血液學出凝血總論

關于血液學出凝血總論第一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三下列哪些情況考慮出血性疾病第二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三概概念

分為遺傳性和獲得性二大類。

出血性疾病是由于止血機制（包括血管、血小板、凝血因子）異常引起的自發(fā)性出血或創(chuàng)傷后出血不止的一類疾病。

第三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三正常止血機制

出血性疾病分類

出血性疾病診斷

防治第四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三生理止血過程第五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三生理止血過程血管損傷血管收縮膠原暴露組織因子釋放出血血腫壓迫血管血流減慢血小板血栓止血血栓止血血小板

粘附聚集釋放凝血酶第六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三影響止血的三個重要因素----止血機制第七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三血管因素——內皮損傷收縮，導致血流減慢表達并釋放血管性血友病因子（vWF），導致血小板黏附和聚集表達并釋放組織因子（TF），啟動外源性凝血基底膠原暴露，激活了因子Ⅻ（FⅫ），啟動內源性凝血第八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三血小板因素——黏附、聚集、釋放vWFvWF血小板血小板GPIbGPIbGPIIb/IIIaPRIMARYHEMOSTASIS一期止血DDEDDETXA2PF35-HT第九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三凝血因素——級聯反應(三階段，兩途徑）SECONDARYHEMOSTASISXXaVa,PF3IIIIaTF+VIIa外源途徑纖維蛋白原纖維蛋白DDEDDEXIaXIIXIXaVIIIaX內源途徑FXIIaHMWKPKDDEDDEXIIIa交聯的纖維蛋白凝血酶凝血活酶第十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三(Thecoagulationcascade)二、凝血過程內源性凝血系統血管內皮損傷ⅫⅫaⅪⅪaⅨⅨa{ⅨaCa2+ⅧPF3}{Ⅶa-Ⅲ-Ca2+PL}ⅩⅩaⅩa-Ⅴ-Ca2+PL纖維蛋白單體Ca2+XIIIaXIII外源性凝血系統組織損傷IIIⅦⅡⅡa可溶性纖維蛋白聚合體

不溶性纖維蛋白聚合體ⅦaⅠ

磷脂凝血活酶纖維蛋白原組織凝血活酶凝血酶第十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三Intrinsicpathway(Surfacecontact)Extrinsicpathway

(Tissueinjure)簡化凝血示意圖(Thesimplecoagulationcascade）第十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三背誦口訣：Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ鈣Ⅲ、Ⅶ鈣Ⅹ、Ⅴ鈣Ⅱ和Ⅰ

完成凝血過程必備的條件：1、全部凝血因子；2、凝血因子的激活因素；3、磷脂（血小板3因子）4、鈣離子第十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三

生理性體內血液凝固過程必須考慮到以下幾個特點：

1、因子XII、前激肽釋放酶、高分子量激肽原等缺乏可引起APTT明顯延長，但無出血的臨床表現，說明這類蛋白并非體內維持止血所必需，不應包括在體內的血液凝固模式內

2、組織因子可激活、啟動體內的血液凝固

3、TF-VIIa復合物不僅激活因子X，而且也激活因子IX，提示因子X、IX在組織因子啟動的血液凝固過程中具有關鍵作用

4、因子XI缺乏并不一定都有出血表現

第十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三出血與血栓的平衡Deficiency/AbnormalityDeficiency/AbnormalityThrombosisBleedingPCPSATIII…CoagulationProteins/Platelets/Vesselwall第十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三

凝血與抗凝、纖維蛋白形成與纖溶維持動態(tài)平衡，以保持血流的通暢一、抗凝系統的組成及作用

（一）抗凝血酶（AT）：占血漿抗凝總活性的75%，滅活凝血酶、Ⅹa、及Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa,抗凝活性與肝素密切相關

（二）、蛋白C(PC)系統：由蛋白C、蛋白S、凝血酶調節(jié)蛋白（TM）組成，滅活Ⅴa、Ⅷa（三）組織因子途徑抑制物(TFPI)抑制

TF/FVIIa、抑制Fxa（四）肝素(Heparin)：

活化AT-III，對抗凝血酶、FXa，增強纖溶抗凝與纖維蛋白溶解機制第十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三二、纖維蛋白溶解系統的組成與激活

（一）組成纖溶酶相關抑制物（PAI-1，PAI-2)

（1）無活性的纖溶酶原(plasminogen)

（2）纖溶酶原激活物，包括組織纖溶酶原激活物（t-PA）和尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）抗凝與纖維蛋白溶解機制第十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三二、纖維蛋白溶解系統的組成與激活纖維蛋白降解（FDPs）t-PA（+）纖溶酶纖溶酶原u-PA（+）PAI-1（-）PAI-2（-）纖維蛋白（-）a2抗纖溶酶第十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三纖維蛋白原交聯纖維蛋白凝血酶FXIIIaFPA(Aα1-16）FBA(Bβ1-14）纖溶酶αp極性片段多聚體(fdp)X.’Y.’D.E’D-二聚體DD/eDY/YDYY/DXDγ二聚體（FDP）X.Y.D.EAα極性片段Bβ15-42、1-42A.BC.H纖溶過程示意圖(Sketchmapoffibrinolysis)纖維蛋白原交聯纖維蛋白凝血酶FXIIIaFPA(Aα1-16）FBA(Bβ1-14）纖溶酶αp極性片段多聚體(fdp)X.’Y.’D.E’D-二聚體DD/eDY/YDYY/DXDγ二聚體（FDP）X.Y.D.EAα極性片段Bβ15-42、1-42A.BC.H第十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三出血性疾病的分類血管壁異常所致出血性疾病血小板異常所致出血性疾病凝血及抗凝系統異常出血性疾病復合性止血機制異常所致出血性疾病第二十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三（一）遺傳性(Hereditary)：

1、遺傳性出血性毛細血管張癥

2、家族性單純性紫癜

3、先天性結締組織?。ǘ┇@得性(Acquired)：

1、感染

2、過敏

3、化學物質及藥物

4、營養(yǎng)不良

5、代謝及內分泌障礙

6、其他一、血管壁功能異常（Dysfunctionofvesselwall)一、血管壁功能異常（Dysfunctionofvesselwall)出凝血疾病分類第二十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三二、血小板異常(Abnormalityofplatelet)（一）血小板數量異常

1、血小板減少：（1）血小板生成減少（2）血小板破壞過多（3）血小板消耗過度（4）血小板分布異常

2、血小板增多：（1）原發(fā)性（2）繼發(fā)性（二）血小板質量異常

1、遺傳性：血小板無力癥，巨大血小板綜合征

2、獲得性：抗血小板藥物、感染、尿毒癥等二、血小板異常(Abnormalityofplatelet)第二十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三三、凝血因子異常(Abnormalityofcoagulationfactors)先天性：如血友病A；血友病B；單凝血因子缺乏；血管性血友病等

獲得性：維生素K缺乏，肝病，腎病綜合征，抗磷脂抗體綜合征，DIC等三、凝血因子異常(Abnormalityofcoagulationfactors)第二十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三一、病史1、出血特征2、出血的誘因3、基礎疾病4、家族史5、其他二、體格檢查1、出血體征2、相關疾病體征3、一般體征出血性疾病診斷第二十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三出血性疾病的臨床表現皮膚出血牙齦出血口腔粘膜血皰鼻衄關節(jié)出血肌肉及深部組織血腫消化道出血泌尿道出血月經增多視網膜出血中樞神經系統出血拔牙后出血手術后出血表面小傷口出血第二十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三第二十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三第二十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三第二十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三第二十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三第三十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三出血特點第三十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三出血性疾病的實驗室檢查通過病史、體檢和出血特點的臨床分析，初步判定存在的出血性疾病或存在出血性疾病屬于何種類型，以后的診斷步驟即為實驗室檢查。首先做初篩試驗，然后再做診斷試驗。第三十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三初篩試驗出血時間BT----血小板、血管毛細血管脆性試驗----血管活化部分凝血活酶時間APTT----內源凝血系統的篩選試驗血漿凝血酶原時間PT----外源凝血系統的篩選試驗血小板計數BPC第三十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三BleedingTime—BT，出血時間第三十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三TourniquetTest---毛細血管滲透脆性試驗第三十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三確診試驗 1. 血管異常：毛細血管鏡檢，血vWF等檢測 2. 血小板異常： (1).血小板計數： (2).血小板功能檢查：

血小板粘附功能 血小板聚集功能 血小板膜糖蛋白分析

3.凝血異常：測定凝血因子促凝活性第三十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三APTTPT1）APTT延長，PT正常：多數見于內源凝血途徑中一個或幾個凝血因子缺乏，常見于血友病A、血友病B和因子XI缺乏等。第三十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三APTTPT2）APTT正常，PT延長：多數見于外源凝血途徑中的因子VII缺乏，常見于遺傳性因子VII缺乏癥。第三十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三APTTPT3）APTT延長，PT延長：單因子缺乏（X、V、II、I），以及多因子缺乏（VitK缺乏、肝病、循環(huán)抗凝物質和DIC等）。第三十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三APTTPT4）APTT正常、PT正常：應考慮因子XIII的遺傳性或獲得性缺乏;先天性纖溶亢進(a2AP缺乏等),輕型或亞臨床型血友病;血管性疾病;血小板功能異常.第四十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三三、實驗室檢查（二）血小板功能檢查（1）血小板聚集功能測定

ADP、膠原、腎上腺素、花生烯酸、瑞斯托霉素作誘導劑（2）特殊的血小板膜糖蛋白分析（二）血小板功能檢查血小板無力癥GPIIb/IIIa缺乏或異常巨血小板綜合癥GPIb/IX/V量或質的異常流式細胞術免疫印跡技術生物化學分子生物學出血性疾病診斷第四十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三三、實驗室檢查（二）血小板功能檢查（二）血小板功能檢查出血時間延長血小板計數正常血管性血友?。╲WD）分析VIII：C，vWFAg瑞斯托霉素輔因子活性血小板形態(tài)學血塊退縮試驗血小板聚集、釋放試驗血小板功能障礙性疾病正常異常第四十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期三三、實驗室檢查（三）凝血因子缺乏的特殊試驗

凝血因子測定

（三）凝血因子缺乏的特殊試驗第四十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期