復(fù)旦內(nèi)科新理論新技術(shù)哮喘急性發(fā)作期處理

哮喘急性發(fā)作的病情評估-1-第一頁，共26頁。定義：氣促、咳嗽、喘息、胸悶突然發(fā)生或這些癥狀急劇加重，常有呼吸困難以呼氣流速下降為特征，通過肺功能(PEF或FEV1)評估可定量化和監(jiān)測哮喘急性發(fā)作程度輕重不一病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命哮喘急性發(fā)作中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-2-第二頁，共26頁。哮喘發(fā)作的誘因室內(nèi)、外變應(yīng)原室內(nèi)、外空氣污染職業(yè)暴露食物和食物添加劑藥物

急性上、下呼吸道感染情緒應(yīng)激其他：鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、月經(jīng)等

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-3-第三頁，共26頁。頻繁咳嗽，尤其在夜間呼吸用力或氣短運(yùn)動時感到疲乏或乏力運(yùn)動時感到胸悶或咳嗽感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無常PEF值降低出現(xiàn)感冒樣或過敏癥狀(打噴嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和頭痛)睡眠障礙哮喘發(fā)作早期預(yù)警征象中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-4-第四頁，共26頁。哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級-1中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-5-第五頁，共26頁。dfdf哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度的分級-2中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-6-第六頁，共26頁。嚴(yán)重呼吸困難肺部廣泛高調(diào)哮鳴音，或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂安靜肺/靜息肺神志改變：煩躁、疲乏或嗜睡奇脈嚴(yán)重呼氣流速下降應(yīng)用支氣管舒張劑后PEF＜100升/分鐘，或＜60%正常預(yù)計值，或無法測定發(fā)紺，低氧血癥，甚至CO2潴留經(jīng)過積極治療無好轉(zhuǎn)哮喘嚴(yán)重發(fā)作的臨床特點中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-7-第七頁，共26頁。致敏原或其他致敏因素持續(xù)存在呼吸道感染未能控制嚴(yán)重脫水、痰液粘稠、阻塞氣道對2受體激動劑“失敏”或氣道反應(yīng)性反跳性增高情緒過度緊張?zhí)瞧べ|(zhì)激素依賴型哮喘病人突然停用激素或減量速度過快藥物因素……重癥哮喘發(fā)作的常見原因中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-8-第八頁，共26頁。以往發(fā)生過瀕死性哮喘需要氣道插管和機(jī)械通氣管在過去的一年里曾因哮喘而住院或緊急就診者目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者近期沒用使用吸入糖皮質(zhì)激素者過度依賴于速效吸入型2受體激動劑，尤其是那些一月內(nèi)使用一罐以上沙丁胺醇(或其他等效量)者有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者對哮喘治療方案依從性不佳者有死亡高危因素的哮喘患者中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-9-第九頁，共26頁。經(jīng)測定PEF＜35%呼吸效率低，皮膚蒼白黃萎，或呼吸動度減小心搏徐緩或低血壓衰竭，焦慮或昏迷SaO2＜92%，PaO2＜60mmHgPaCO2＞45mmHg哮喘急性發(fā)作危及生命的癥狀體征中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-10-第十頁，共26頁。-11-第十一頁，共26頁。醫(yī)院治療流程-11小時后再次病情評估必要時體檢并檢測PEF、血氧飽和度和其他試驗中度發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)PEF：60~80%預(yù)計值或個人最佳值體檢：中度癥狀、輔助呼吸肌活動治療：每60min吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥物吸氧口服糖皮質(zhì)激素若病情有改善，持續(xù)治療1~3h初始病情評估病史、體檢（聽診、輔助呼吸肌活動情況、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、血氧飽和度監(jiān)測、動脈血氣分析，如果患者瀕死）吸氧，使血氧飽和度≥90%（兒童≥95%）霧化吸入短效β2受體激動劑，每20分鐘一個劑量，共1h若不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作較重，使用全身性糖皮質(zhì)激素在急性加重的治療過程中禁用鎮(zhèn)靜劑嚴(yán)重發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)具有瀕于致死性哮喘的高危因素病史PEF＜60%預(yù)計值或個人最佳值體檢；靜息時癥狀嚴(yán)重，“三凹征”初始治療后無改善治療:吸氧吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥物全身使用糖皮質(zhì)激素靜脈滴注硫酸鎂中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-12-第十二頁，共26頁。醫(yī)院治療流程-21-2小時后再次病情評估必要時體檢并檢測PEF、血氧飽和度和其他試驗定期評估療效良好末次治療后療效維持60min體檢正常：沒有病痛PEF＞70%預(yù)計值血氧飽和度

＞90%(兒童95%)急診治療吸氧吸入β2受體激動劑±抗膽堿能藥物全身使用糖皮質(zhì)激素靜脈滴注硫酸鎂溶液檢測PEF、氧飽和度、脈搏入住ICU吸氧吸入β2受體激動劑±抗膽堿能藥物靜脈使用糖皮質(zhì)激素考慮靜脈使用β2受體激動劑考慮靜脈使用茶堿類藥物必要時進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣離院標(biāo)準(zhǔn)PEF＞60%預(yù)計值或個人最佳值口服或吸入藥物維持治療家庭治療繼續(xù)吸入β2受體激動劑必要時可考慮口服糖皮質(zhì)激素考慮增加一種復(fù)合吸入制劑患者教育：正確服用藥

檢查行動計劃密切進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪療效不完全具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢正常：輕-中度體征PEF＜70%預(yù)計值或個人最佳值血氧飽和度沒有改變療效不佳具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢異常；重度體征，嗜睡、意識模糊PEF＜30%預(yù)計值PaCO2＞45mmhgPaO2＜60mmhg改善療效不佳（如上）：入住重癥監(jiān)護(hù)病房6-12小時內(nèi)療效不完全（如上）：如果在6-12小時內(nèi)無改善則考慮入住重癥監(jiān)護(hù)病房中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-13-第十三頁，共26頁。-14-第十四頁，共26頁。治療目的盡快緩解癥狀，解除氣道受限和低氧血癥預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作處理原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管擴(kuò)張劑早期使用全身糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時）人工通氣的準(zhǔn)備哮喘急性發(fā)作的治療目的和治療原則中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-15-第十五頁，共26頁。速效2受體激動劑為首選支氣管擴(kuò)張劑中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-16-第十六頁，共26頁。2受體激動劑霧化吸入療法中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-17-第十七頁，共26頁。2受體激動劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合霧化吸入中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-18-第十八頁，共26頁。霧化吸入時最好讓患者進(jìn)行慢而深的呼氣，吸氣末稍停片刻，使霧滴吸入更深霧化吸入后應(yīng)及時漱口，以減少藥物在口咽部的停留用面罩霧化吸入ICS患者吸畢除漱口外，還應(yīng)洗臉以消除殘留在臉部的藥物霧化吸入注意事項-19-第十九頁，共26頁。不同病情吸入裝置的選擇-20-第二十頁，共26頁。吸入裝置定量氣霧劑定量氣霧劑+儲霧罐干粉劑霧化溶液吸入劑-21-第二十一頁，共26頁。負(fù)荷劑量：4-6mg/kg緩慢靜脈注射

滴注速度≤0.25mg/kg/min維持劑量：以每小時的速率靜滴有效、安全的血藥濃度范圍：6-15mg/L茶堿類藥物靜脈應(yīng)用氨茶堿中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.-22-第二十二頁，共26頁。輕中度哮喘發(fā)作SABA治療反應(yīng)不完全，應(yīng)口服潑尼松龍0.5-1mg/kg或等效的其他激素嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作患者或口服激素不能耐受時，靜脈注射全身性糖皮質(zhì)激素

在哮喘急性發(fā)作中的指南推薦地塞米松半衰期長，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用推薦療程：（B類證據(jù)）療程一般不超過1