NCCN2010(中國(guó)版)結(jié)直腸癌治療指南解讀

一、大腸癌的流行病學(xué)第一頁(yè)，共52頁(yè)。全球大腸癌發(fā)病狀況全球2002年結(jié)直腸癌發(fā)病102.3萬(wàn)死亡 52.9萬(wàn)現(xiàn)患 280萬(wàn)死亡/發(fā)病比：51.8%發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌WHO2002統(tǒng)計(jì)資料第二頁(yè)，共52頁(yè)。美國(guó)大腸癌發(fā)病狀況美國(guó)2008年：

新發(fā)病例148,810死亡病例49,960

常見腫瘤第三位腫瘤致死第三位死亡/發(fā)病比33.6%資料來(lái)源：Jemal.CACancerJClin.

2008;58:71.區(qū)域侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移19%39%36%局部侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移區(qū)域侵犯不同分期相應(yīng)的5年生存率Survival(%)90%68%10%010203040506070809010068%90%診斷分期局部侵犯第三頁(yè)，共52頁(yè)。中國(guó)大腸癌發(fā)病狀況中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位死亡率僅次于肺、肝，胃癌位于第四位結(jié)直腸死亡/發(fā)病比57.5%每年近10萬(wàn)患者死于結(jié)直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加萬(wàn)（人數(shù)）年份每年10萬(wàn)以上患者死于結(jié)直腸癌*楊玲等.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2005；22（4）：218-231第四頁(yè)，共52頁(yè)。大腸癌的發(fā)病現(xiàn)狀-----------------------------------------------------------

發(fā)病人數(shù)發(fā)病率死亡/發(fā)病比-----------------------------------------------------------------世界2002102萬(wàn)第三位0.518中國(guó)200217.7萬(wàn)第四位0.575美國(guó)200214.8萬(wàn)第三位0.336上海20066125第二位0.490------------------------------------------------------------------第五頁(yè)，共52頁(yè)。美國(guó)不同治療分期死亡率第六頁(yè)，共52頁(yè)。上海市大腸癌生存分析2002瘤別性別地區(qū)病例數(shù)觀察生存率%中位生存期一年二年三年四年五年天月結(jié)腸癌男性市區(qū)88568.2557.4049.3845.3142.03106736郊區(qū)60267.1154.9850.0045.8543.02109537全市148767.7956.4249.6345.5342.43107536女性市區(qū)86767.9455.4848.1043.4840.60100133郊區(qū)61971.2460.1053.6350.2447.98149950全市148669.3157.4050.4046.3043.67113138直腸癌男性市區(qū)62374.1662.2852.9747.5143.50129443郊區(qū)53274.4460.3451.5047.5643.98123441全市115574.2961.3952.2947.5343.72127142女性市區(qū)52677.1965.9758.9452.6650.00182561郊區(qū)49076.3364.4958.1653.0650.61--全市101676.7765.2658.5652.8550.30--上海CDC2008第七頁(yè)，共52頁(yè)。大腸癌的診斷和病理診斷第八頁(yè)，共52頁(yè)。規(guī)范性術(shù)前診斷及分期全大腸纖維腸鏡檢查病理檢查腹部、胸部、盆腔CT檢查(X片+BU）CEA、CA199檢查直腸癌超聲內(nèi)鏡、MRI分期PET檢查（可切除轉(zhuǎn)移或VIP）第九頁(yè)，共52頁(yè)。大腸癌的定位診斷鋇灌腸檢查模擬CT、MRI腸鏡檢查BU、CT、MRI檢查腸鏡檢查+鈦夾X定位腸鏡檢查第十頁(yè)，共52頁(yè)。大腸癌定性檢查

術(shù)前病理診斷細(xì)胞類型、分化程度腫瘤的基底和切緣血管、淋巴管侵犯、神經(jīng)侵犯局部切除要求全腫瘤切除的檢查第十一頁(yè)，共52頁(yè)。大腸癌的定性檢查可保肛的直腸癌－非必須明確惡性不可保肛直腸癌－需明確惡性證據(jù)直腸癌局部切除－全標(biāo)本切除檢查第十二頁(yè)，共52頁(yè)。直腸癌的定期檢查

術(shù)前分期超聲內(nèi)鏡-EUS計(jì)算機(jī)X線斷層掃描-CT核磁共振成像-MRI正電子斷層掃描-PET第十三頁(yè)，共52頁(yè)。直腸癌T分期META分析:

T分期:EUS和MRI對(duì)敏感度相似-94%EUS特異性86%;MRI特異性-69%N分期：EUS和MRI敏感性-67%特異性-77%

CT不能作為T和N分期的可靠指標(biāo)第十四頁(yè)，共52頁(yè)。Tumourtomesorectalfascia<2mm第十五頁(yè)，共52頁(yè)。Tumourbeyondmesorectalfascia第十六頁(yè)，共52頁(yè)。大腸癌的定期檢查

PET檢查檢測(cè)腫瘤的局部病灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移17%的患者經(jīng)PET檢測(cè)后改變了治療方法40%的患者修改了術(shù)前分期評(píng)估腫瘤對(duì)治療的反映評(píng)估腫瘤緩解PET優(yōu)于CT治療后PET掃描參數(shù)改變可能提示病理緩解可能作為長(zhǎng)期生存的預(yù)測(cè)指標(biāo)但NCCN不建議PET作為檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，而用增強(qiáng)CT、MRI第十七頁(yè)，共52頁(yè)。腫瘤治療對(duì)結(jié)腸癌臨床病理報(bào)告的要求細(xì)胞類型、分化程度TNM情況臨床分期淋巴結(jié)檢測(cè)情況（陽(yáng)性數(shù)/檢測(cè)數(shù)）腫瘤近端、遠(yuǎn)端及環(huán)切緣情況血管、淋巴管、神經(jīng)侵犯情況NCCN2010V2COL－A3－1第十八頁(yè)，共52頁(yè)。結(jié)直腸癌切除后淋巴結(jié)檢測(cè)數(shù)與淋巴結(jié)檢測(cè)陽(yáng)性率淋巴結(jié)檢測(cè)數(shù)越高淋巴結(jié)檢測(cè)陽(yáng)性率越高——————————————————ChristianWittekindInstitutfürPathologieUKL<5淋巴結(jié)21%N＋12-20淋巴結(jié)41%N＋>20淋巴結(jié)48%N＋——————————————————————————第十九頁(yè)，共52頁(yè)。淋巴結(jié)檢測(cè)數(shù)與結(jié)腸癌5年生存率關(guān)系ChristianWittekindInstitutfürPathologieUKLpN0pN1pN21-1073%11-2080%>2087%1-1067%11-4074%>4090%1-3543%>3571%Voyeretal.,JCO2003第二十頁(yè)，共52頁(yè)。大腸癌的術(shù)后淋巴結(jié)檢查2006ASCO薈萃分析36%檢測(cè)數(shù)大于12個(gè)復(fù)旦腫瘤2005回顧51%檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)大于122009復(fù)旦腫瘤87.3%大于12淋巴結(jié)Ⅰ、Ⅱ期腸癌，淋巴結(jié)檢測(cè)數(shù)大于12非常重要第二十一頁(yè)，共52頁(yè)。病理報(bào)告特別要求CRM環(huán)切緣---非常明確的預(yù)后因子TME完整性---非常明確的預(yù)后因子切緣小于1mm/2mm應(yīng)視為陽(yáng)性？第二十二頁(yè)，共52頁(yè)。三、大腸癌的外科治療第二十三頁(yè)，共52頁(yè)。T1N0M0的局部切除NCCN-2010V1改變T1、T2適合局部切除為僅T1適合局部切除（中國(guó)專家建議下修改明顯高的局部復(fù)發(fā)率明顯低的生存率）第二十四頁(yè)，共52頁(yè)。早期大腸癌的局部切除適應(yīng)癥（T1）預(yù)后良好包括：1或2級(jí)分化，無(wú)血管淋巴管浸潤(rùn)，切緣陰性。預(yù)后不良包括：3或4級(jí)分化，血管淋巴管浸潤(rùn)，切緣陽(yáng)性。廣基惡性腺瘤內(nèi)鏡切除后，不良預(yù)后事件發(fā)生率更高。包括：腫瘤殘留、腫瘤復(fù)發(fā)、死亡率、血道轉(zhuǎn)移

NCCN2010V2COL－A3－2第二十五頁(yè)，共52頁(yè)。切除方式EMR是內(nèi)鏡下腫瘤分片切除是不適合的ESD是內(nèi)鏡下腫瘤粘膜層切除是不合適的TEM是腸壁全層切除是適用于低危T1N0M0，而不適合高危T1N0M0，經(jīng)肛局部切除適于低位直腸，同TEMT2我們不建議局部切除第二十六頁(yè)，共52頁(yè)。結(jié)腸治愈性切除原則合并淋巴結(jié)清掃術(shù)的整塊切除確認(rèn)病灶供養(yǎng)血管周圍的淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查。如果懷疑切除野以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移應(yīng)予活檢或清掃。遺留陽(yáng)性淋巴結(jié)為非完全切除（R2）。要確定II、Ⅲ期結(jié)腸癌至少應(yīng)該檢查12個(gè)淋巴結(jié)。即使對(duì)III期患者，清掃的淋巴結(jié)數(shù)目仍與生存時(shí)間相關(guān)。NCCN2010V2第二十七頁(yè)，共52頁(yè)。NCCN經(jīng)腹直腸癌手術(shù)要求主刀醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)前親自行內(nèi)窺鏡檢查美國(guó)結(jié)直腸?？漆t(yī)生自行內(nèi)窺鏡和內(nèi)鏡超聲檢查優(yōu)點(diǎn)：超聲了解分期內(nèi)鏡檢查了解腫瘤距齒狀線距離決定保肛可能性（指檢的巨大誤差）第二十八頁(yè)，共52頁(yè)。腹腔鏡輔助下的結(jié)腸切除術(shù)：有具備腹腔鏡輔助結(jié)腸術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生。無(wú)局部晚期或轉(zhuǎn)移性疾病。無(wú)腫瘤引起的急性腸梗阻或癌穿孔的表現(xiàn)。需要進(jìn)行全腹部探查術(shù)?？紤]術(shù)前標(biāo)記小病灶。

NCCN2010V2第二十九頁(yè)，共52頁(yè)。直腸癌腹腔鏡切除高中轉(zhuǎn)開腹率（29%）手術(shù)切緣陽(yáng)性率高12%:6%(開腹)高自主神經(jīng)受損率未顯示提高生存質(zhì)量的優(yōu)越性需要證實(shí)安全性、有效性、和患者受益除非進(jìn)行臨床試驗(yàn)不建議腹腔鏡手術(shù)美國(guó)、歐洲、日本正在進(jìn)行3期臨床研究NCCN指南關(guān)注進(jìn)展第三十頁(yè)，共52頁(yè)。直腸癌手術(shù)TME切除是直腸癌的基本標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)檢查標(biāo)本全系膜完整性非常重要常規(guī)檢查下切緣非常重要，必要時(shí)冰凍切片檢查第三十一頁(yè)，共52頁(yè)。四、大腸癌的多學(xué)科綜合治療第三十二頁(yè)，共52頁(yè)。直腸癌的術(shù)前分期12cm以下的直腸癌必須術(shù)前分期術(shù)前分期主要方法：超聲內(nèi)鏡、MRI第三十三頁(yè)，共52頁(yè)。直腸癌的新輔助放化療術(shù)前分期為T3、4，N+的12cm以下直腸癌需進(jìn)行新輔助放化療新輔助放化療的放射為常規(guī)分割50Gy放化療后5-10周再手術(shù)治療新輔助放化療后的患者不管術(shù)后病理情況均需進(jìn)行輔助放化療至6月第三十四頁(yè)，共52頁(yè)。直腸癌的輔助放化療如未進(jìn)行新輔助放化療患者術(shù)后病理為T3、4，N+需行輔助放化療新輔助放化療副作用小于輔助放化療；局部控制率高于輔助放化療；保肛率高于輔助放化療輔助放化療開始于AR術(shù)后化療一次后；APR化療二次后，放化療結(jié)束后，化療至6月第三十五頁(yè)，共52頁(yè)。肝肺轉(zhuǎn)移強(qiáng)調(diào)MDT的決策特別強(qiáng)調(diào)肝外科和肺外科?？漆t(yī)生的參與特別強(qiáng)調(diào)MDT與肝胸外科醫(yī)生的配合第三十六頁(yè)，共52頁(yè)。肝轉(zhuǎn)移的劃分NCCN2010V2肝轉(zhuǎn)移可切除不可切除潛在可切除不可切除第三十七頁(yè)，共52頁(yè)。潛在可切除肝轉(zhuǎn)移必須原發(fā)灶可治愈性切除新輔助化療每2月MDT評(píng)估轉(zhuǎn)移灶的分布是較好的需用最好的化療方案進(jìn)行新輔助化療潛在可切除無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)第三十八頁(yè)，共52頁(yè)。合并肝轉(zhuǎn)移的原發(fā)灶處理原發(fā)腫瘤與肝轉(zhuǎn)移灶均可切除分期切除同期切除原發(fā)灶可切除肝轉(zhuǎn)移不可切除化療---原發(fā)灶切除？---化療----肝切除？原發(fā)灶切---化療---肝切除？（鑒于腫瘤容易引起出血、梗阻、穿孔，利于生存質(zhì)量及后續(xù)治療）原發(fā)、轉(zhuǎn)移灶均不可切除：姑息化療第三十九頁(yè)，共52頁(yè)。肝轉(zhuǎn)移強(qiáng)調(diào)新輔助化療每2月評(píng)估一次切除后的圍手術(shù)期化療6個(gè)月第四十頁(yè)，共52頁(yè)。分期與同期肝切除分期或同期切除都是可選擇的方式影響因素：原發(fā)灶的部位肝轉(zhuǎn)移灶切除難度患者的年齡、身體狀態(tài)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加同期切除時(shí)應(yīng)先切除肝轉(zhuǎn)移灶再切除原發(fā)灶

第四十一頁(yè)，共52頁(yè)。積極治療肝轉(zhuǎn)移的價(jià)值50%大腸癌患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移10-15%可以一期切除10-15%可以新輔助化療后切除切除后5年生存率在25-40%總體改善5年生存率2.5-6%第四十二頁(yè)，共52頁(yè)。NCCN大腸癌肺轉(zhuǎn)移切除標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)解剖部位和病灶范圍有完全切除的可能，并能保持肺功能。切除肺以外的轉(zhuǎn)移灶不妨礙肺切除手術(shù)。原發(fā)腫瘤必須得到根治（R0）。對(duì)部分有選擇的患者可以考慮再次切除。

NCCN2009V1

第四十三頁(yè)，共52頁(yè)。結(jié)腸癌和12cm以上的直腸癌的輔助化療

外科+內(nèi)科第四十四頁(yè)，共52頁(yè)。輔助化療適應(yīng)癥

腫瘤部位：結(jié)腸和12cm以上直腸腫瘤分期：2或3期

患者年齡：小于80，小于70？

微衛(wèi)星狀態(tài)：MSS或MSI-L第四十五頁(yè)，共52頁(yè)。Ⅰ期結(jié)腸癌的輔助化療

鑒于：Ⅰ期結(jié)腸癌的90－95％的5年生存率，化療所獲的生存率改善極小化療副作用以及費(fèi)用

一期結(jié)腸癌的術(shù)后輔助化療是不必要的第四十六頁(yè)，共52頁(yè)。1.00.80.60.40.20.0StageIIStageIIIFollow-up(years)Surgeryalone:66.8%Surgery+FU-based

chemotherapy:72.2%Surgeryalone:42.7%Surgery+FU-based

chemotherapy:53.0% 0 1 2 3 4 5 6 7 81.00.80.60.40.20.0Sargentetal.JCO2009

?=5.4%

p=0.026 0 1 2 3 4 5 6 7 8?=10.3%

p<0.00018-yearOS8-yearOS輔助治療的生存優(yōu)勢(shì):

20,898例病患的證據(jù)第四十七頁(yè)，共52頁(yè)。III期腸癌的輔助化療期別例數(shù)5年生存率——————