《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)》配套課件-晚期產(chǎn)后出血

第十六章第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血遼寧中醫(yī)藥大學(xué)王昕第一頁(yè)，共22頁(yè)。

晚期產(chǎn)后出血（latepuerperalhemorrhage）是指分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血。以產(chǎn)后1~2周發(fā)病最常見(jiàn)，亦有產(chǎn)后6周發(fā)病者。本病屬中醫(yī)“產(chǎn)后惡露不絕”、“產(chǎn)后血崩”范疇,為婦產(chǎn)科危重癥。產(chǎn)后惡露不絕是指產(chǎn)后血性惡露持續(xù)10天以上仍淋瀝不盡者。

第十六章第二節(jié)第二頁(yè)，共22頁(yè)。病因病理一、西醫(yī)病因病理1．胎盤(pán)胎膜殘留最常見(jiàn)。殘留的胎盤(pán)組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化，形成胎盤(pán)息肉，當(dāng)壞死組織脫落時(shí)，暴露基底部血管，引起大量出血。2．蛻膜殘留蛻膜因剝離不全而長(zhǎng)時(shí)間殘留，影響子宮復(fù)舊，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥，引起晚期產(chǎn)后出血。3．子宮胎盤(pán)附著面感染或復(fù)舊不全胎盤(pán)附著面感染或子宮復(fù)舊不全引起血栓脫落，血竇重新開(kāi)放，導(dǎo)致子宮出血。4．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開(kāi)多見(jiàn)于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口兩側(cè)端。因術(shù)中子宮切口止血不良、切口縫合過(guò)密、切口對(duì)合不良、感染等，影響切口愈合，甚至傷口裂開(kāi)，導(dǎo)致大出血。5．其他產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤等均可引起晚期產(chǎn)后出血。

第十六章第二節(jié)第三頁(yè)，共22頁(yè)。3．血瘀產(chǎn)后胞脈空虛，寒邪乘虛入胞，血為寒凝，沖任瘀阻；或因七情郁結(jié)，氣滯血瘀；或因勞倦，氣虛無(wú)力運(yùn)血，敗血滯留為瘀；或因胞衣殘留，阻滯沖任，瘀血內(nèi)阻，新血不得歸經(jīng)。2．血熱素體陰虛，復(fù)因產(chǎn)時(shí)傷血，陰液愈虧，虛熱內(nèi)生；或產(chǎn)后嗜食辛燥助陽(yáng)之品；或情志不暢，肝郁化熱；或感受熱邪，熱擾沖任，迫而下行。1．氣虛素體氣虛，復(fù)因產(chǎn)時(shí)失血耗氣；或產(chǎn)后操勞過(guò)早，損傷脾氣，氣虛沖任不固，血失統(tǒng)攝。第十六章第二節(jié)二、中醫(yī)病因病機(jī)

本病的主要病機(jī)為沖任不固，氣血運(yùn)行失常。虛、熱、瘀是本病的基本病理特征。第四頁(yè)，共22頁(yè)。臨床表現(xiàn)1．癥狀（1）陰道流血陰道流血多發(fā)生在產(chǎn)后1~2周，也有產(chǎn)后6周發(fā)病的，以陰道反復(fù)流血或突然大量出血為特征。胎盤(pán)胎膜殘留、蛻膜殘留引起的陰道流血多在產(chǎn)后10日發(fā)生；胎盤(pán)附著部位復(fù)舊不良常發(fā)生在產(chǎn)后2周左右，可以反復(fù)多次陰道流血，也可突然大量陰道流血；剖宮產(chǎn)子宮傷口裂開(kāi)所致的陰道流血多在術(shù)后2~3周發(fā)生，表現(xiàn)為突然大量陰道出血，甚至引起失血性休克。（2）腹痛和發(fā)熱反復(fù)出血并發(fā)感染者，可出現(xiàn)腹痛和發(fā)熱。（3）全身癥狀出血多時(shí)有頭暈、心悸，甚至休克。第十六章第二節(jié)第五頁(yè)，共22頁(yè)。2．體征（1）貧血貌，程度依出血量的多少而不同。同時(shí)有不同程度的心率加快，血壓降低，脈壓縮小，呼吸增快。（2）婦科檢查

子宮復(fù)舊不佳可捫及子宮增大、變軟，宮口松弛，有時(shí)可觸及殘留組織和血塊；伴有感染者，子宮有壓痛；剖宮產(chǎn)切口裂開(kāi)，宮頸內(nèi)有血塊，宮頸外口松，有時(shí)可觸及子宮下段明顯變軟，切口部位有凹陷或突起；滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者，有時(shí)可于產(chǎn)道內(nèi)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。第十六章第二節(jié)第六頁(yè)，共22頁(yè)。診斷與鑒別診斷1．診斷要點(diǎn)（1）病史若為陰道分娩，應(yīng)注意產(chǎn)程進(jìn)展，胎盤(pán)胎膜殘留，以及產(chǎn)后惡露情況；若為剖宮產(chǎn)，應(yīng)了解手術(shù)指征、術(shù)式及術(shù)后恢復(fù)情況。第十六章第二節(jié)第七頁(yè)，共22頁(yè)。（2）臨床表現(xiàn)分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，出血多時(shí)可出現(xiàn)急性貧血貌或休克體征。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，或有壓痛，宮口松弛，或可觸及殘留組織或血塊。第十六章第二節(jié)第八頁(yè)，共22頁(yè)。（3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查①實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查，了解貧血和感染情況；血β-hCG測(cè)定，有助于排除胎盤(pán)殘留及產(chǎn)后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；病原菌和藥敏實(shí)驗(yàn)，可選擇有效廣譜抗生素。②輔助檢查超聲檢查，可了解子宮大小、宮腔有無(wú)殘留物及子宮切口愈合情況；宮腔刮出物或切除子宮標(biāo)本應(yīng)送病理檢查。第十六章第二節(jié)第九頁(yè)，共22頁(yè)。2．辨證要點(diǎn)本病的辨證，重在根據(jù)惡露的量、色、質(zhì)、氣味的變化，結(jié)合素體因素、全身脈癥，辨其寒、熱、虛、實(shí)。如量多，色淡，質(zhì)稀，無(wú)臭氣者，多屬氣虛；量多，色鮮紅或紫紅，質(zhì)黏稠，有臭氣者，多為血熱；惡露淋瀝不斷，時(shí)多時(shí)少，色紫黯，有血塊者，多屬血瘀。第十六章第二節(jié)第十頁(yè)，共22頁(yè)。3．鑒別診斷（1）產(chǎn)褥期外傷性出血產(chǎn)褥期內(nèi)有性交史或外傷史，可引起陰道大量出血。婦科檢查可見(jiàn)陰道或?qū)m頸有裂傷。（2）功能失調(diào)性子宮出血分娩后可因卵巢功能未恢復(fù)出現(xiàn)子宮異常出血，婦科檢查多無(wú)異常所見(jiàn)。鑒別有困難時(shí)，可通過(guò)診斷性刮宮及病理檢查以確診。第十六章第二節(jié)第十一頁(yè)，共22頁(yè)。治療一、治療思路晚期產(chǎn)后出血屬產(chǎn)科危重癥，治療應(yīng)以止血、固脫為先。出血量多勢(shì)急時(shí)，中醫(yī)應(yīng)以獨(dú)參湯或參附湯益氣固沖，回陽(yáng)救逆；西醫(yī)則以促宮縮、抗感染、糾正貧血等法短時(shí)間內(nèi)控制出血。若宮內(nèi)有胎盤(pán)胎膜殘留者，應(yīng)行清宮術(shù)；子宮傷口裂開(kāi)者，必要時(shí)手術(shù)治療。當(dāng)病情得到有效控制后，應(yīng)通過(guò)中醫(yī)辨證論治，以治其本，鞏固療效。第十六章第二節(jié)第十二頁(yè)，共22頁(yè)。二、西醫(yī)治療1．一般治療急癥住院治療，如有休克立即糾正休克，同時(shí)記錄出血量，并給予支持療法。觀察期間和術(shù)后注意改善貧血，定期檢查血常規(guī)。2．止血、抗感染少量或中等量陰道流血，應(yīng)給予廣譜抗生素、子宮收縮劑。3．清除宮內(nèi)殘留物疑有胎盤(pán)胎膜、蛻膜殘留或胎盤(pán)附著部位復(fù)舊不全者，在輸液、備血及準(zhǔn)備開(kāi)腹手術(shù)的條件下刮宮，刮出物送病理檢查。第十六章第二節(jié)第十三頁(yè)，共22頁(yè)。4．剖宮產(chǎn)術(shù)后出血（1）超聲除外胎盤(pán)殘留者，絕對(duì)臥床，大量廣譜抗生素和縮宮素靜滴，密切觀察病情變化。若反復(fù)多量陰道流血，可行剖腹探查。若切口周?chē)M織壞死范圍小、炎癥反應(yīng)輕微，可行清創(chuàng)縫合及髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈結(jié)扎止血或行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)；若組織壞死范圍大，酌情采用低位子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù)。（2）剖宮產(chǎn)術(shù)后如疑有胎盤(pán)殘留，應(yīng)在手術(shù)室輸血、輸液并做好手術(shù)準(zhǔn)備的情況下刮宮，或有條件者在B型超聲下行清宮術(shù)，操作應(yīng)輕柔，一旦出血不止立即剖腹探查。5．腫瘤引起的陰道流血應(yīng)做相應(yīng)處置。第十六章第二節(jié)第十四頁(yè)，共22頁(yè)。三、中醫(yī)治療

根據(jù)病情的輕重緩急，采用“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，以調(diào)理氣血、固攝沖任為主要治法。當(dāng)出血量多勢(shì)急時(shí)，急宜益氣固沖，回陽(yáng)救逆。待血?jiǎng)菥徑?，則應(yīng)虛者補(bǔ)之，熱者清之，瘀者攻之，并隨證選加相應(yīng)止血藥標(biāo)本同治。第十六章第二節(jié)第十五頁(yè)，共22頁(yè)。（一）辨證論治1．氣虛證證候

產(chǎn)后惡露量多，或血性惡露持續(xù)10日不止，色淡紅，質(zhì)稀，無(wú)臭氣，面色（白光）白，神疲懶言，四肢無(wú)力，小腹空墜；舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治法

補(bǔ)脾益氣，固沖攝血。方藥

補(bǔ)中益氣湯（《脾胃論》）加艾葉炭、鹿角膠。若心悸氣短者，加五味子、龍眼肉以養(yǎng)心安神；夾有血塊，氣虛兼瘀者，加益母草、炒蒲黃、三七粉以祛瘀止血；若腰酸肢軟，頭暈耳鳴者，加桑寄生、續(xù)斷、杜仲、金櫻子補(bǔ)肝腎、固沖任。第十六章第二節(jié)第十六頁(yè)，共22頁(yè)。2．血熱證證候產(chǎn)后惡露過(guò)期不止，量較多，色鮮紅或紫紅，質(zhì)黏稠，有臭氣，面色潮紅，口燥咽干；舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治法養(yǎng)陰清熱，安沖止血。方藥保陰煎（《景岳全書(shū)》）加七葉一枝花、貫眾、炒地榆、煅牡蠣。若肝郁化熱，癥見(jiàn)惡露量多或少，色深紅有塊，胸脅、乳房脹痛，心煩易怒，口苦咽干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，治宜疏肝解郁，清熱止血，方用丹梔逍遙散（《內(nèi)科摘要》）加生地、旱蓮草、茜草。第十六章第二節(jié)第十七頁(yè)，共22頁(yè)。3．血瘀證證候產(chǎn)后血性惡露持續(xù)10日不止，量時(shí)多時(shí)少，色紫黯，有血塊，小腹疼痛拒按，塊下痛減；舌紫黯或邊尖有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈沉澀。治法活血化瘀，調(diào)沖止血。方藥生化湯（《傅青主女科》）合失笑散（方見(jiàn)產(chǎn)褥感染）加益母草、茜草、三七粉。若小腹冷痛，寒凝血瘀者，加炒艾葉、烏藥、補(bǔ)骨脂溫經(jīng)散寒；若胸脅、少腹脹痛，氣滯明顯者，加荔枝核、川楝子、郁金理氣行滯；若小腹空墜，氣虛明顯者，加黨參、黃芪以補(bǔ)氣；若瘀久化熱，惡露臭穢，兼口燥咽干者，加黃柏、敗醬草、馬齒莧、蒲公英清熱解毒。第十六章第二節(jié)第十八頁(yè)，共22頁(yè)。（二）中成藥1．云南白藥口服，適用于血瘀型。2．益母草膠囊口服，適用于血瘀型。第十六章第二節(jié)第十九頁(yè)，共22頁(yè)。預(yù)防與調(diào)護(hù)剖