《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學》配套課件-晚期產(chǎn)后出血

第十六章第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血遼寧中醫(yī)藥大學王昕第一頁，共22頁。

晚期產(chǎn)后出血（latepuerperalhemorrhage）是指分娩24小時后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。以產(chǎn)后1~2周發(fā)病最常見，亦有產(chǎn)后6周發(fā)病者。本病屬中醫(yī)“產(chǎn)后惡露不絕”、“產(chǎn)后血崩”范疇,為婦產(chǎn)科危重癥。產(chǎn)后惡露不絕是指產(chǎn)后血性惡露持續(xù)10天以上仍淋瀝不盡者。

第十六章第二節(jié)第二頁，共22頁。病因病理一、西醫(yī)病因病理1．胎盤胎膜殘留最常見。殘留的胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機化，形成胎盤息肉，當壞死組織脫落時，暴露基底部血管，引起大量出血。2．蛻膜殘留蛻膜因剝離不全而長時間殘留，影響子宮復舊，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥，引起晚期產(chǎn)后出血。3．子宮胎盤附著面感染或復舊不全胎盤附著面感染或子宮復舊不全引起血栓脫落，血竇重新開放，導致子宮出血。4．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開多見于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口兩側(cè)端。因術(shù)中子宮切口止血不良、切口縫合過密、切口對合不良、感染等，影響切口愈合，甚至傷口裂開，導致大出血。5．其他產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤等均可引起晚期產(chǎn)后出血。

第十六章第二節(jié)第三頁，共22頁。3．血瘀產(chǎn)后胞脈空虛，寒邪乘虛入胞，血為寒凝，沖任瘀阻；或因七情郁結(jié)，氣滯血瘀；或因勞倦，氣虛無力運血，敗血滯留為瘀；或因胞衣殘留，阻滯沖任，瘀血內(nèi)阻，新血不得歸經(jīng)。2．血熱素體陰虛，復因產(chǎn)時傷血，陰液愈虧，虛熱內(nèi)生；或產(chǎn)后嗜食辛燥助陽之品；或情志不暢，肝郁化熱；或感受熱邪，熱擾沖任，迫而下行。1．氣虛素體氣虛，復因產(chǎn)時失血耗氣；或產(chǎn)后操勞過早，損傷脾氣，氣虛沖任不固，血失統(tǒng)攝。第十六章第二節(jié)二、中醫(yī)病因病機

本病的主要病機為沖任不固，氣血運行失常。虛、熱、瘀是本病的基本病理特征。第四頁，共22頁。臨床表現(xiàn)1．癥狀（1）陰道流血陰道流血多發(fā)生在產(chǎn)后1~2周，也有產(chǎn)后6周發(fā)病的，以陰道反復流血或突然大量出血為特征。胎盤胎膜殘留、蛻膜殘留引起的陰道流血多在產(chǎn)后10日發(fā)生；胎盤附著部位復舊不良常發(fā)生在產(chǎn)后2周左右，可以反復多次陰道流血，也可突然大量陰道流血；剖宮產(chǎn)子宮傷口裂開所致的陰道流血多在術(shù)后2~3周發(fā)生，表現(xiàn)為突然大量陰道出血，甚至引起失血性休克。（2）腹痛和發(fā)熱反復出血并發(fā)感染者，可出現(xiàn)腹痛和發(fā)熱。（3）全身癥狀出血多時有頭暈、心悸，甚至休克。第十六章第二節(jié)第五頁，共22頁。2．體征（1）貧血貌，程度依出血量的多少而不同。同時有不同程度的心率加快，血壓降低，脈壓縮小，呼吸增快。（2）婦科檢查

子宮復舊不佳可捫及子宮增大、變軟，宮口松弛，有時可觸及殘留組織和血塊；伴有感染者，子宮有壓痛；剖宮產(chǎn)切口裂開，宮頸內(nèi)有血塊，宮頸外口松，有時可觸及子宮下段明顯變軟，切口部位有凹陷或突起；滋養(yǎng)細胞腫瘤患者，有時可于產(chǎn)道內(nèi)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。第十六章第二節(jié)第六頁，共22頁。診斷與鑒別診斷1．診斷要點（1）病史若為陰道分娩，應(yīng)注意產(chǎn)程進展，胎盤胎膜殘留，以及產(chǎn)后惡露情況；若為剖宮產(chǎn)，應(yīng)了解手術(shù)指征、術(shù)式及術(shù)后恢復情況。第十六章第二節(jié)第七頁，共22頁。（2）臨床表現(xiàn)分娩24小時后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，出血多時可出現(xiàn)急性貧血貌或休克體征。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，或有壓痛，宮口松弛，或可觸及殘留組織或血塊。第十六章第二節(jié)第八頁，共22頁。（3）實驗室及其他檢查①實驗室檢查血常規(guī)檢查，了解貧血和感染情況；血β-hCG測定，有助于排除胎盤殘留及產(chǎn)后滋養(yǎng)細胞腫瘤；病原菌和藥敏實驗，可選擇有效廣譜抗生素。②輔助檢查超聲檢查，可了解子宮大小、宮腔有無殘留物及子宮切口愈合情況；宮腔刮出物或切除子宮標本應(yīng)送病理檢查。第十六章第二節(jié)第九頁，共22頁。2．辨證要點本病的辨證，重在根據(jù)惡露的量、色、質(zhì)、氣味的變化，結(jié)合素體因素、全身脈癥，辨其寒、熱、虛、實。如量多，色淡，質(zhì)稀，無臭氣者，多屬氣虛；量多，色鮮紅或紫紅，質(zhì)黏稠，有臭氣者，多為血熱；惡露淋瀝不斷，時多時少，色紫黯，有血塊者，多屬血瘀。第十六章第二節(jié)第十頁，共22頁。3．鑒別診斷（1）產(chǎn)褥期外傷性出血產(chǎn)褥期內(nèi)有性交史或外傷史，可引起陰道大量出血。婦科檢查可見陰道或?qū)m頸有裂傷。（2）功能失調(diào)性子宮出血分娩后可因卵巢功能未恢復出現(xiàn)子宮異常出血，婦科檢查多無異常所見。鑒別有困難時，可通過診斷性刮宮及病理檢查以確診。第十六章第二節(jié)第十一頁，共22頁。治療一、治療思路晚期產(chǎn)后出血屬產(chǎn)科危重癥，治療應(yīng)以止血、固脫為先。出血量多勢急時，中醫(yī)應(yīng)以獨參湯或參附湯益氣固沖，回陽救逆；西醫(yī)則以促宮縮、抗感染、糾正貧血等法短時間內(nèi)控制出血。若宮內(nèi)有胎盤胎膜殘留者，應(yīng)行清宮術(shù)；子宮傷口裂開者，必要時手術(shù)治療。當病情得到有效控制后，應(yīng)通過中醫(yī)辨證論治，以治其本，鞏固療效。第十六章第二節(jié)第十二頁，共22頁。二、西醫(yī)治療1．一般治療急癥住院治療，如有休克立即糾正休克，同時記錄出血量，并給予支持療法。觀察期間和術(shù)后注意改善貧血，定期檢查血常規(guī)。2．止血、抗感染少量或中等量陰道流血，應(yīng)給予廣譜抗生素、子宮收縮劑。3．清除宮內(nèi)殘留物疑有胎盤胎膜、蛻膜殘留或胎盤附著部位復舊不全者，在輸液、備血及準備開腹手術(shù)的條件下刮宮，刮出物送病理檢查。第十六章第二節(jié)第十三頁，共22頁。4．剖宮產(chǎn)術(shù)后出血（1）超聲除外胎盤殘留者，絕對臥床，大量廣譜抗生素和縮宮素靜滴，密切觀察病情變化。若反復多量陰道流血，可行剖腹探查。若切口周圍組織壞死范圍小、炎癥反應(yīng)輕微，可行清創(chuàng)縫合及髂內(nèi)動脈、子宮動脈結(jié)扎止血或行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)；若組織壞死范圍大，酌情采用低位子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。（2）剖宮產(chǎn)術(shù)后如疑有胎盤殘留，應(yīng)在手術(shù)室輸血、輸液并做好手術(shù)準備的情況下刮宮，或有條件者在B型超聲下行清宮術(shù)，操作應(yīng)輕柔，一旦出血不止立即剖腹探查。5．腫瘤引起的陰道流血應(yīng)做相應(yīng)處置。第十六章第二節(jié)第十四頁，共22頁。三、中醫(yī)治療

根據(jù)病情的輕重緩急，采用“急則治其標，緩則治其本”的原則，以調(diào)理氣血、固攝沖任為主要治法。當出血量多勢急時，急宜益氣固沖，回陽救逆。待血勢緩解，則應(yīng)虛者補之，熱者清之，瘀者攻之，并隨證選加相應(yīng)止血藥標本同治。第十六章第二節(jié)第十五頁，共22頁。（一）辨證論治1．氣虛證證候

產(chǎn)后惡露量多，或血性惡露持續(xù)10日不止，色淡紅，質(zhì)稀，無臭氣，面色（白光）白，神疲懶言，四肢無力，小腹空墜；舌淡，苔薄白，脈細弱。治法

補脾益氣，固沖攝血。方藥

補中益氣湯（《脾胃論》）加艾葉炭、鹿角膠。若心悸氣短者，加五味子、龍眼肉以養(yǎng)心安神；夾有血塊，氣虛兼瘀者，加益母草、炒蒲黃、三七粉以祛瘀止血；若腰酸肢軟，頭暈耳鳴者，加桑寄生、續(xù)斷、杜仲、金櫻子補肝腎、固沖任。第十六章第二節(jié)第十六頁，共22頁。2．血熱證證候產(chǎn)后惡露過期不止，量較多，色鮮紅或紫紅，質(zhì)黏稠，有臭氣，面色潮紅，口燥咽干；舌紅，苔少，脈細數(shù)。治法養(yǎng)陰清熱，安沖止血。方藥保陰煎（《景岳全書》）加七葉一枝花、貫眾、炒地榆、煅牡蠣。若肝郁化熱，癥見惡露量多或少，色深紅有塊，胸脅、乳房脹痛，心煩易怒，口苦咽干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，治宜疏肝解郁，清熱止血，方用丹梔逍遙散（《內(nèi)科摘要》）加生地、旱蓮草、茜草。第十六章第二節(jié)第十七頁，共22頁。3．血瘀證證候產(chǎn)后血性惡露持續(xù)10日不止，量時多時少，色紫黯，有血塊，小腹疼痛拒按，塊下痛減；舌紫黯或邊尖有瘀斑、瘀點，脈沉澀。治法活血化瘀，調(diào)沖止血。方藥生化湯（《傅青主女科》）合失笑散（方見產(chǎn)褥感染）加益母草、茜草、三七粉。若小腹冷痛，寒凝血瘀者，加炒艾葉、烏藥、補骨脂溫經(jīng)散寒；若胸脅、少腹脹痛，氣滯明顯者，加荔枝核、川楝子、郁金理氣行滯；若小腹空墜，氣虛明顯者，加黨參、黃芪以補氣；若瘀久化熱，惡露臭穢，兼口燥咽干者，加黃柏、敗醬草、馬齒莧、蒲公英清熱解毒。第十六章第二節(jié)第十八頁，共22頁。（二）中成藥1．云南白藥口服，適用于血瘀型。2．益母草膠囊口服，適用于血瘀型。第十六章第二節(jié)第十九頁，共22頁。預防與調(diào)護剖