兒科疾病治療原則小兒液體療法

兒科治療飲食治療

藥物治療

心理治療

兒科護(hù)理：3分治療、7分護(hù)理綜合治療兒科疾病的綜合治療原則：第一頁，共34頁。一、兒科護(hù)理1.細(xì)微的臨床觀察：患兒一般狀態(tài)、表現(xiàn)、動(dòng)作、哭聲→病情變化和診斷線索。2.合理的病室安排：病室清潔，按年齡、病種安排。3.規(guī)律的病房生活：治療和診斷操作盡可能集中進(jìn)行。4.預(yù)防醫(yī)源性疾?。翰∈摇⑨t(yī)護(hù)人員、設(shè)備等注意消毒和無菌操作。5.重視心理護(hù)理：安慰，可親，友好。兒科護(hù)理是治療的重要環(huán)節(jié)，兒科醫(yī)師應(yīng)關(guān)心和熟悉護(hù)理工作，與護(hù)理人員密切協(xié)作。第二頁，共34頁。二、飲食治療1.一般飲食

2.特殊飲食3.胃腸外營養(yǎng)少渣飲食高蛋白飲食低蛋白飲食少鹽或無鹽飲食低脂飲食低熱能飲食特殊乳制品營養(yǎng)支持治療第三頁，共34頁。三、藥物治療

1.小兒藥物治療的特點(diǎn)（1）藥物作用和耐受性存在差異:巴比妥類、嗎啡、四環(huán)素在幼兒腦組織濃度高；嗎啡對嬰幼兒呼吸中樞抑制作用很強(qiáng)。（2）肝腎功能不足:新生兒、早產(chǎn)兒肝臟解毒功能和腎臟排泄功能不成熟，磺胺類、VitK3可致高膽紅素血癥，氯霉素可致“灰嬰綜合征”。（3）慎重：藥物選擇、劑量、給藥途徑第四頁，共34頁。

2.小兒藥物選擇注意事項(xiàng)(1)抗生素：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，切忌濫用。(2)激素：嚴(yán)重的副作用；水痘患兒禁用激素。(3)孕期及哺乳期用藥：阿托品、苯巴比妥、水楊酸鹽可經(jīng)母乳影響嬰兒，須慎用。(4)其他：退熱藥、鎮(zhèn)靜止驚藥、鎮(zhèn)咳止喘藥（新生兒、小嬰兒慎用氨茶堿）、止瀉藥等，均應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。

第五頁，共34頁。3.給藥方法根據(jù)年齡、病種和病情選擇：(1)口服法：po，最常用。防止嗆咳、誤吸。(2)注射法：im肌肉、iv/ivgtt靜脈、ih皮下等。(3)外用法：軟膏最多，也有水劑、混懸劑、粉劑等。(4)其他：霧化吸入、灌腸、鼻飼法、含漱等。4.藥物劑量計(jì)算(1)按體重計(jì)算劑量＝患兒體重×每日（次）每公斤體重所需藥量

(2)按體表面積計(jì)算：準(zhǔn)確，但計(jì)算復(fù)雜，不常用。(3)按年齡計(jì)算：不準(zhǔn)確，營養(yǎng)類藥物可以用此法。

(4)按成人劑量折算：不常用。計(jì)算出劑量后，應(yīng)與病兒具體情況相結(jié)合第六頁，共34頁?！粜睦砗颓榫w障礙可能是疾病的原因，亦可能是疾病的后果◆疾病狀態(tài)下，患兒容易焦慮、緊張甚至恐怖◆重視兒童心理特點(diǎn)四、心理治療第七頁，共34頁。第四節(jié)小兒液體療法學(xué)習(xí)目的1.掌握：小兒水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的臨床表現(xiàn)；小兒腹瀉的液體療法。2.熟悉：小兒水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的病理生理；液體療法常用溶液的組成及臨床應(yīng)用。3.了解：小兒體液平衡的特點(diǎn)。第八頁，共34頁。

Questions

1.

很多時(shí)候，對小兒實(shí)施治療要輸液，那么，輸液有什么作用呢？輸液的量是怎么確定的？輸液瓶中應(yīng)該加入哪些藥物？

2.一個(gè)1.5歲的小兒，患了重度腹瀉，我們應(yīng)該給他輸什么樣的液體呢？第九頁，共34頁。各年齡期體液的分布（占體重的%）55~60510~1540~45成人65520402~14歲7052540~1歲8054035新生兒血漿間質(zhì)液體液總量細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液年齡一、小兒體液平衡的特點(diǎn)(一)體液的總量和分布第十頁，共34頁。小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似：細(xì)胞外液：Na+、Cl-、HCO3-細(xì)胞內(nèi)液：K+、Mg2、HPO42-Protein新生兒特點(diǎn)：1、生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷及乳酸偏高；血鈉、鈣、重碳酸鹽較低。早產(chǎn)兒更低。2、新生兒生后數(shù)天排H+能力差，易出現(xiàn)酸中毒。(二)體液的電解質(zhì)組成第十一頁，共34頁。(三)小兒水代謝的特點(diǎn)——水的需要量大，交換率快，不顯性失水多(為成人的2倍)——小兒體液調(diào)節(jié)功能差，腎臟的濃縮和稀釋功能不成熟小兒每日水的需要量第十二頁，共34頁。不同情況小兒的不顯性失水量第十三頁，共34頁。入水不足或丟失過多引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，同時(shí)有電解質(zhì)的丟失。1.脫水程度二、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂(一)脫水第十四頁，共34頁。2.脫水性質(zhì)

根據(jù)水和電解質(zhì)丟失比例不同（主要是血清鈉），分為3種：＞＜第十五頁，共34頁。3.不同性質(zhì)脫水的特點(diǎn)等滲性脫水臨床表現(xiàn)為一般的脫水癥狀。多見于急性吐瀉，是臨床最常見的脫水類型。低滲性脫水：細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，水分滲入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞外液量進(jìn)一步減少，故癥狀明顯，易發(fā)現(xiàn)休克，但口渴不明顯。主要見于吐瀉較久、口服或靜滴大量不含鈉的液體等。高滲性脫水

細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，水分從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外，故細(xì)胞皺縮，但可使細(xì)胞外液量得到部分補(bǔ)償，故癥狀輕，但患兒皮膚粘膜干燥、口渴明顯、高熱、煩躁、肌張力增強(qiáng)、驚厥等，甚至腦血管破裂出血、血栓。多見于嘔吐重、飲水少、高熱、多汗、靜滴過多含鈉液等。第十六頁，共34頁。

低滲性脫水血Na+<130mmol/L2HO

高滲性脫水血Na+>150mmol/LH2O

HO

2Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+第十七頁，共34頁。復(fù)習(xí)—機(jī)體通過體內(nèi)緩沖系統(tǒng)和肺、腎的調(diào)節(jié)，而維持體液的酸堿平衡（pH7.35～7.45）。細(xì)胞外液中pH主要取決于最重要的緩沖對[HCO3-]和H2CO3的比值，正常為20：1。比值改變即出現(xiàn)酸堿平衡紊亂。(二)酸堿平衡紊亂第十八頁，共34頁。1.代謝性酸中毒（1）常見原因◆堿性物質(zhì)丟失過多：腹瀉，腸道引流；腎小管酸中毒；應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑或醛固酮拮抗劑

◆酸性物質(zhì)過多：饑餓、缺氧、休克、糖尿病酮癥酸中毒等；長期服氯化鈣、氯化鎂等＋最常見，細(xì)胞外液[H]增加/[HCO3]減少+-（2）分度[HCO3]輕度18～13

mmol/L中度13～9

mmol/L重度

<9mmol/L-（3）臨床表現(xiàn)：精神萎靡或煩躁不安、呼吸深快、口唇呈櫻桃紅色、惡心、嘔吐、心率增快，昏睡、昏迷。嚴(yán)重者可有低血壓、室顫、心衰（pH＜7.20）。新生兒和小嬰兒呼吸代償功能差，其呼吸改變常不典型，往往僅有精神萎靡、拒食和面色蒼白等。第十九頁，共34頁。5%碳酸氫鈉ml數(shù)＝(22－測得[HCO3]

)×0.6×體重(kg)（4）治療◆積極去除病因，改善循環(huán)、腎臟及呼吸功能。

◆中、重度酸中毒應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充堿劑。常用5%SB溶液，按5ml/kg可提高[HCO3]

5mmol/L計(jì)算：5%SB一般稀釋成1.4%的溶液輸入，先給計(jì)算量的1/2，4h后復(fù)查血?dú)狻Ｈ绮∏槲Ｖ叵冉o5%SB5ml/kg，可提高血漿[HCO3]

5mmol/L。---第二十頁，共34頁。2.代謝性堿中毒

較少見，細(xì)胞外液[H+]減少/[HCO3－]增加。見于嚴(yán)重嘔吐、應(yīng)用堿性物質(zhì)過多、大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素、應(yīng)用人工輔助呼吸后。3.呼吸性酸中毒

因通氣障礙致體內(nèi)CO2潴留、[HCO3－]增加。見于支氣管哮喘、肺炎、呼吸窘迫、胸腔積液等。突出表現(xiàn)為缺氧。4.呼吸性堿中毒

較少見，因通氣過度致體內(nèi)CO2過度減少、[HCO3－]降低。見于高熱伴呼吸增快、人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)取５诙豁?，?4頁。(三)低鉀血癥血清鉀<3.5mmol/L鉀攝入不足鉀丟失過多鉀分布異常1.病因2.臨床表現(xiàn)

鉀＜3mmol/L時(shí)(1)神經(jīng)肌肉興奮性降低：全身肌無力、腱反射減弱或消失，腸麻痹、呼吸肌麻痹。(3)腎臟：腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，濃縮功能減低。(2)心血管：心肌收縮無力，心率↑，心律失常，猝死。ECG見T波低平，出現(xiàn)U波，Q-T間期延長。輕癥口服：氯化鉀0.2～0.3g/（kg·d）；重癥靜滴：10%氯化鉀1～3ml/kg·d，濃度≦0.3%，切勿靜推

嚴(yán)重脫水：先擴(kuò)容，見尿補(bǔ)鉀。3.治療第二十二頁，共34頁。1.病因(四)高鉀血癥血清鉀>5.5mmol/L(1)神經(jīng)肌肉興奮性降低：精神萎靡、嗜睡，肌無力，腱反射減弱或消失，遲緩性癱瘓、尿潴留。(3)消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛。(2)心血管：心肌收縮無力，心律失常，心臟停搏。ECG改變早，T波高尖，S-T段壓低，P波變平或消失，P-R間期延長。去除病因停用含鉀藥物緊急治療2.臨床表現(xiàn)：鉀入量過多鉀排出減少鉀分布異常3.治療第二十三頁，共34頁。復(fù)習(xí)——溶液的滲透壓取決于溶液中溶質(zhì)的顆粒數(shù)。非電解質(zhì)在溶液中不能離解，故顆粒數(shù)即其單個(gè)分子本身；電解質(zhì)在溶液中能離解為2個(gè)以上的離子，故電解質(zhì)溶液的滲透壓取決于離解的離子數(shù)。溶液滲透壓常用mmol/L表示。血漿滲透壓的正常值為280～320mmol/L溶液的滲透壓＝[溶質(zhì)濃度(g/dl)×1000(mg)×10(L)×離子數(shù)]÷溶質(zhì)的分子量

臨床上，液體滲透壓對機(jī)體的影響，常用“張力”來表示，故可認(rèn)為：“張力”＝“滲透壓”三、液體療法的常用溶液第二十四頁，共34頁。5％G.S為等滲液，10％G.S為高滲液。(一)非電解質(zhì)溶液

glucose（G.S.）分子式C6H12O6分子量180葡萄糖氧化：Ｃ６Ｈ１２Ｏ６＋６Ｏ２→６ＣＯ２↑＋６Ｈ２ＯG.S.在體內(nèi)氧化后生成H２O和CO２

，故為無張力溶液，不能維持滲透壓。用途：補(bǔ)充水分和能量。第二十五頁，共34頁。(二)電解質(zhì)溶液1、0.9％NaCl：又稱生理鹽水，為等張液

2、Ringer液：又叫復(fù)方氯化鈉溶液，為等張液，鈉、氯離子含量與0.9%NaCl相同，同時(shí)含有K+和Ca+。缺點(diǎn)：大量輸注可使血氯增高，而產(chǎn)生高氯性酸中毒。3、5%碳酸氫鈉溶液：高張液，用于糾正酸中毒。1.4％SB為等張液，5%SB用G.S.液稀釋3.5倍即為1.4%SB。4、10％KCl：高漲液第二十六頁，共34頁。(三)混合溶液

根據(jù)臨床需要，矯正單一溶液的缺點(diǎn)，將各種等滲溶液和葡萄糖溶液按不同比例配制而成。一般配比順序是鹽：糖：堿。

混合溶液張力計(jì)算：在混合溶液中，等滲電解質(zhì)溶液占總份數(shù)的幾份，那么該混合溶液就是幾分之幾張的。第二十七頁，共34頁。(四)口服補(bǔ)液鹽

WHO推薦，專用于治療急性腹瀉合并脫水患兒，簡便易行，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，效果良好。配方：NaCl3.5g，NaHCO32.5g，KCl1.5g，葡萄糖20g，加水到1000ml。

ORS為2/3張,Na+90mmol/L,K+20mmol/L,Cl-80mmol/L，HCO3-30mmol/L，葡萄糖111mmol/L。適用于輕、中度脫水無嚴(yán)重嘔吐者，也可用于預(yù)防脫水。應(yīng)用過程中，因其張力較高，可讓患兒多喝開水。第二十八頁，共34頁。四、液體療法(一)口服補(bǔ)液ORS，用于預(yù)防脫水和糾正輕度脫水。主要補(bǔ)充累積損失量和繼續(xù)損失量。補(bǔ)充累積損失量輕度脫水50～80mL/kg，中度脫水80～100mL/kg，少量頻服，在12h內(nèi)喂完。也可用米湯加鹽口服補(bǔ)液：500mL米湯＋1.75g鹽。不適宜于新生兒。

目的：糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，維持正常生理功能。

原則：補(bǔ)其所失，供其所需，糾其所偏。

內(nèi)容：補(bǔ)充累積損失、繼續(xù)損失、生理需要量。第二十九頁，共34頁。(二)靜脈補(bǔ)液◆適應(yīng)證：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒

◆

關(guān)鍵：入院后第1d補(bǔ)液，包括累積損失量，繼續(xù)損失量，生理需要量。具體實(shí)施：3定、3先、2見——定量、定性、定速；先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢；見尿補(bǔ)鉀、見驚補(bǔ)鈣。1.補(bǔ)充累積損失量即發(fā)病后水和電解質(zhì)總的損失量

(1)定量：根據(jù)脫水程度決定。輕度脫水補(bǔ)30～50mL/kg，中度脫水補(bǔ)50～100mL/kg，重度脫水補(bǔ)100～120mL/kg。先給2/3量，學(xué)齡前期及學(xué)齡期小兒補(bǔ)液量應(yīng)酌減1/4～1/3。第三十頁，共34頁。(2)定性：根據(jù)患兒脫水性質(zhì)確定所用液體的性質(zhì)（張力高低）。低滲性脫水應(yīng)補(bǔ)2/3張液，等滲性脫水應(yīng)補(bǔ)1/2張液，高滲性脫水應(yīng)補(bǔ)1/3～1/5張液。當(dāng)臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難時(shí)，可先按等滲性脫水處理。(3)定速：根據(jù)脫水程度和性質(zhì)決定輸液的速度。累積損失量應(yīng)于8～12h補(bǔ)完，約8～10mL/(kg·h)。重度脫水伴有明顯周圍循環(huán)障礙者，開始先用等滲含鈉液(2:1液)，按20mL/kg(總量不超過300mL)，于0.5～1h內(nèi)快速靜脈輸入，以達(dá)擴(kuò)容目的。低滲性脫水輸液速度可稍快；高滲性脫水輸液速度宜稍慢，否則易引起腦細(xì)胞水腫。2.繼續(xù)損失量

第1d內(nèi)吐瀉等癥狀造成的體液丟失，應(yīng)補(bǔ)充。腹