FDPDD臨床意義演示文稿

FDPDD臨床意義演示文稿當(dāng)前1頁，總共51頁。XII

XIIa

XI

XIa

IX

IXa

X

XaAPC

VaVi

II

IIa

ATIII

纖維蛋白原

纖維蛋白

纖溶酶

纖溶酶原

FDP（D-Dimer）

VIIIaVIIIiProteinCProtein

S凝血酶原

凝血酶（內(nèi)源性系統(tǒng)）組織凝血活酶VIIa,Ca2+血栓調(diào)節(jié)蛋白（外源性系統(tǒng)）ｔPA,UK凝血?纖溶系統(tǒng)分級2當(dāng)前2頁，總共51頁。分解纖維蛋白，將纖維蛋白（血栓）從循環(huán)血液中除去的系統(tǒng)

與凝血系統(tǒng)一樣，由充當(dāng)前驅(qū)體的纖溶酶原及其活性化因子、控制因子來控制血液纖溶系統(tǒng)是指…當(dāng)前3頁，總共51頁。原發(fā)性纖溶纖溶系統(tǒng)反應(yīng)的進(jìn)行與凝血系統(tǒng)亢進(jìn)無直接關(guān)系的狀態(tài)繼發(fā)性纖溶在血小板及凝血系統(tǒng)亢進(jìn)之后發(fā)生的繼發(fā)性纖溶反應(yīng)纖維蛋白的分解原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶FDPFDP或D二聚體4當(dāng)前4頁，總共51頁。凝血系統(tǒng)

TAT、FPA、F1+2－－生成凝血酶

SFMC－－生成纖維蛋白纖溶系統(tǒng)

FDP、D-dimer、FPBβ

－－分解纖維蛋白

PIC－－生成纖溶酶

t-PA?PAI-1復(fù)合體

凝血?纖溶系統(tǒng)的分子標(biāo)識5當(dāng)前5頁，總共51頁。DEDDEDDED纖維蛋白原纖溶酶交聯(lián)穩(wěn)定纖維蛋白ED

Y碎片DD碎片X碎片

ＦＤＰD二聚體纖溶酶纖維蛋白ＤED凝血酶EDE碎片D碎片ⅩⅢ因子、Ca2+DD/E碎片DY/YD碎片YY/DXD碎片DD碎片DEDDEDDEDDEDDEDDEDFDP、D二聚體6當(dāng)前6頁，總共51頁。血中D二聚體的高值代表體內(nèi)存在纖維蛋白血栓、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)FDP與D二聚體的區(qū)別7當(dāng)前7頁，總共51頁。纖溶系統(tǒng)活性化血栓形成1)DIC2)血栓性疾病3)感染癥

敗血癥4)惡性腫瘤

癌，白血病5)產(chǎn)科疾病

胎盤早期剝離6)肝疾病

肝硬化，重癥肝炎

7)組織損傷

手術(shù)后，大范圍外傷8)血管病變

心臟病，大動脈瘤9)溶栓治療FDP、D二聚體呈現(xiàn)高值的疾病、病癥8當(dāng)前8頁，總共51頁。

FDP、D二聚體與DIC的積分診斷9當(dāng)前9頁，總共51頁。

ＤＩＣ（Disseminated

Intravascular

Coagulation）彌散性血管內(nèi)凝血

在嚴(yán)重原發(fā)病基礎(chǔ)上，由特定誘因?qū)е聶C(jī)體微血管內(nèi)廣泛地發(fā)生凝血，伴以繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)為特征的獲得性全身性血栓—出血綜合征。10當(dāng)前10頁，總共51頁。出血癥狀?臟器不全發(fā)病頻率DIC根據(jù)基礎(chǔ)疾病分為凝血優(yōu)勢DIC、纖溶優(yōu)勢DIC。凝血優(yōu)勢DIC的代表為感染癥，纖溶優(yōu)勢DIC的代表為白血病。11當(dāng)前11頁，總共51頁。DIC的臨床表現(xiàn)表現(xiàn)特征發(fā)生率（%）廣泛出血注射出血，創(chuàng)面滲血80～90循環(huán)衰竭難治性休克，血壓降低50～60微循環(huán)障礙累及器官功能障礙45～50微血管性溶血溶血表現(xiàn)7～33當(dāng)前12頁，總共51頁。易引發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病

NHL：非霍奇金淋巴瘤,APL：急性早幼粒細(xì)胞性白血病,

AML：急性骨髓芽球性白血病厚生省特定疾病血液系疾病調(diào)查研究班血液凝固異常癥分科會

1999年研究業(yè)績報告書存在誘發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾患病例數(shù)發(fā)病頻率高的疾病1敗血癥APL2休克重癥肝炎3NHL前置胎盤4呼吸器官感染癥常位胎盤早期剝離5肝細(xì)胞癌AML當(dāng)前13頁，總共51頁。從DIC分?jǐn)?shù)越低的時期（早期）開始治療，改善率越好！DIC的早期診斷?治療的重要性！治療開始時的DIC分?jǐn)?shù)及預(yù)后14當(dāng)前14頁，總共51頁。厚生省的DIC診斷基準(zhǔn)白血病等7點以上→DIC4點以上→DIC6點→疑似DIC3點→疑似DIC5點以下

→DIC的可能性較小2點以下→DIC的可能性較小排除規(guī)定：不適用于新生兒、產(chǎn)科領(lǐng)域的DIC診斷。

不適用于重癥肝炎的DIC診斷。厚生省特定疾病血液系疾病調(diào)查研究班血液凝固異常癥分科會

1999年研究業(yè)績報告書出血臟器FDPPLTFbgPT比癥狀癥狀(μg/mL)(×103/μL)(mg/dL)0無無無１０＞１２０＜１５０＞１.２５＞1有有有１０≦＜２０１２０≧＞８０１５０≧＞１００１.２５≦＜１.６７2２０≦＜４０８０≧＞５０１００≦１.６７≦3４０≦５０≧臨床癥狀檢測結(jié)果點數(shù)基礎(chǔ)疾病15當(dāng)前15頁，總共51頁。DIC診斷基準(zhǔn)的比較厚生省的DIC診斷基準(zhǔn)ISTH

Overt-DIC診斷基準(zhǔn)急性期DIC診斷基準(zhǔn)造血器官腫瘤(+)造血器官腫瘤(-)基礎(chǔ)疾病臨床癥狀1分臟器癥狀1分1分臟器癥狀1分出血癥狀1分必要項目目前可忽略ICR&ER患者SIRS項目3項以上陽性得1分血小板數(shù)(×103/μL)80～120；1分50～80；2分50＞；3分50～100；1分50＞；2分80～120or24小時以內(nèi)減少30～50%；%以上；3分1分、80＞or24小時內(nèi)減少50纖維蛋白分解產(chǎn)物FDP(μg/mL)：10～20；1分、20～40；2分、40＜；3分FDP,D-dimer,SF：中等程度增加；2分、顯著增加；3分FDP10～25；1分FDP25＜；3分纖維蛋白原100～150mg/dL；1分、100mg/dL＞；2分100mg/dL＞；1分PTPT比：1.25～1.67；1分、1.67＜；2分PT秒：3～6秒延長；1分、6秒以上延長；2分1.2＜；1分DIC4分以上7分以上5分以上4分以上和田英夫，山田繪梨：最新DIC診斷基準(zhǔn)．檢驗與技術(shù)，34(11)：1104～1107，2006増刊號16當(dāng)前16頁，總共51頁。診斷DIC的實驗評價(1)一般實驗：常用簡便，但是:不特異,不敏感90%病例血小板：減少70%病例PT不正常50%病例APTT不正常FIB:<50%病例降低TT:急性DIC時延長,慢性DIC時正常并與病情不相關(guān)當(dāng)前17頁，總共51頁。診斷DIC的實驗評價（2）異常標(biāo)準(zhǔn)敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）Plt（n=82）<100×109/L974867PT（n=82）延長>3s912757APTT(n=82)延長>10s914257TT（n=82）延長>3s836070Fg（n=71）<1.5g/L2210065ATIII（n=21）<75%914070FDP（n=71）>10mg/L1006787DD（n=44）>1mg/L916880破碎紅細(xì)胞（n=80）>2%237351當(dāng)前18頁，總共51頁。測試項目敏感性(%)特異性(%)診斷效率(%)PT/APTT913458FIB2210065血小板974857FDP1006787D-Dimer916880ATIII914070PT/APTT+FIB2210065PT/APTT+FDP917186FDP+D-Dimer919495診斷DIC的綜合評價當(dāng)前19頁，總共51頁。DIC實驗室檢查項目的總結(jié)上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院血液病研究所王鴻利1.

Plt、FDP、DD和AT應(yīng)作為診斷DIC基本實驗2.FDP和DD是快速診斷DIC特異指標(biāo)3.

AT降低對判斷DIC嚴(yán)重程度和預(yù)后十分有用4.分子標(biāo)志物檢測對診斷非顯性DIC具有重要價值當(dāng)前20頁，總共51頁。D二聚體與VTE的排除診斷21當(dāng)前21頁，總共51頁。深部靜脈血栓癥與肺血栓栓塞癥

（靜脈血栓栓塞癥）深部靜脈血栓栓塞癥(DVT)等靜脈中的血栓游離脫落后堵塞肺動脈，導(dǎo)致急性或慢性肺循環(huán)障礙病癥稱為肺血栓栓塞癥(PE)。二者總稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)美國每年有200萬人以上患DVT，60萬人患PTE，其中約6萬人死亡隨著國人的生活習(xí)慣日趨歐美化，近年來有增長的傾向22當(dāng)前22頁，總共51頁。靜脈血栓栓塞癥的危險因子抗凝血酶缺乏癥異常纖溶酶原血癥蛋白S缺乏癥高同型半胱氨酸血癥異常纖維蛋白原血癥異常纖溶酶原血癥低纖溶酶原血癥活化蛋白C拮抗性(FactorVLeiden)凝血酶原基因變異（G20210A）抗磷脂抗體癥候群惡性疾病、腎硬變癥候群口服避孕藥服用雌激素制劑手術(shù)、妊娠、多血癥、脫水等長期臥床長途旅行（經(jīng)濟(jì)艙癥候群）肥胖、妊娠淤血性心力衰竭腦血管障礙等凝血功能亢進(jìn)靜脈淤血先天性后天性靜脈壁損傷手術(shù)引起的損傷（整形外科、婦產(chǎn)科、一般外來外科）各種導(dǎo)管檢查、處理靜脈炎等23當(dāng)前23頁，總共51頁。日本麻醉科學(xué)會的

手術(shù)期PE的調(diào)查結(jié)果（2003年)對象癥例

83萬7540例

PE發(fā)病

369例↓

死亡

66例（17.9%）

4.41例發(fā)?。?萬件手術(shù)（0.04%）

發(fā)病例較多的診療科①骨外科②消化外科③婦產(chǎn)科日本醫(yī)事新報No.4189

p.10-1624當(dāng)前24頁，總共51頁。休克例115例（52%）非休克例107例（48%）死亡64例（29％）生存51例（23％）死亡6例（3％）生存101例（45％）24小時以內(nèi)的死亡55例（25%）24小時以后的死亡9例（4％）1小時內(nèi)的猝死

30例（14%）急性肺血栓栓塞癥222例出自第67屆日本血液學(xué)會教育講演急性肺血栓栓塞癥222例的急性期的預(yù)后發(fā)病1小時內(nèi)的猝死占全體死亡例的43%（30例/70例）。當(dāng)前25頁，總共51頁。肺血栓栓塞癥／深部靜脈血栓癥（靜脈血栓栓塞癥）預(yù)防指南

2004年2月發(fā)行以日本成人（18歲以上）入院患者為對象，旨在進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥的一次預(yù)防分類疾病及處理風(fēng)險考慮危險因子后確定最終風(fēng)險DVT的對應(yīng)①當(dāng)前26頁，總共51頁。風(fēng)險級別一般外科(含胸外科)、泌尿外科產(chǎn)科領(lǐng)域整形外科低風(fēng)險60歲以下的非大手術(shù)40歲以下的大手術(shù)正常分娩上肢手術(shù)中風(fēng)險60歲以上或存在危險因子的非大手術(shù)40以上或存在危險因子的大手術(shù)剖腹產(chǎn)手術(shù)（高危除外）脊椎手術(shù)骨盆?下肢手術(shù)（THR,TKR,股關(guān)節(jié)骨折手術(shù)除外）高風(fēng)險40歲以上的癌癥大手術(shù)高齡肥胖孕婦的剖腹產(chǎn)手術(shù)、（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）產(chǎn)道分娩THRTKR股關(guān)節(jié)骨折手術(shù)最高風(fēng)險（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）大手術(shù)（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）剖腹產(chǎn)手術(shù)接受「高」風(fēng)險手術(shù)的患者，有靜脈血栓栓塞史、存在血栓性因素的情況根據(jù)肺血栓塞栓癥／深部靜脈血栓癥（靜脈血栓塞栓癥）預(yù)防指南除此之外，婦科手術(shù)、腦神經(jīng)外科手術(shù)、重度外傷、脊椎損傷、燒傷、內(nèi)科領(lǐng)域也有風(fēng)險級別的設(shè)定。各領(lǐng)域靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險當(dāng)前27頁，總共51頁。１．2004年2月發(fā)布的肺血栓栓塞癥/深部靜脈血栓癥（靜脈血栓栓塞癥）預(yù)防指南帶來的影響（日本麻醉科學(xué)會調(diào)查結(jié)果）手術(shù)期PTE發(fā)病數(shù)（每1萬件手術(shù)）的變化當(dāng)前28頁，總共51頁。DVT/PE的診斷疑似DVT/PE的情況下，通過各種檢查確定診斷是一種輔助手段，另外為了把握綜合病態(tài)，實施凝血纖溶檢查PT,APTT,纖維蛋白原

→作為篩查實施

對于是否DVT的判斷沒有作用29當(dāng)前29頁，總共51頁。在DVT/PE診斷中使用D二聚體時的注意點

（在DVT/PE以外的血液疾病中也會上升）

D二聚體的靈敏度97.7%,特異性48.9%

使用方法

對于疑似DVT/PE的病例，首先測定D二聚體,

→沒有上升的話即可否定

東田修二：深部靜脈血栓癥．３．検査所見．１）凝固検査系．MedicalTechnology;32(9):910-912,200430當(dāng)前30頁，總共51頁。VTE/PE診斷流程31當(dāng)前31頁，總共51頁。針對PE/DVT等血栓癥，為實現(xiàn)排除診斷或有效診斷的D二聚體CutOff值歐美主流試劑盒日本主流試劑盒主要試劑銷售公司A公司

B公司M公司S公司積水醫(yī)療＊針對PTE的NPV用cutoff值約0.5μg/mL1.0～1.5μg/mL針對血栓癥的PPVcutoff值約1.0μg/mL約4.0μg/mLNPV：陰性預(yù)測值PPV：陽性預(yù)測值*；根據(jù)三重大學(xué)的成績#；根據(jù)文獻(xiàn)推測松本剛史，和田英夫：DVT／PEの診斷?治療マーカー（フィブリン関連マーカーを中心に）．血栓止血誌，19(1)：22～25，2008を一部変更32當(dāng)前32頁，總共51頁。D-二聚體其他臨床應(yīng)用33當(dāng)前33頁，總共51頁。D-二聚體用于溶栓療效監(jiān)測明顯升高（與治療前比較有數(shù)倍變化）出現(xiàn)山峰狀改變說明溶栓藥物達(dá)到療效從峰值下降后可以逐漸停藥升高后維持一個平臺期，則提示用藥不足用藥起效用藥不足34當(dāng)前34頁，總共51頁。冠心病血漿D二聚體是評價CHD風(fēng)險的有效標(biāo)志物高D二聚體比低者CHD風(fēng)險高70%D二聚體濃度對于MI具有獨立的診斷價值。

心電圖結(jié)合病史，診斷靈敏度從73%提高到92%中華檢驗醫(yī)學(xué)當(dāng)前35頁，總共51頁。惡性腫瘤腫瘤引起D二聚體升高，可以作為分期、預(yù)后等判斷標(biāo)準(zhǔn)。Masatoshi研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前D與腫瘤的病理結(jié)果、分期呈現(xiàn)正相關(guān)。術(shù)后連續(xù)觀察D二聚體有助于判斷療效。當(dāng)前36頁，總共51頁。急性上消化道出血和顱內(nèi)出血時D-D增高預(yù)后不良D-D可以做為急性腸缺血時腹部手術(shù)和上消化道出血時急診內(nèi)窺鏡檢查的指標(biāo)之一腦梗塞時，D-D可用于病因分析心源性栓塞(來源心臟栓塞而沒有大血管疾病)升高動脈粥樣性栓塞(大血管疾病而沒有心源栓塞)升高腔隙腦梗塞(皮層下小梗塞，沒有心臟或大血管疾病)陰性中華檢驗醫(yī)學(xué)疾病預(yù)后當(dāng)前37頁，總共51頁。D二聚體檢測的問題點

D-二聚體片段分子質(zhì)量相差懸殊（50-228000Dal）不同抗體針對不同的抗原決定簇

抗體對同一份血漿中不同片段的結(jié)合能力不同（低分子量、高分子量）膠乳凝集法中膠乳顆粒的大小、均勻性D碎片會影響D二聚體的測定

38當(dāng)前38頁，總共51頁。積水醫(yī)療P-FDP

測定原理（LTIA）

試劑1：緩沖液

試劑2：2種類的MoAb結(jié)合的乳膠混合液CR800檢測的流程標(biāo)本

37℃

50sec.

試劑1

37℃

180sec.

試劑2

37℃

測定吸光度

20～300sec.LxLxLxLxDDDEDDLxLxEDDDDDLxLx１０μL１００μL１００μL當(dāng)前39頁，總共51頁。積水醫(yī)療D二聚體檢測原理（LTIA）試劑1：

緩沖液

試劑2：MoAb結(jié)合乳膠液CR800檢測流程標(biāo)本

37℃

50sec.

試劑1

37℃

180sec.

試劑2

37℃

測定吸光度

20～110sec.Anlyte：D二聚體（多種）MoAb結(jié)合乳膠ＤＤEＤＤＤＤＤＤEDDDDDDEDDE２０μL１００μL１００μL當(dāng)前40頁，總共51頁。P-FDP重復(fù)性(N＝10)檢測機(jī)型：CR800標(biāo)本1標(biāo)本2標(biāo)本3標(biāo)本4當(dāng)前41頁，總共51頁。D-dimer