急性心肌梗死患者的藥學監(jiān)護

1急性心肌梗死患者

的藥學監(jiān)護2023/3/27STEMISTEMI是急性冠脈綜合征（ACS）最嚴重的類型急性心肌梗死（AMI）往往狹義的只的是ST段抬高的急性心梗（STEMI）急性冠脈綜合征（ACS）STEMINST-ACS每年新發(fā)心肌梗死至少50萬人現患心肌梗死至少200萬人以上,死亡率第一2007年我國急性心肌梗死的住院總費用為19.46億元，次均住院費用為11601.7元，造成可觀的經濟負擔STEMI的流行病學—中國中國心血管病報告2008～2009AMI介入治療現狀32023/3/27

心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高TnI(TnT)升高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高AMI42023/3/27STEMI的治療原則緊急處理：鎮(zhèn)痛、吸氧、心電監(jiān)護等及時發(fā)現和處理致命性心律失常維持血流動力學穩(wěn)定盡快準備并開始冠狀動脈再灌注治療抗血小板、抗凝藥物治療抗心肌缺血治療52023/3/27心肌梗死的再灌注治療

ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG盡快準備并開始冠狀動脈再灌注治療62023/3/27盡早開通血管可以減少梗死面積

(EMERALD,COOL-MI,AMIHOT,ICE-IT)DoortoBalloonTime

p=0.08SxOnsettoBalloonTime

p=0.0005GWStoneetal.AJC2007;100:1370D2B時間影響AMI死亡率薈萃分析29222AMI患者,癥狀發(fā)生6小時內PCIMcNamaraetal.JACC2006;47:2180死亡率(%)≤903.091-1204.2121-1505.7>1507.4p-value(p<0.01)Door-to-BalloonTime(min)時間就是心肌，時間就是生命令人擔憂的現狀美國僅有35％的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者入院-球囊擴張時間能夠達到指南要求McNamara,R.L.,J.Herrin,E.H.Bradley,etal.,JAmCollCardiol,2006.47(1):p.45-51.癥狀出現入院首份心電圖溶栓球囊擴張各指南對再灌注開始時間的推薦ACC／AHA指南2009-2011-2013ESC指南2010-2012中國指南2009年基礎上2012（簡本）90分鐘2小時90分鐘10分鐘30分鐘30天聯合終點：死亡率，再梗，缺血事件EuropeanHeartJournal(2011)32,972–982溶栓+早期PCI優(yōu)于溶栓+缺血引導的PCISTEMI溶栓策略根據TAMI研究的結果，認為在單純球囊擴張時代，溶栓后PCI是不可行的。2007年隨著ASSENT-4研究、FINESSE研究的相繼公布，易化PCI的可行性遭到質疑，溶栓后PCI走入低谷但隨著CARESS-in-AMI、TRANSFERAMI、NORDISTEMI等研究陸續(xù)發(fā)表，溶栓后PCI效果獲得肯定，溶栓后PCI這一策略再次進入人們視野。2010年ESC血運重建指南推薦溶栓后PCI，推薦類型及證據級別為IA，2011年ACCF/AHA/SCAIPCI指南推薦推薦類型及證據級別為IIaB

峰回路轉2010年ESC/EACTS關于心肌血運重建的指南

STEMI患者如不能在首次就診后2h內行PCI治療,則須立即溶栓，然后轉運至可行PCI的醫(yī)療機構，并在首次就診后3-24h內行冠脈造影及PCI治療(IA)ESC:TheTaskForceonMyocardialRevascularizationoftheEuropeanSocietyofCardiologyEACTS:TheEuropeanAssociationforCardio-ThoracicSurgeryEuropeanHeartJ,2010.31(17):p.2156-692012（簡版）PCI指南變化首次引入“心臟團隊討論治療決策”提出負荷心電圖的臨床應用價值首次強調危險分層，為選擇血運重建策略提供參考NSTE-ACS患者PCI策略的更新指南首次明確了穩(wěn)定性冠心病左主干及三支病變PCI的指征首次提出STEMI溶栓后早期PCI的策略藥物洗脫支架（DES）的應用首次提出血流儲備分數評估的推薦關于抗栓藥物中國PCI指南2012（簡本）-中華醫(yī)學會心血管病學分會.STEMI溶栓后早期PCI的策略入院90min成功溶栓(胸痛/不適得到緩解及ST段回落)后行常規(guī)PCI，時間窗為接觸患者后3-24h（ⅡaB），溶栓失敗應考慮盡快行挽救PCI（ⅡaA）2.我國因缺乏溶栓后PCI的相關研究，指南編寫專家組經過討論后將其列為IIa類推薦。所以，目前認為溶栓不再僅是再灌注的終點，而是再灌注的起點和啟動，溶栓后早期PCI可以是溶栓治療與PCI優(yōu)勢互補，揚長避短。溶栓后盡早轉運PCI是更適合中國國情的治療策略中國PCI指南2012（簡本）-中華醫(yī)學會心血管病學分會.關于抗栓藥物

該指南首次對比伐盧定的應用給出建議。①對中到高危、極高危的NSTE-ACS患者，推薦應用比伐盧定（IB）②對STEMI的患者，推薦應用比伐盧定（IB）HORIZONS-AMI研究比較STEMI患者直接PCI應用比伐盧定和肝素加用IIb/IIIa受體拮抗劑的效果，30天結果顯示再次心肌梗死發(fā)生率無差異，大出血在比伐盧定組為4.9％，在肝素加IIb/IIIa受體拮抗劑組為8.3％，有顯著性差異。提示比伐盧定有更好的安全性中國PCI指南2012（簡本）-中華醫(yī)學會心血管病學分會.關于抗栓藥物

中國PCI指南2012（簡本）-中華醫(yī)學會心血管病學分會.2.口服抗血小板治療也進行了相應的更新。主要基于CURRENT-OASIS研究結果

推薦ACS患者給予600mg氯吡格雷負荷量，PCI術后150mg/d，維持7d后改為75mg/d指南還對上市的替格瑞洛和普拉格雷也做了推薦。①對于NSTE-ACS的患者，替格瑞洛的推薦類型及證據級別為IC，普拉格雷的推薦類型及證據級別為IIaB。②對于NSTEMI的患者，替格瑞洛的推薦類型及證據級別為IB，普拉格雷的推薦類型及證據級別為IB。隨著新型抗凝、抗血小板藥物在國內陸續(xù)上市，治療冠心病尤其是ACS將有更多優(yōu)化選擇。小結急診PCI可以迅速開通罪犯血管，減小梗死面積，最大限度地挽救瀕危心肌，改善患者的預后及生存率急診PCI的關鍵是盡力縮短D2B時間，D2B時間的縮短可以提高AMI患者生存率，縮小梗死面積，改善生活質量溶栓后早期PCI策略可以提高再灌注率，同時又可以補償PCI相關的時間延誤，為患者贏得持續(xù)再灌注的時間，降低死亡率，改善生活質量。值得大力推廣病例分析BP75/53mmHg，CK679U/L、CK-MB57U/L、LDH391.0U/L、超敏TNT0.091ng/mL↑、NE%81.1%↑、WBC18.4*10^9/L↑心電圖提示右束支室內傳導阻滯、室早，I、avL、V2-V6ST段上移0.5-1.7mV患者于入院當日10點無明顯誘因出現心前區(qū)疼痛，為燒灼樣疼痛，性質劇烈，伴大汗，持續(xù)不緩解，未在意。13：00患者自覺癥狀加重，出現呼吸困難，坐起后可略好轉，伴惡心、嘔吐1次，為胃內容物，急診就診于我院高血壓病4史，最高170/100mmHg，未系統(tǒng)治療及檢測血壓。否認糖尿病等病史，否認手術史，否認外傷史，否認藥物、食物過敏史。病情輔助檢查既往史入院診斷1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1.1急性廣泛前壁心肌梗死1.2kiilipⅣ級1.3心源性休克2.高血壓病2級（極高危）患者，男，54歲，因“突發(fā)心前區(qū)疼痛6小時”入院

(D1)入院時查體：T：36.5℃，P:116次/分，R:19次/分，BP:104/73mmHg（多巴胺維持），雙肺滿布干濕啰音，患者入院時仍感胸痛、呼吸困難。GRACE評分231，住院死亡率44-52%患診斷明確，隨時有急性心功能不全、惡性心律失常、腦血管意外、腎功能不全、肝功能不全甚至搶救無效死亡等意外。因患者發(fā)病時間未滿12小時，故有行急診冠脈造影必要時行PCI術適應癥，患者現病情危重，行IABP安置術。行急診冠脈造影及PCI術：

LM（左主干）正常，LAD（前降支）中段99%次全閉，血流TIMI0-1級，LCX（回旋支）近段60%狹窄，遠段99%次全閉，血流TIMI0-1級，RCA（右冠）中段50%狹窄，血流TIMI3級。PCI：LAD中段預擴后植入支架1枚、LCX近遠段預擴后植支架2枚。初始用藥分析藥物作用藥物名稱劑量給藥方式抗血小板聚集阿司匹林腸溶片300mg

1/日p.o.硫酸氫氯吡格雷片150mg1/日+450mg（臨）p.o.抗凝依諾肝素注射液40mg2/日i.h.（術中）替羅非班注射液+NS200ml12.5mgivggt化痰、平喘氨溴索粉針+NS20ml30mg3/日i.v.多索茶堿粉針+5%GS100ml0.2g1/日ivggt抗感染治療注射用頭孢呋辛鈉+NS100ml1.5g2/日ivggt改善睡眠地西泮片5mg1/晚p.o.補液治療（臨）乳酸鈉林格注射液500ml80ml/hivggt升壓治療（臨）多巴胺注射液+NS250ml100mgivggt利尿治療呋塞米片20mg，3/日p.o.（臨）呋塞米注射液40mgi.v.根據《中國經皮冠狀動脈介入治療指南2012》對于STEMI的直接PCI的患者：未服用過阿司匹林的患者術前給予阿司匹林負荷量300mg，已服用阿司匹林的患者給予100mg口服。未服用過氯吡格雷者可給予600mg負荷劑量，其后75mg/d繼續(xù)維持。關于GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑在PCI術中的應用，無論患者術前是否應用過氯吡格雷，術中均可應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，證據等級分別為ⅡaC和ⅡaA?；颊哐螅?013-2-20）：WBC22.3×10^9/L；中性細胞數18.56×10^9/L；中性細胞比率83.1%；淋巴細胞比率13.4%；單核細胞數0.75×10^9/L，紅細胞壓積49.5.患者無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無尿路刺激癥狀，不排除血象高可能為心肌梗死后，壞死物吸收造成的(D2)患者現無胸悶、心悸、心前區(qū)不適，BP：110/70mmHg，P：90次/分，拔出股動脈鞘管。由于患者心肌梗死面積較大，心功能較差。用藥調整：加用1.穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀鈣片20mgp.o.1/晚

2.改善循環(huán)棓丙酯注射液180mg+NS100mlivggt1/日

3.營養(yǎng)心肌磷酸肌酸鈉粉針1g+NS20mli.v.2/日；（臨）氯化鉀注射液30ml+硫酸鎂注射液2.5mg+胰島素注射液3u+5%GS250mlivggt4.強心治療（臨）左西孟旦注射液12.5mg+NS50ml泵入；去乙酰毛花苷注射液0.2g+NS20mli.v.（2次）

5.擴血管、降低心臟負荷硝酸異山梨酯注射液50mgivggt1/日6.保護胃黏膜奧美拉唑腸溶片20mgp.o.1/日；依卡倍特鈉顆粒1gp.o.2/日

7.補鉀枸櫞酸鉀顆粒2gp.o.3/日用藥分析及藥學監(jiān)護患者的心梗面積較大，開通血管后心功能目前依然較差，給予左西孟旦、去乙酰毛花苷強心治療，在使用左西孟旦時應該提醒患者常見的不良反應有頭痛、低血壓等，尤其是與硝酸酯類藥物聯用時，會使發(fā)生機率增加。利尿劑的使用：監(jiān)測患者的血鉀水平，控制患者的血鉀水平維持在4.0mmol/L以上，以防止發(fā)生惡性的心律失常，但同時也應該注意補鉀的濃度及速度。評價抗感染治療的療效(D3)該患無胸痛，仍有胸悶氣短，需斜坡臥位。血壓：105/60mmHg，雙肺濕羅音較前減少，心率：106次/分。相關檢查：血鉀：3.35mmol/L，CK:4805U/L，CK-MB:256U/L，WBC：20×10^9/L，NE%:79.3%，NE:16.83×10^9/L，PLT:106×10^9/L，氨基末端B型利鈉肽前體：2636pg/ml。用藥調整：加用：強心：（臨）去乙酰毛花苷注射液+NS20mli.v.控制心率降低心急耗氧量：美托洛爾片6.25mgp.o.2/日加強補鉀：氯化鉀注射液30ml+NS20ml灌腸；枸櫞酸鉀顆粒4gp.o.減量：阿司匹林腸溶片300mg→100mgp.o.1/日硫酸氫氯吡格雷片150mg→75mgp.o.1/日

依諾肝素注射液40mg2/日→40mg皮下注射1/日藥學監(jiān)護患者仍有胸悶氣短，需斜坡臥位，氨基末端B型利鈉肽前體2636pg/ml，說明患者存在心衰，應加強心衰治療?；颊咝穆?06次/分，有可能是患者心功能較差，代償性的心率加快，也有可能是因為藥物引起的：多索茶堿可以引起心動過速，加重心肌耗氧量，對于急性心肌梗塞的患者是禁用的，建議停藥。左西孟旦及硝酸酯類因擴血管作用也會使心率反射性的加快。目前加用美托洛爾6.25mg2/日控制心率，注意監(jiān)測心率，必要時加大劑量。血鉀水平3.35mmol/L，注意監(jiān)測血鉀水平，注意觀察有無心律失常?；颊哐“宄氏陆第厔?，已經達106×10^9/L，已經將抗血小板及抗凝藥物減量使用，注意觀察血小板變化。血象回落，繼續(xù)抗感染治療。(D4-D5)患者現無胸痛、胸悶，無氣短，可平臥，精神狀態(tài)較前好，血壓：102/62mmHg，心率：89次/分。相關檢查：血鉀：3.49mmol/L，CK:2739U/L，CK-MB:115U/L，WBC：16×10^9/L，NE%:72.3%，NE:11.54×10^9/L，PLT:68×10^9/L→（復查）PLT:59×10^9/L氨基末端B型利鈉肽前體：2491pg/ml用藥調整：加用：重組人腦利鈉肽凍干粉針0.5mg+NS50mlivggt去乙酰毛花苷注射液0.2mg+NS20mli.v.（3次）加量：美托洛爾片6.25mg2/日→12.5mgp.o.2/日停用：依諾肝素注射液危機值藥學監(jiān)護患者血小板繼續(xù)下降，已經達危機值PLT:59×10^9/L，患者有多種損傷血小板的相關因素,{抗血小板藥物、肝素、機械損傷（IABP）}

,是否為HIT（肝素誘導的血小板減少癥）的發(fā)生呢？目前已經停用了依諾肝素注射液，密切監(jiān)測血小板計數變化美托洛爾耐受下加量，監(jiān)測心率，應將心率控制在55-60次/分，降低心肌耗氧量。患者血流動力學相對穩(wěn)定，但心衰癥狀糾正并不明顯，繼續(xù)強心治療，使用了新活素和西地蘭改善心功能，新活素常見的不良反應為低血壓，還會出現頭痛、惡心、室速等，同樣合并擴血管藥物易低血壓，注意觀察并及時處理。

(D6-D7)患者無胸悶、氣短，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，查體：血壓92/62mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，無咳嗽、咳痰，心率90次/分，IABP工作波形良好，反搏比為1:2(D6)→IABP改為1:4(D7)相關檢查：血鉀：4.24mmol/L，CK:938U/L，CK-MB:56U/L，WBC：13.3×10^9/L，NE%:65.1%，NE:8.63×10^9/L，PLT:68×10^9/L（復查）PLT:75×10^9/L用藥調整：停用：氨溴索粉針多索茶堿粉針單硝酸異山梨酯注射液加用：（臨）磺達肝癸鈉注射液2.5mg皮下注射去乙酰毛花苷注射液0.2mg+NS20mli.v.（2次）D9(D11-D12)患者一般狀況尚可，無胸悶、胸痛，無呼吸困難，無左側下肢疼痛。雙肺聽診無啰音，可平臥血壓115/64mmHg，心率92次/分，撥出IABP，無明顯氣短，心功能尚可，撥出IABP后，血壓88/64mmHg，心率92次/分。近期病情相對平穩(wěn)，搬出CCU繼續(xù)觀察治療。相關檢查：血鉀：4.14mmol/L，WBC：21.9×10^9/L，NE%:78.9%，NE:17.15×10^9/L，淋巴細胞比率：11.7%，單核細胞比率：9.8%，單核細胞：2.16×10^9/L，PLT:162×10^9/L，氨基末端B型利鈉肽前體：6983pg/ml用藥調整：停用：棓丙酯注射液磷酸肌酸鈉粉針(D11-D12)用藥調整：頭孢呋辛維持，給予炎虎寧粉針240mg+5%GS100mlivggt