產(chǎn)后出血課件-2017年-10-20

定義產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)：陰道分娩出血量≥500ml；剖宮產(chǎn)出血量≥1000ml難治性產(chǎn)后出血：是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。晚期產(chǎn)后出血：是指娩出24小時(shí)后至6周出血。第一頁(yè)，共49頁(yè)。產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀WHO公布每年全世界約有14萬(wàn)孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。在我國(guó)和大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家產(chǎn)后出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理”第二頁(yè)，共49頁(yè)。子宮收縮乏力（tone）70%胎盤(pán)因素（tissue）10%軟產(chǎn)道裂傷（trauma）20%凝血功能障礙（thrombin）1%產(chǎn)后出血病因第三頁(yè)，共49頁(yè)。子宮收縮乏力最常見(jiàn)(70%)全身因素：產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張；臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或抑制子宮收縮的藥物過(guò)多；體質(zhì)弱或合并全身慢性疾??；產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長(zhǎng)、體力消耗大；產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、子癇前期、合并貧血、宮腔感染等可引起子宮肌肉水腫或滲血；子宮因素:子宮肌纖維過(guò)分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過(guò)多等；子宮發(fā)育不良或疾?。ㄗ訉m肌瘤或子宮畸形）；子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤挖出術(shù)史、產(chǎn)次過(guò)多、過(guò)頻造成肌纖維損傷）第四頁(yè)，共49頁(yè)。胎盤(pán)因素（10%）1.胎盤(pán)滯留2.胎盤(pán)胎膜粘連3.胎盤(pán)植入4.胎盤(pán)部分殘留第五頁(yè)，共49頁(yè)。軟產(chǎn)道裂傷(20%)1.宮頸裂傷：急產(chǎn)、巨大胎兒、手術(shù)助產(chǎn)2.陰道會(huì)陰裂傷：部分同宮頸裂傷原因、以及接產(chǎn)時(shí)會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)或沒(méi)有接產(chǎn)分娩第六頁(yè)，共49頁(yè)。凝血功能障礙（1%）1.妊娠合并癥：合并血液系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性血小板減少、

再生障礙性貧血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障礙的疾病.2.產(chǎn)科因素:羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、胎盤(pán)早剝及死胎等.第七頁(yè)，共49頁(yè)。臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn):1.胎兒娩出后陰道多量流血2.失血性休克等癥狀第八頁(yè)，共49頁(yè)。診斷（失血量的估計(jì)）診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)失血量有正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將喪失搶救時(shí)機(jī)。突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被忽視。失血量的絕對(duì)值會(huì)對(duì)不同體重者意義不同，因此，最好能計(jì)算失血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)。第九頁(yè)，共49頁(yè)。失血量的測(cè)定和估計(jì)1、稱(chēng)重法：失血量（ml）＝[分娩后敷料(g)－分娩前敷料(g)]/1.05需要注意：避免羊水流到敷料上，影響準(zhǔn)確計(jì)量2、容積法:接血，實(shí)量用醫(yī)用聚血盆或腎形彎盆緊貼產(chǎn)婦陰道直接收集陰道流出的血量，再用量杯測(cè)量其總出血量。3、面積法：血濕面積按10cm×10cm＝10ml簡(jiǎn)單易行，但主觀性較強(qiáng)，計(jì)量欠準(zhǔn)確第十頁(yè)，共49頁(yè)。失血量的測(cè)定和估計(jì)4、根據(jù)失血性休克程度估計(jì)出血量監(jiān)測(cè)生命體征，尿量和精神狀態(tài)：失血量占血容量比例（%）脈搏（次）呼吸（次）收縮壓<20正常14-20正常20-30>100>20-≤30稍下降31-40>120>30-≤40下降>40>140>40顯著下降第十一頁(yè)，共49頁(yè)。失血量的測(cè)定和估計(jì)休克指數(shù)＝脈率/收縮壓休克指數(shù)估計(jì)失血量（ml）估計(jì)失血量占血容量的比例（%）<0.9<500<201.01000201.5150030≥2.0≥2500≥50第十二頁(yè)，共49頁(yè)。失血量的測(cè)定和估計(jì)血紅蛋白：每下降10g/L，約失血400-500ml，紅細(xì)胞：下降1.0×1012/L→HGB下降30-40g/L（1500ml），HCT：下降3%約失血500ml失血速度也是反映病情輕重的重要標(biāo)志：失血速度>150ml/min，3小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)血容量的50%，24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)全身血容量。第十三頁(yè)，共49頁(yè)。陰道、會(huì)陰裂傷分度I度裂傷：指會(huì)陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多II度裂傷：指裂傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多III度裂傷：指裂傷向會(huì)陰深部擴(kuò)展，肛門(mén)外括約肌已斷裂，直腸粘膜尚完整IV度裂傷：指肛門(mén)、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多第十四頁(yè)，共49頁(yè)。并發(fā)癥1.貧血2.感染3.多臟器損傷4.DIC5.遠(yuǎn)期并發(fā)癥：席漢氏綜合癥（Sheehansyndrome)休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的垂體功能減退。第十五頁(yè)，共49頁(yè)。處理原則針對(duì)出血原因，迅速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；預(yù)防感染；糾正貧血第十六頁(yè)，共49頁(yè)。處

理

流

程搶救方案1、預(yù)警期→一級(jí)急救方案2、處理期→二級(jí)急救方案3、危重期→三級(jí)急救方案第十七頁(yè)，共49頁(yè)。第十八頁(yè)，共49頁(yè)。第十九頁(yè)，共49頁(yè)。第二十頁(yè)，共49頁(yè)。子宮收縮乏力性出血的處理：加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法，具體方法有：

(1)按摩子宮(2)應(yīng)用宮縮劑(3)止血藥物(4)手術(shù)治療:宮腔填塞術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)、盆腔血管結(jié)扎術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE），子宮切除術(shù)第二十一頁(yè)，共49頁(yè)。第二十二頁(yè)，共49頁(yè)。宮縮劑①縮宮素②卡貝縮宮素③卡前列素氨丁三醇④米索前列醇⑤其他：卡前列甲酯以及麥角新堿第二十三頁(yè)，共49頁(yè)。宮縮乏力的產(chǎn)后出血一線(xiàn)治療藥物ACOG公報(bào)2006

藥物

劑量用法注意事項(xiàng)縮宮素(Oxytocin)靜脈：10～40U/L生理鹽水或乳酸林格氏液IM：10U持續(xù)性

避免未稀釋者快速靜脈給藥，可致低血壓

麥角新堿(Methergine)IM：0.2mg每2~4h高血壓者禁用

欣母沛（Hemabate）

IM：0.25mg每5~90min,最多8次

哮喘禁用；心、肝、腎疾病患者慎用；可有腹瀉、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速

地諾前列酮（prostinE2）

栓劑：陰道或直腸20mg針劑：0.5～1mg宮體注射或點(diǎn)滴每2h低血壓禁用；常見(jiàn)發(fā)熱等反應(yīng)，需冷藏，用時(shí)解凍

米索(Cytotec,PGE1)直腸：800～1000ug第二十四頁(yè)，共49頁(yè)。止血藥物

推薦使用氨甲環(huán)酸，1次1.00g靜滴或靜注，1日用量為。第二十五頁(yè)，共49頁(yè)。凝血功能障礙的處理一旦確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子1.血小板：產(chǎn)后出血尚未控制時(shí)，若血小板計(jì)數(shù)低于（50-75）×109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)使用,治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在50×109/L以上。2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6-8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血漿中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10-15ml/Kg;第二十六頁(yè)，共49頁(yè)。凝血功能障礙的處理3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要是為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于1.5g/L，不必輸注冷沉淀，使用劑量4.纖維蛋白原：輸注纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原2-6g第二十七頁(yè)，共49頁(yè)。凝血功能障礙的處理補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)：

維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1g/L以上。第二十八頁(yè)，共49頁(yè)。出血性休克處理1.正確估計(jì)出血量，判斷休克程度2.針對(duì)出血原因行止血治療的同時(shí)，積極搶救休克3.建立有效靜脈通道，補(bǔ)充血容量4.給氧，糾正酸中毒5.應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染第二十九頁(yè)，共49頁(yè)。出血性休克處理休克糾正的指標(biāo)：1、收縮壓>100mmHg2、脈搏<100bpm3、脈壓差>30mmHg4、尿量>30ml/h第三十頁(yè)，共49頁(yè)。產(chǎn)后出血的輸血治療成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。目的：增加血液的攜氧能力和補(bǔ)充丟失的凝血因子。第三十一頁(yè)，共49頁(yè)。產(chǎn)后出血的輸血治療1、懸浮紅細(xì)胞HGB>100g/L→不考慮輸注紅細(xì)胞HGB<60g/L→輸注紅細(xì)胞HGB<70g/L→應(yīng)輸注紅細(xì)胞

2U紅細(xì)胞→HGB↑10g/L

維持HGB>80g/L第三十二頁(yè)，共49頁(yè)。產(chǎn)后出血的輸血治療2、凝血因子

在藥物和手術(shù)治療都無(wú)法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化Ⅶ因子（rFⅦa）作為輔助治療的方法。

應(yīng)用劑量：90ug/kg

可在15-30min內(nèi)重復(fù)給藥第三十三頁(yè)，共49頁(yè)。產(chǎn)后出血的輸血治療3、止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血：

止血復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、積極的輸注血漿和血小板以糾正凝血功能異常（無(wú)需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過(guò)多的液體來(lái)擴(kuò)容（晶體液不超過(guò)2000ml，膠體液不超過(guò)1500ml），允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。第三十四頁(yè)，共49頁(yè)。產(chǎn)后出血的輸血治療3、止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血：

過(guò)早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度下降而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發(fā)生DIC以及難以控制的出血。

過(guò)量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。第三十五頁(yè)，共49頁(yè)。產(chǎn)后出血的輸血治療3、止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血：

產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來(lái)越受到重視，應(yīng)用也越來(lái)越多，但目前并無(wú)統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案（MTP）。

國(guó)內(nèi)外常用推薦方案：

紅細(xì)胞：血漿：血小板=1:1:1

（10U紅細(xì)胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板）

條件允許，可及早應(yīng)用rFⅦa第三十六頁(yè)，共49頁(yè)。預(yù)防

1.加強(qiáng)產(chǎn)前保健(1)做好孕前及孕期保健工作(2)積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥

產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高位因素，高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。

(2014產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南)第三十七頁(yè)，共49頁(yè)。預(yù)防2.產(chǎn)時(shí)預(yù)防

(1)第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，消除其緊張情緒，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)(2)重視第二產(chǎn)程處理，指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)正確使用腹壓，防止胎兒娩出過(guò)快(3)第三產(chǎn)程處理，正確協(xié)助娩出胎盤(pán)和按摩子宮，檢查胎盤(pán)胎膜，并檢查軟產(chǎn)道

第三十八頁(yè)，共49頁(yè)。產(chǎn)后出血

臨床輸血個(gè)案分析婦產(chǎn)科第三十九頁(yè)，共49頁(yè)。一、簡(jiǎn)要病史

患者，女性，32歲，80kg，孕40+3周，在腰硬聯(lián)合麻醉在行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；娩出男嬰后，胎盤(pán)完整剝離；宮體肌注20U縮宮素后，子宮收縮尚可，分層關(guān)腹后，送回病房。術(shù)后患者陰道大量流血。第四十頁(yè)，共49頁(yè)。二、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果血常規(guī)：WBC11.2×109／L，Hb50g／L，PLT108×109／L。DIC檢查顯示：PT13秒，APTT35秒，F(xiàn)bg2.75g／L，F(xiàn)DP＜5mg／L，D-Dimer0.1mg／L，3P試驗(yàn)陰性。第四十一頁(yè)，共49頁(yè)。輸血科會(huì)診意見(jiàn)

根據(jù)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果該患者屬于急性貧血，失血性休克；可考慮積極抗休克治療，在充分補(bǔ)液的基礎(chǔ)上，輸注紅細(xì)胞糾正貧血；而患者凝血功能和血小板計(jì)數(shù)正常，故暫無(wú)必要輸注新鮮冰凍血漿和血小板。第四十二頁(yè)，共49頁(yè)。四、臨床觀察處理1、開(kāi)放兩條靜脈通道，一通道快速輸液，另一通道輸入紅細(xì)胞6U。2、產(chǎn)科醫(yī)生按摩了宮。3、縮宮素20U加入10%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，80滴／分；米索前列醇200ug舌下含服。第四十三頁(yè)，共49頁(yè)。.

經(jīng)上述處理后，患者陰道出血減少或停止，術(shù)后第1～7天陰道有少許血性惡露，有輕度盆腔疼痛，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥。第8天患者安全出院。第四十四頁(yè)，共49頁(yè)。五、相關(guān)知識(shí)鏈接

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量超過(guò)500ml。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是產(chǎn)婦四大死亡原因之首。產(chǎn)后出血的發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～