)液，全腸外營養(yǎng)，有大便失禁，每日3次，有導(dǎo)尿管，骶尾部有壓瘡。完全受限：由于意識(shí)水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對疼痛刺激無反應(yīng)。大部分受限：對疼痛有反應(yīng)，但只能用呻呤，煩躁不安表示，不能用語言表達(dá)不舒適或痛覺能力受損＞1/2體表面積。輕度受限：對指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達(dá)不舒適，或有1-2個(gè)肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。無損害：對指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損。第六十頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四2.潮濕程度患者女性，47歲，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，現(xiàn)呈昏迷狀態(tài)，非常虛弱，有氣管插管，通過靜脈補(bǔ)液，全腸外營養(yǎng)，有大便失禁，每日3次，有導(dǎo)尿管，骶尾部有壓瘡。持續(xù)潮濕：每次移動(dòng)或翻動(dòng)病人時(shí)幾乎總是看到皮膚被分泌物，尿液等浸濕。 非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。

偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。

罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時(shí)間更換。第六十一頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四3.活動(dòng)能力患者女性，47歲，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，現(xiàn)呈昏迷狀態(tài)，非常虛弱，有氣管插管，通過靜脈補(bǔ)液，全腸外營養(yǎng)，有大便失禁，每日3次，有導(dǎo)尿管，骶尾部有壓瘡。臥床 ：被限制在床上。坐椅子：步行活動(dòng)嚴(yán)重受限或不能步行活動(dòng)，不能耐受自身的體重和／或 必須借助椅子或輪椅活動(dòng)。偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨(dú)立行走。大部分時(shí)間在床上或椅子上。經(jīng)常步行：在白天清醒時(shí)室外步行每日至少2次，室內(nèi)步行至少每2小時(shí)一次。第六十二頁，共六十八頁，編輯于2023年，星期四4.移動(dòng)能力患者47歲，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭，現(xiàn)呈昏迷狀態(tài)，非常虛弱，有氣管插管，通過靜脈補(bǔ)液，全腸外營養(yǎng)，有大便失禁，每日3次，有