胎膜早破的診斷與處理指南

創(chuàng)作時間：2023年六月三十日創(chuàng)作時間：2023年六月三十日胎膜早破的診斷與處置指南〔2023〕之老陽三干創(chuàng)作創(chuàng)作時間：2023年六月三十日創(chuàng)作時間：2023年六月三十日胎膜早破〔prematureruptureofmembrane,PROM〕是指胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性裂開,依據(jù)發(fā)生的孕周分為足月胎膜早破〔prematureruptureofmembrane,PROM〕是指胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性裂開,依據(jù)發(fā)生的孕周分為足月PROM和未足月PROM〔pretermprematureruptureofmembrane,PPROM〕.足月單胎PROM8％；單胎妊娠PPROM2%~4%,雙胎妊娠PPROM7%~20%,PPROM緣由之一.PROM的診治,尤其是PPROM臨床工作中的麻煩問題.目前,國內(nèi)對分歧孕周PPROM缺乏共識；對足月PROM短時間內(nèi)未臨產(chǎn)者是否引產(chǎn)及引產(chǎn)方法等問題尚存在爭議；對PPROM期盼治療的處置、保胎期限、如何預(yù)防感染、終止妊娠方式等問題尚無統(tǒng)一的指南或標準.因此,有需要制定足月PROM和PPROM南的制定參考了美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會〔ACOG,2023〕、英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會〔RCOG,2023〕等關(guān)于PROM及最的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),并結(jié)合了國內(nèi)的圍產(chǎn)現(xiàn)狀,旨在標準和指導(dǎo)PROM一、總論〔一〕PROM創(chuàng)作時間：2023年六月三十日創(chuàng)作時間：2023年六月三十日創(chuàng)作時間：2023年六月三十日創(chuàng)作時間：2023年六月三十日創(chuàng)作時間：2023年六月三十日足月PROM與妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱有肯定的關(guān)系,而早產(chǎn)PROM高危因素者更簡潔發(fā)生PROM〔Ⅱ/B〕.母體因素：反復(fù)陰道流血、陰道炎、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)壓力突然增加〔猛烈咳嗽、排便困難〕、吸煙、藥物濫用、養(yǎng)分不良、前次妊娠發(fā)生早產(chǎn)PROM史、妊娠晚期性生活頻繁等.子宮及胎盤因素：子宮畸形、胎盤早剝、子宮頸機能不全、子宮頸環(huán)扎術(shù)后、子宮頸錐切術(shù)后、子宮頸縮短、先兆早產(chǎn)、子宮過度膨脹〔羊水過多、多胎妊娠〕、頭盆不稱、胎位特別〔臀位、橫位〕、絨毛膜羊膜炎、亞臨床宮內(nèi)感染等.〔二〕PROM臨床病癥和體征：孕婦主訴突然呈現(xiàn)陰道流液或無掌握的“漏尿”,少數(shù)孕婦僅感覺到外陰較尋常潮濕,窺陰器檢查見混有胎脂的羊水自子宮頸口流出,即可做出診斷.值得留意的是要應(yīng)用消毒的窺器進展檢查,而且防止指檢以防止上行性感染.關(guān)心檢查：〔1〕陰道酸堿度測定：正常陰道液pH值為4.5~6.0,羊水pH7.0~7.5.胎膜裂開后,陰道液pH〔pH≥6.5〕.pH液池,且試紙變藍可以明確診斷.但子宮頸炎、陰道炎、血液、肥皂、尿液、或防腐劑可能會造成pH.pH診斷PROM90%,17%〔Ⅱ/B〕.陰道液涂片：取陰道液涂于玻片上,枯燥后顯微鏡下觀看,呈現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶提示為羊水.和宮頸黏液可造成假陽性.其診斷PROM51%~98%,6%.通常,在上述檢查不能確定PROM〔Ⅱ/B〕.生化指標檢測：對上述檢查方法仍難確定的可疑PROM婦,可承受生化指標檢測.臨床應(yīng)用最多是針對胰島素樣生長因子1〔insulinlikegrowthfactorbindingprotein-1,IGFBP-1〕,胎盤α微球卵白1〔placentalalphamicroglobulin-1,PAMG-1〕.可是在有規(guī)律宮縮且胎膜完整19%~30%的假陽性率,所以主要應(yīng)用于難確診且無規(guī)律宮縮的可疑PROM〔Ⅱ/B〕.超聲檢查：對可疑PROM孕婦,超聲檢測羊水量可能有肯定幫手,假設(shè)超聲提示羊水量明顯削減,同時孕婦還有過陰道排液的病史,在排解其他緣由招致的羊水過少的前提下,應(yīng)高度疑心PROM,可以結(jié)合上述生化指標檢測手段診斷PROM.〔三〕胎膜早破的并發(fā)癥足月PROM的罕見并發(fā)癥：足月PROM兆,5012h20%的孕婦在12~24h2524~72h5%72hPROM臨床絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險越年夜,進而招致母體的產(chǎn)褥感染、生兒感染、敗血癥等.PPROMPPROM15%~25%者合并有臨床病癥的絨毛膜羊膜炎.孕周越早絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險越年夜.PPROM要的并發(fā)癥是早產(chǎn),由于早產(chǎn)兒不成熟及宮內(nèi)感染招致的各種并發(fā)癥,包括生兒呼吸窘迫綜合征〔respiratorydistresssyndrome,RDS〕、腦室內(nèi)出血〔intraventricularhemorrhage,IVH〕和壞死性小腸結(jié)腸炎〔necrotisingentercolitis,NEC〕、50%的早產(chǎn)胎膜早破在破膜1、胎盤早剝.胎膜早破招致羊水過少、臍帶受壓甚至臍帶脫垂,從而發(fā)生胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi).PROM發(fā)生后宮腔壓力的轉(zhuǎn)變約2%~5%的PPROM〔四〕預(yù)防和監(jiān)測絨毛膜羊膜炎絨毛膜羊膜炎的診斷和鑒別診斷：絨毛膜羊膜炎是PROM的罕見并發(fā)癥,互為因果.絨毛膜羊膜炎可以招致母兒不良結(jié)局,應(yīng)留意識別和預(yù)防.破膜時間越長,絨毛羊膜炎的風(fēng)險越年夜.急性臨床絨毛膜羊膜炎的主要示意為孕婦體溫上升〔體溫≥37.8℃〕、脈搏增快〔≥100/min〕、胎心率增快〔≥160/min〕、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細胞計數(shù)上升〔≥15×109/L〕2以上的病癥或體征可以診斷為臨床絨毛膜羊膜炎[8-9],但上述任何單項的臨床示意或指標特別都不能診斷.純真一項指標特別應(yīng)進展相應(yīng)的鑒別診斷,并親熱觀看和監(jiān)測.如糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用會招致白細胞計數(shù)的增高；某些藥物或其他狀況可以引起孕婦脈搏增快或胎心率增快,如β受體興奮劑可以招致孕婦脈搏及胎心率增快.產(chǎn)程中硬膜外阻滯的無痛分娩可以引起發(fā)熱等.4~8脈搏,按慣例和個體狀況行血慣例的檢測和胎心率監(jiān)測及行胎兒電子監(jiān)護,同時嚴密觀看羊水性狀、子宮有無壓痛等絨毛膜羊膜炎征象,及早覺察和處置絨毛膜羊膜炎.陰道檢查可造成陰道內(nèi)細菌的上行性感染,可增加絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、胎兒感染及生兒感染的風(fēng)險,在期盼保胎、引產(chǎn)過程中或產(chǎn)程中應(yīng)盡量削減不需要的陰道檢查〔Ⅱ/B〕.絨毛膜羊膜炎的處置：臨床診斷絨毛膜羊膜炎或可疑絨毛膜羊膜炎時,應(yīng)準時應(yīng)用抗生素,診斷絨毛膜羊膜炎盡快終止妊娠,不能短時間內(nèi)陰道分娩者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠.有條件者胎兒娩出后進展生兒耳拭子和宮腔分泌物培育及胎盤胎膜送病理檢查,可是有典范的臨床感染的病癥假設(shè)無病理支持其實不能否認宮內(nèi)感染的診斷.生兒按高危兒處置.〔Ⅱ/B〕.〔五〕BPROM是B族溶血性鏈球菌〔groupBstreptococcus,GBS〕上行性感染的高危因素,是招致孕婦產(chǎn)時及產(chǎn)褥期感染、胎兒感染及生兒感染的重要病原菌,應(yīng)重視GBS問題也越來越受到國內(nèi)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界的重視.假設(shè)之前有過篩查而且GBS陽性則在發(fā)生胎膜裂開后馬上使用抗生素治療,假設(shè)未行GBS培育,足月PROM≥18h38℃也應(yīng)考慮啟動抗生素的治療.對PPROM1/3周分泌物的GBS.GBS抗生素,一旦臨產(chǎn),應(yīng)重賜予抗生素治療.青霉素為首選藥物,假設(shè)青霉素過敏則用頭孢菌素類抗生素或紅霉素.預(yù)防GBS感染的抗生素用法:〔1〕青霉素G480240/4h2g41g的劑量靜脈滴注直至分娩.〔2〕對青霉素過敏2g81g〔3〕500mg,61900mg8小1二、足月PROM〔一〕PROM足月PROM毛羊膜炎、胎盤早剝、胎位特別、母體合并癥等.隨著破膜時間延2~12h樂觀引產(chǎn)可以顯著縮短破膜至分娩的時間,而且顯著降低絨毛膜羊膜炎及母體產(chǎn)褥感染的風(fēng)險,而不增加剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率及其他不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率；孕婦承受度也高于賜予期盼治療的比照孕婦,但樂觀引產(chǎn)者與期盼者的生兒感染率并沒有顯著41%為經(jīng)產(chǎn)婦,59%為初產(chǎn)婦.國內(nèi)主要基于初24h則顯著增加生兒感染率和剖宮產(chǎn)率.足月PROM不臨產(chǎn)者在經(jīng)樂觀引產(chǎn)后更有利于獲得良好的母兒結(jié)局.如無明確2~12h12~18h宮產(chǎn)分娩.對拒絕引產(chǎn)者應(yīng)充分告知期盼治療可能會增加母兒感染風(fēng)險〔Ⅱ/B〕.〔二〕引產(chǎn)方法對子宮頸條件成熟的足月PROM選的引產(chǎn)方法.引產(chǎn)過程中應(yīng)遵循引產(chǎn)標準；對子宮頸條件不成熟同時無促宮頸成熟及陰道分娩禁忌證者,可應(yīng)用前列腺素制劑以增進子宮頸成熟,但要留意預(yù)防感染.使用前列腺素類藥物改善子宮頸條件時應(yīng)留意產(chǎn)科的相關(guān)標準,親熱監(jiān)測宮縮狀況和胎兒情況,假設(shè)發(fā)生宮縮過頻或胎兒窘迫征象應(yīng)準時取出藥物,需要時應(yīng)用宮縮抑制劑〔Ⅱ/B〕.三、PPROMPPROMPPROM〔<24〕,遠離足月的PPROM〔24~31+6〕,近足月的PPROM〔孕32~36周+6〕.遠離足月的PPROM〔孕24~31周+6〕,依照我國狀況可以分24~27+628~31+6,近足月的PPROM32~33+634~36+6.〔一〕PPROM對孕婦和胎兒狀況進展全面評估：〔1〕準確核對孕周：依據(jù)月經(jīng)周期、受孕時間、早中孕期超聲丈量數(shù)據(jù)等；評估有無感染；評估胎兒狀況：胎兒年夜小、胎方位、羊水指數(shù)、有無胎兒窘迫；有無胎兒畸形；評估母體有無其他合并癥或并發(fā)癥,如胎盤早剝等.確定處置方案：依據(jù)孕周、母胎狀況、本地的醫(yī)療水平及4創(chuàng)作時間：2023年六月三十日創(chuàng)作時間：2023年六月三十日保胎治療；假設(shè)終止妊娠的好處年夜于期盼延長孕周,則樂觀引產(chǎn)或有指征時剖宮產(chǎn)術(shù)分娩.馬上終止妊娠放棄胎兒：①孕周<24段,由于需期盼數(shù)周才華獲得生存可能,早產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率較高,且母兒感染風(fēng)險年夜,多不主見連續(xù)妊娠,以引產(chǎn)為宜.②24~27+6者要求引產(chǎn)放棄胎兒者,我國仍舊承受≥2824~27+6尚未進入圍產(chǎn)期者,可以依據(jù)孕婦自己及家屬的意愿終止妊娠.24~27+6符合保胎條件同時孕婦及家人要求保胎者；但保胎過程長,風(fēng)險年夜,要充分告知期盼保胎過程中的風(fēng)險.但假設(shè)已經(jīng)羊水過少,羊水最年夜深度<20mm宜28~33+6無連續(xù)妊娠禁忌,應(yīng)保胎、延長孕34母胎狀況.不宜連續(xù)保胎承受引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠：①孕34~36周+6,已接近足月者,90%以上的胎兒肺已經(jīng)成熟,生兒發(fā)生RDS的概率顯著下降,早產(chǎn)兒的存活率接近足月兒,則不宜保胎；雖然重生兒感染的結(jié)局方面以后尚無充分證據(jù)證明樂觀引產(chǎn)可顯著削減生兒嚴峻感染的發(fā)生率,可是樂觀引產(chǎn)可以削減絨毛膜羊膜炎、羊水過少、胎兒窘迫等招致的生兒不良結(jié)局〔Ⅱ/B〕.創(chuàng)作時間：2023年六月三十日創(chuàng)作時間：2023年六月三十日創(chuàng)作時間：2023年六月三十日創(chuàng)作時間：2023年六月三十日創(chuàng)作時間：2023年六月三十日34~34+65%以上的生兒會發(fā)生RDS,目前,35孕婦自己狀況和意愿及本地醫(yī)療水平打算是否期盼保胎,但要告之延長孕周有增加絨毛膜羊膜炎等發(fā)生的風(fēng)險.②無論任何孕周,明確診斷的宮內(nèi)感染、明確診斷的胎兒窘迫、胎兒早剝等不宜連續(xù)妊娠者.PPROM1.注：PPROM：未足月胎膜早破；GBS：B族溶血性鏈球菌1PPROM〔二〕期盼保胎過程中的處置〔二〕期盼保胎過程中的處置1.促胎肺成熟：產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟能削減生兒RDS、IVH、NEC的發(fā)生,且不會增加母兒感染的風(fēng)險〔Ⅰ/A級〕.〔1〕應(yīng)用指征：<342626≥345%以上的NRDS發(fā)生率,鑒于我國以后圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)狀況和最近中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制定的早產(chǎn)指南,建議對孕34~34周+6的PPROM打算是否賜予促胎肺成熟的處置,但假設(shè)孕婦合并妊娠期糖尿病,建議進展促胎肺成熟處置.〔2〕6mg孕婦肌內(nèi)注射〔國內(nèi)常常使5mg〕121412mg1224~48h7d.1321232+6,估量短時間內(nèi)終止妊娠者可再次12期糖尿病孕婦處置上無特別,但要留意監(jiān)測血糖水平,防治血糖過高而引起酮癥.抗生素的應(yīng)用：招致PPROM的主要緣由是感染,大都為亞臨床感染,30%~50%的PPROM那時沒有感染,在期盼保胎過程中也因破膜簡潔發(fā)生上行性感染.對PPROMPPROM48h7d率〔Ⅰ/A〕.具體應(yīng)用方法：ACOG48h,其后改為口服阿莫5d.2g+紅霉250mg6148h,250mg333mg815d.青霉素過敏的孕10d.應(yīng)防止使用氨芐青霉素+克拉維酸鉀類抗生素,因其有增加生兒發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險.但由于我國抗生素耐藥格外嚴峻,在參考ACOG提下要依據(jù)個體狀況選擇用藥和方案.宮縮抑制劑的使用：PROMPPROM48h,完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的處置,削減生兒RDS診至有生兒ICU的醫(yī)院,完成上述處置后,假設(shè)仍有規(guī)律宮縮應(yīng)重評估絨毛膜羊膜炎和胎盤早剝的風(fēng)險,如有明確感染或已經(jīng)進入產(chǎn)程不宜再連續(xù)保胎,臨產(chǎn)者應(yīng)用宮縮抑制劑不能延長孕周,另外,長時間使用宮縮抑制劑對PPROM〔Ⅱ/B〕.3232周的PPROM時分娩風(fēng)險者可考慮應(yīng)用硫酸鎂呵護胎兒神經(jīng)系統(tǒng),但無統(tǒng)一方案.常常使用的宮縮抑制劑有β受體興奮劑、前列腺素合成酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、縮宮素受體拮抗劑等.個體化選擇宮縮抑制劑,同時應(yīng)留意對孕婦及胎兒帶來的不良反響.期盼過程中的監(jiān)測：守舊期盼治療時高臀位臥床休息,防止不需要的肛查和陰道檢查,靜態(tài)監(jiān)測羊水量、胎兒狀況、有無胎盤早剝及按期監(jiān)測絨毛膜羊膜炎和臨產(chǎn)的征象.以后沒有對監(jiān)測的最正確頻率告竣共識,目前的監(jiān)測手段包括按期超聲監(jiān)測胎兒生長和羊水量、胎心監(jiān)護、及感染指標的檢測,保胎時間長者可以考慮行宮頸分泌物培育和中段尿培育準時覺察絨毛膜羊膜炎.臥床期間應(yīng)留意預(yù)防孕婦臥床過久可能招致的一些并發(fā)癥,如血栓形成、肌肉萎縮等.假設(shè)守舊治療中呈現(xiàn)感染、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水連續(xù)過少時,應(yīng)考慮終止妊娠,而病情穩(wěn)定者可期盼至孕≥34周后終止妊娠.〔三〕分娩方式PPROM是否存在羊水過少或絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受宮縮、胎方位等因素.PPROM不是剖宮產(chǎn)指征,分娩方式應(yīng)遵循標準的產(chǎn)科慣例,在無明確的剖宮產(chǎn)指征時應(yīng)選擇陰道試產(chǎn),產(chǎn)程中親熱留意胎心變動,有特別狀況時放寬剖宮產(chǎn)指征.陰道分娩時不用慣例會陰切開,亦不主見預(yù)防性產(chǎn)鉗助產(chǎn).有剖宮產(chǎn)指征時,應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜；胎兒臀位時應(yīng)首選剖宮產(chǎn)術(shù)分娩,但也要留意依據(jù)孕周、本地醫(yī)療條件權(quán)衡.PPRO