兒童流感診斷與治療,專家共識(shí)

1流感是人類面臨的主要公共健康問(wèn)題之一，而兒童是流感的高發(fā)人群以及重癥病例的高危人群，因此，為進(jìn)一步提高兒童流感的診斷與治療水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組組織我國(guó)流感防治研究領(lǐng)域的專家在總結(jié)既往流感診療方案和臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，參考國(guó)內(nèi)外最新的研究成果，制定了適合我國(guó)兒科臨床使用的《兒童流感診斷與治療專家共識(shí)（2015年版）》，以提高兒童流感的診斷防治水平，減輕流感對(duì)兒童健康及社會(huì)造成的危害。前言第一頁(yè)，共27頁(yè)。123流感的病原學(xué)兒童流感的臨床表現(xiàn)及診斷兒童流感的并發(fā)癥目錄CONTENTS4兒童流感的治療5兒童流感的預(yù)防第二頁(yè)，共27頁(yè)。3流感病毒病原學(xué)宿主范圍廣（人、禽、畜）易發(fā)生顯著變異可引起世界性大流行目前已知HA18種，NA11種[1]A(甲)型流感病毒屬正黏病毒科，有包膜病毒僅在人和海豹中發(fā)現(xiàn)通常致病性低偶爾導(dǎo)致局部暴發(fā)B(乙)型可感染人和豬多以散發(fā)病例形式出現(xiàn)一般不引起流行C(丙)型[1]CentersforDiseaseControlandPrevention.TypesofInfluenzaViruses.2014第三頁(yè)，共27頁(yè)。4流感病毒的復(fù)制周期唾液酸受體血凝素神經(jīng)氨酸酶靶細(xì)胞：呼吸道粘膜上皮細(xì)胞吸附穿膜脫殼轉(zhuǎn)錄復(fù)制組裝釋放郭元吉，程小雯.流行性感冒病毒及其實(shí)驗(yàn)技術(shù)[M].北京：中國(guó)三峽出版社，1997:11流感病毒的復(fù)制周期[1]第四頁(yè)，共27頁(yè)。病毒感染上呼吸道導(dǎo)致宿主細(xì)胞變性、壞死乃至脫落，造成粘膜充血、水腫和分泌物增加，從而產(chǎn)生鼻塞、流涕、咽喉疼痛、干咳及上呼吸道感染癥狀；病毒感染下呼吸道引起毛細(xì)支氣管炎和間質(zhì)性肺炎；病毒及代謝物進(jìn)入血液造成病毒血癥，引起全身癥狀[1]病毒誘導(dǎo)炎癥因子表達(dá)造成全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)高熱、頭痛、肌肉痛等癥狀[1]5中樞神經(jīng)系統(tǒng)-頭痛鼻咽部流涕鼻塞咽喉痛全身性癥狀

發(fā)熱(通常為高熱)肌肉-（極度）疲乏關(guān)節(jié)痛呼吸系統(tǒng)-咳嗽胃部-嘔吐流感發(fā)病機(jī)制[1]衛(wèi)生部.中華結(jié)核和呼吸雜志.2011,34(10):725-734.第五頁(yè)，共27頁(yè)。123流感的病原學(xué)兒童流感的臨床表現(xiàn)及診斷兒童流感的并發(fā)癥目錄CONTENTS4兒童流感的治療5兒童流感的預(yù)防第六頁(yè)，共27頁(yè)。7一般健康兒童感染流感可能表現(xiàn)為輕型流感，多突然起病，表現(xiàn)為流感樣癥狀，主要癥狀為發(fā)熱，體溫可達(dá)39-40℃，畏寒，多伴流涕，鼻塞，咳嗽，咽痛，頭痛，肌痛等，少部分出現(xiàn)腹瀉和嘔吐等消化道癥狀。嬰幼兒流感的癥狀往往不典型。兒童流感的臨床表現(xiàn)第七頁(yè)，共27頁(yè)。重癥患兒病情發(fā)展迅速，多在5-7d出現(xiàn)肺炎，體溫經(jīng)常持續(xù)39℃以上，呼吸困難，伴頑固性低氧血癥，可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥、感染性休克、心力衰竭、心臟停搏、腎衰竭，甚至多器官功能障礙。其首要死亡原因是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。合并細(xì)菌感染增加流感死亡率。8兒童流感的臨床表現(xiàn)第八頁(yè)，共27頁(yè)。9實(shí)驗(yàn)室檢查手段血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及比率增高，CRP正?；蜉p度增高早期輔助判定手段，易受混合細(xì)菌感染影響判斷抗原檢測(cè)常用方法有直接免疫熒光法和膠體金免疫層析法陽(yáng)性結(jié)果具有診斷價(jià)值，陰性結(jié)果不能除外流感（易假陰性）核酸檢測(cè)優(yōu)點(diǎn)：特異性強(qiáng)，靈敏度高；缺點(diǎn)：檢測(cè)耗時(shí)，檢測(cè)費(fèi)用高陽(yáng)性結(jié)果具有診斷價(jià)值，陰性結(jié)果不能完全除外流感病毒分離流感鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)，但靈敏度較低，對(duì)實(shí)驗(yàn)條件要求高，耗時(shí)較長(zhǎng)臨床上很少用于快速診斷，陽(yáng)性結(jié)果具有診斷價(jià)值血清學(xué)診斷方法簡(jiǎn)便、易行、結(jié)果可信，但耗時(shí)較長(zhǎng)IgG抗體4倍及以上有診斷意義，單份IgM陽(yáng)性一般不用作確診標(biāo)準(zhǔn)第九頁(yè)，共27頁(yè)。10診斷標(biāo)準(zhǔn)乏力肌肉痛胸痛呼吸困難腹瀉腹痛咳嗽咽痛流涕頭痛咳痰兒童流感癥狀分布[2]流感樣癥狀發(fā)熱（腋下體溫≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一，缺乏實(shí)驗(yàn)室確定判斷為某種疾病的依據(jù)。[1][1]衛(wèi)生部，流感樣病例暴發(fā)疫情處置指南（2012年版）[2]魏茂提.我國(guó)部分地區(qū)呼吸系統(tǒng)病毒性病原體檢測(cè)研究。2011：13-44.1第十頁(yè)，共27頁(yè)。11診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似流感病例2流感流行季節(jié)流感散發(fā)季節(jié)符合下列情況之一[1]：1）發(fā)熱伴急性呼吸道癥狀和/或體征；2）發(fā)熱伴基礎(chǔ)肺疾病加重；3）住院患兒在疾病恢復(fù)期間又出現(xiàn)發(fā)熱，

伴或不伴呼吸道癥狀全年任何時(shí)候，出現(xiàn)發(fā)熱伴呼吸道癥狀，并且發(fā)病前7天與流感確診病例有密切接觸史[1]衛(wèi)生部.中華結(jié)核和呼吸雜志.2011,34(10):725-734.第十一頁(yè)，共27頁(yè)。12（1）流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性；（2）快速抗原檢測(cè)陽(yáng)性，結(jié)合流行病學(xué)史判斷；（3）流感病毒分離培養(yǎng)陽(yáng)性；（4）恢復(fù)期較急性期血清抗流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高3診斷標(biāo)準(zhǔn)確診流感病例符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)陽(yáng)性者，可以確診流感[1]。[1]衛(wèi)生部.中華結(jié)核和呼吸雜志.2011,34(10):725-734.第十二頁(yè)，共27頁(yè)。13重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、煩躁、驚厥等。（2）呼吸困難和/或呼吸頻率增快：5歲以上兒童＞30次/min；1歲~5歲＞40次/min；

2月齡~12月齡＞50次/min；新生兒~2月齡＞60次/min。（3）嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。（4）少尿：兒童尿量＜0.8mL/（kg·h），或每日尿量嬰幼兒＜200mL/m2，學(xué)齡前

兒童＜300mL/m2，學(xué)齡兒童＜400mL/m2，14歲以上兒童＜17mL/h；或出現(xiàn)急

性腎功能衰竭。（5）動(dòng)脈血壓＜90/60mmHg，脈壓差<20mmHg。（6）動(dòng)脈血氧分壓[pa（O2）]＜60mmHg或氧合指數(shù)[pa（O2）/FiO2]＜300。（7）胸片顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)影，或入院48h內(nèi)肺部浸潤(rùn)影擴(kuò)大≥50%。（8）肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶，（CK-MB）等酶水平迅速增高。（9）原有基礎(chǔ)疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭。流感病例出現(xiàn)下列1項(xiàng)或1項(xiàng)以上情況者為重癥流感病例第十三頁(yè)，共27頁(yè)。14項(xiàng)目流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒等傳染性

丙類傳染?。ò匆翌惞芾恚┓莻魅静“l(fā)病季節(jié)性有明顯季節(jié)性季節(jié)性不明顯發(fā)熱程度多高熱（39-40℃），可伴寒戰(zhàn)不發(fā)熱或輕中度發(fā)熱，無(wú)寒戰(zhàn)全身癥狀重，頭痛、全身肌肉酸痛，乏力少或沒(méi)有并發(fā)癥可見(jiàn)中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎等罕見(jiàn)發(fā)熱持續(xù)時(shí)間3~5d1~2d病程5~10d1~3d病死率較高，死亡多由并發(fā)癥引起較低兒童流感的鑒別診斷第十四頁(yè)，共27頁(yè)。123流感的病原學(xué)兒童流感的臨床表現(xiàn)及診斷兒童流感的并發(fā)癥目錄CONTENTS4兒童流感的治療5兒童流感的預(yù)防第十五頁(yè)，共27頁(yè)。16兒童感染流感后易發(fā)生多種并發(fā)癥，如急性支氣管炎、肺炎等；流感危重和死亡病例多發(fā)生于有慢性基礎(chǔ)病人群，特別是＜5歲的兒童，尤其是＜1歲的嬰兒。年齡小于2歲病態(tài)肥胖長(zhǎng)期接受阿司匹林治療患慢性呼吸、心臟、腎臟、肝臟、血液、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和免疫缺陷病患兒流感患兒發(fā)生并發(fā)癥的高危因素[1-3][1]LeeHY,etal.AnnAcadMedSingapore,2010,39(4):333-335.[2]DengLH,etal.JZhengjiangUnivSciB,2012,13(1):49-55.[3]胡鳳華等.醫(yī)學(xué)研究雜志，2011,40(2):86-89并發(fā)癥的高危因素第十六頁(yè)，共27頁(yè)。17兒童流感的并發(fā)癥肺炎肺炎是兒童流感常見(jiàn)并發(fā)癥，在甲型H1N1重癥病例中，約2/3病例出現(xiàn)肺炎[1-3]肝功能損害流感可合并肝臟損害，多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常[4]腎臟損害腎臟并發(fā)癥不多見(jiàn)，重癥病例中可出現(xiàn)肌酐水平增高，甚至急性腎炎、腎衰竭[5,6]中樞神經(jīng)損害重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、Reye綜合征等[7]心肌損害H11N1重癥病例中有合并心肌炎、心包炎等報(bào)道，多發(fā)生于有基礎(chǔ)病的患兒[8]肌肉損害肌炎和橫紋肌溶解癥是季節(jié)性流感的并發(fā)癥[1]Martin-Loeches,etal.CritCare,2011,15(6):R286.[2]WHO.WklyEpidemiolRec,2011,86(8):61-65.[3]HelfertyM,etal.CMAJ,2010,182(18):1981-1987.[4]GelbmannCM,etal.AmJGastroenterol,2007,102(6):1221-1229.[5]WatanabeT.EurJPedatr,2013,172(1):15-22.[6]CaltikA,etal.PediatrNephrol,2011,26(1):147-148.[7]CDC.MMWR,2011,60(36):1233-1238.[8]CDC.MMWR,2009,58(38):1071-1074.第十七頁(yè)，共27頁(yè)。123流感的病原學(xué)兒童流感的臨床表現(xiàn)及診斷兒童流感的并發(fā)癥目錄CONTENTS4兒童流感的治療5兒童流感的預(yù)防第十八頁(yè)，共27頁(yè)。19M2離子通道阻滯劑抗流感病毒藥物種類M2離子通道M2離子通道阻滯劑使M2蛋白失活，阻斷病毒pH調(diào)節(jié)，

從而影響病毒脫殼。M2離子通道僅在甲型流感中存在，因此金剛烷胺類藥

物對(duì)乙型流感無(wú)效金剛烷胺

金剛乙胺由于其高耐藥率和對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，不建議單獨(dú)應(yīng)用金剛烷胺和金剛乙胺治療和預(yù)防甲型流感感染[1][1]HarperSA,etal.ClinInfectDis,2009,48(8):1003-1032第十九頁(yè)，共27頁(yè)。20抗流感病毒藥物種類神經(jīng)氨酸酶抑制劑唾液酸受體血凝素神經(jīng)氨酸酶

奧司他韋顆粒劑和膠囊劑FDA批準(zhǔn)用于＞14d新生兒治療[1]

扎那米韋粉霧吸入劑用于≥7歲兒童治療

帕拉米韋氯化鈉注射液

限成人和重癥患者使用[1]AngelaJ.P.Campbell.CDC&Medscape.Dec30,2014.第二十頁(yè)，共27頁(yè)。21治療量(5天)預(yù)防量（10天）適應(yīng)人群≥12個(gè)月≤15Kg30mg/次，bid30mg/次，qd＞15~23Kg45mg/次，bid45mg/次，qd＞23~40Kg60mg/次，bid60mg/次，qd＞40Kg75mg/次，bid75mg/次，qd9~11個(gè)月3.5mg/(Kg·次)，bid3.5mg/(Kg·次)，qd0~8個(gè)月3.0mg/(Kg·次)，bid3-8月齡3.0mg/(Kg·次)，qd0-3月齡需經(jīng)臨床評(píng)估奧司他韋扎那米韋≥7歲治療≥5歲預(yù)防10mg，bid10mg，bid抗流感藥物的用法用量第二十一頁(yè)，共27頁(yè)。22主要的不良反應(yīng)是胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐這些不良事件一般只出現(xiàn)一次，繼續(xù)服藥也可緩解，大多數(shù)情況下不會(huì)導(dǎo)致停止治療奧司他韋不良反應(yīng)為中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、腹瀉和嘔吐藥物不良反應(yīng)為粉霧吸入劑，不良反應(yīng)較少，主要為鼻部癥狀，偶可引起支氣管痙攣和過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)有支氣管哮喘等基礎(chǔ)病患兒慎用.帕拉米韋扎那米韋第二十二頁(yè)，共27頁(yè)。23重癥病例的治療治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持呼吸支持氧療無(wú)創(chuàng)通氣機(jī)械通氣循環(huán)支持重視早期液體復(fù)蘇應(yīng)用血管活性藥物正性肌力藥物腎臟支持合并急性腎衰竭的ARDS患者可采用：持續(xù)的血液濾過(guò)間斷血液透析治療其他支持治療重視營(yíng)養(yǎng)支持，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂；出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)的支持治療糖皮質(zhì)激素治療目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，謹(jǐn)慎、小劑量使用甲潑尼龍1-2mg/（Kg·d）氫化可的松（i.v）5-10mg/（Kg·d）第二十三頁(yè)，共27頁(yè)。123流感的病原學(xué)兒童流感的臨床表現(xiàn)及診斷兒童流感的并發(fā)癥目錄CONTENTS4兒童流感的治療5兒童流感的預(yù)防第二十四頁(yè)，共27頁(yè)。25兒童流感的預(yù)