兒科學(xué)教學(xué)課件：兒童肺炎

兒童肺炎

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Pneumoniainchildren)2023/3/252Figure:

Globaldistributionofcause-specificmortalityamongchildrenunderfive2023/3/2532023/3/254November2th.2011世界肺炎日

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讓寶寶遠離肺炎

大綱要求掌握：支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則掌握：重癥支氣管肺炎的臨床特點掌握：常見不同病原肺炎的特點和鑒別熟悉：支氣管肺炎的病理生理了解：肺炎的定義和分類，不同年齡肺炎的病原特點2023/3/2552023/3/256病例1：患兒，女孩，10歲

主訴：發(fā)熱、咳嗽1周。2012年8月28日入院?；純?周前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38.5-39.2℃，體溫最高39.8℃，熱高時有畏寒，無寒戰(zhàn)，無驚厥，伴咳嗽，陣發(fā)性，較劇，一次連咳4-5聲，無明顯晝夜差距，有痰難以咳出，無犬吠樣咳嗽，無聲嘶，偶有呼吸費力，無喘息，無口周發(fā)紺，無嘔吐、腹瀉，無頭痛，病初曾至當(dāng)?shù)卦\所，擬“上呼吸道感染”予“氨曲南”等輸液治療，上述癥狀未見好轉(zhuǎn)，遂來我院門診診，拍胸片示：“兩肺感染”擬“肺炎”，收住入院。2023/3/257入院體檢：T38.5℃，R40次/分，P123次/分，BP104/58mmHg，神志清，精神可，呼吸促，輕度三凹征，口唇紅潤，咽稍充血，扁桃體無腫大，胸廓無畸形，兩肺呼吸運動對稱，觸覺語顫對稱，叩診清音，兩肺呼吸音粗，尚對稱，未聞及明顯干、濕啰音，心律齊，無雜音，腹軟，肝、脾肋下未及，四肢活動可，NS（-），卡疤（+）。請大家思考：該患兒的初步診斷和鑒別診斷？為明確診斷需要進一步完善檢查？

2023/3/258定義(Definition)肺炎：是不同病原體和其他因素（如吸入羊水、油類或過敏反應(yīng)）等所引起的肺部炎癥主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定的中、細濕啰音重癥：可引起呼吸衰竭，也可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化等系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如心力衰竭、缺氧中毒性腦病及缺氧中毒性腸麻痹等

2023/3/259臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestations）-癥狀★發(fā)熱（Fever）：熱型不規(guī)則，馳張，稽留，不高或不升（嬰）

咳嗽（Cough）：干咳-痰多

氣促（Tachypnea）：口吐泡沫（嬰）WHO:<2月：>60bpm;2～12月：>50bpm；>12月：>40

bpm全身：神軟或煩躁、食欲減退腹瀉或嘔吐2023/3/2510臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestations）-體征

★呼吸困難（Dyspnea）：點頭樣呼吸、鼻扇、三凹征發(fā)紺（口周、鼻唇溝、指趾端）肺部羅音（Widespreadrales）：固定中細濕羅音（背部兩肺底、脊柱旁、深吸氣多）其它：肺實變（呼吸↓語顫↑叩濁，管狀呼吸音）膿胸或胸腔積液：語顫↓叩濁肺氣腫或氣胸：叩診鼓音2023/3/25112023/3/2512胸片改變早期：肺紋理增強，透亮度降低極期：沿支氣管分布、點狀和斑片狀影，兩肺中下野、中內(nèi)帶、心膈角，大小不等、可融合其它：肺氣腫、肺不張、膿胸、膿氣胸、肺大皰2023/3/2513正常胸片支氣管肺炎2023/3/2514大葉性肺炎正常胸片2023/3/2515間質(zhì)性肺炎正常胸片2023/3/2516膿氣胸正常胸片2023/3/2517肺膿腫正常胸片2023/3/2518癥狀和體征：發(fā)熱咳嗽氣促羅音胸片確診診斷（Diagnosis）★進一步了解：

-病情輕重

-并發(fā)癥

-病原學(xué)2023/3/2519鑒別診斷（differentialdiagnosis）支氣管炎（Bronchitis）

-全身癥狀輕、無氣促、咳嗽重、不固定痰鳴音肺結(jié)核(Tuberculosis)：-卡介苗接種史–結(jié)核接觸史-PPD

–CXR支氣管異物（ForeignbodyInspiration）-異物吸入或嗆咳史-呼吸不對稱-病程遷延支氣管哮喘(Asthma)-過敏體質(zhì)或家族史-反復(fù)咳喘史-肺功能2023/3/2520

3月男瑞安人因“反復(fù)咳嗽、喘息半月”入院。追問病史后發(fā)現(xiàn)患兒父親肺結(jié)核空洞。

2023/3/25212023/3/25222023/3/2523接下去請大家思考：肺炎的分類方式？哪種分類對臨床指導(dǎo)意義更大？對于肺炎患兒，臨床醫(yī)生如何判斷的病原學(xué)？常見不同病原肺炎有何臨床特點？2023/3/2524分類（Classification）病理分類病因分類病程分類病情分類2023/3/2525分類（Classification）病理分類病因分類病程分類病情分類實質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎毛細支氣管炎支氣管肺炎大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎毛細支氣管炎2023/3/2526分類（Classification）病理分類病因分類病程分類病情分類感染性肺炎非感染性肺炎感染性細菌：肺鏈、金葡菌、流感嗜血桿菌等病毒：RSV、Adv、流感、副流感等支原體：肺炎支原體原蟲性：卡氏肺囊蟲（真菌）真菌性：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等非感染性EOS性、吸入性、墜積性、脫屑性、化學(xué)性、風(fēng)濕性、放射性等2023/3/2527分類（Classification）病理分類病因分類病程分類病情分類急性<1m遷延1-3m慢性>3m

2023/3/2528分類（Classification）病理分類病因分類病程分類病情分類輕：除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)受累輕，無中毒癥狀重：除呼吸系統(tǒng)外，出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)，中毒癥狀明顯

2023/3/2529其他命名社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）醫(yī)院外或住院48小時內(nèi)院內(nèi)獲得性肺炎（hosptialacquiredpneumonia，HAP）住院48小時后,出院48小時內(nèi)典型肺炎（typicalpneumonia）各種細菌性肺炎非典型肺炎（atypicalpneumonia）病毒、肺炎支原體、衣原體、軍團菌、病毒（SARS,禽流感H1N1）2023/3/2530

哪種分類最理想？綜合全面的診斷，即包涵病理學(xué)、病原學(xué)、病程和病情評估的診斷，如支氣管肺炎，肺炎鏈球菌性肺炎（急性、重癥）。病原明確，按病因診斷，無病原學(xué)依據(jù)，以病理分類診斷，一般不宜單獨用病程、臨床癥狀、年齡或病情分類診斷。肺炎的病原判斷非常重要，病原學(xué)檢查是肺炎合理使用抗生素的基礎(chǔ)

2023/3/2531思考：如何進行肺炎病原學(xué)診斷？兒童肺炎病原可因不同區(qū)域、不同年份或季節(jié)、不同年齡或人群而異，因此在分析病原學(xué)時應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)匚⑸锪餍胁W(xué)資料?；旌细腥镜目赡苄?，最常見病毒感染繼發(fā)細菌感染，多種病毒或細菌混合感染亦不少見，甚至發(fā)生多種病毒繼發(fā)多種細菌的混合感染。常見病原主要包括病毒、細菌及非典型病原如衣原體、支原體、軍團菌等。

2023/3/2532不同年齡CAP常見病原出生～生后20dB族鏈球菌、G-腸道細菌、巨細胞病毒3周～3個月

沙眼衣原體、呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎鏈球菌、百日咳桿菌、金黃色葡萄球菌

4個月～5歲呼吸道病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒；肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、結(jié)核分支桿菌5歲～青少年

肺炎支原體、肺炎衣原體、肺炎鏈球菌、結(jié)核分支桿菌2023/3/2533外周血檢查血常規(guī)：白細胞（WBC）↑中性(N)↑

核左移——細菌急性炎癥蛋白：C反應(yīng)蛋白（CRP）、前降鈣素（PCT）↑——細菌區(qū)別細菌和病毒的主要實驗室方法？2023/3/2534細菌學(xué)檢查：培養(yǎng)和涂片痰標本、鼻咽拭子分泌物培養(yǎng)經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗液培養(yǎng)氣管抽吸分泌物培養(yǎng)胸水、膿液和血標本培養(yǎng)肺穿刺、肺活檢等培養(yǎng)免疫學(xué)檢測血細菌抗原/抗體2023/3/2535細菌學(xué)檢查：培養(yǎng)和涂片病毒學(xué)檢查病毒分離，雙份血清測定特異性IgG抗體快速診斷：

-檢測抗原：免疫熒光技術(shù)、免疫酶法或放射免疫法，診斷價值很大

-檢測抗體：ELISA-IgM和IgM抗體捕獲試驗

-其他：PCR技術(shù)等2023/3/2536其它病原學(xué)檢查肺炎支原體(MP)：

-非特異性:冷凝集試驗≥1：64-特異性：MP分離培養(yǎng)和MP-IgM抗體測定衣原體：-直接免疫熒光法痰找衣原體抗原

-咽拭子肺炎衣原體直接分離

-細胞培養(yǎng)(沙眼、肺炎衣原體)-其它：ELISA、放射免疫電泳法和PCR檢測幾種常見病原引起的肺炎特點病原好發(fā)年齡臨床表現(xiàn)體征胸片輔助檢查肺炎鏈球菌（支氣管肺炎）嬰幼兒熱型不定病情輕彌漫，細濕羅音斑片狀陰影白細胞、CRP增高肺炎鏈球菌（大葉性肺炎）較大兒童稽留熱，病情重，休克型早期體征不明顯全葉或節(jié)段明顯增高G-桿菌肺炎（流感嗜血、肺炎桿菌）任何年齡亞急性，中毒重，甚至休克彌漫濕羅音斑片影、大葉、膿腫、膿胸增高或降低肺炎衣原體學(xué)齡兒童熱型不定，咳嗽1-2月干濕羅音哮鳴音單側(cè)下葉浸潤增加或下降沙眼衣原體1-3月小嬰兒無熱或低熱，陣咳后短吸氣干濕羅音間質(zhì)或斑片增加或下降幾種常見病原引起的肺炎特點病原好發(fā)年齡臨床表現(xiàn)體征胸片輔助檢查RSV<2y咳嗽喘息中毒癥狀輕呼氣相哮鳴音、細濕羅音肺充氣過度白細胞不高、CRP正常Staphylococcal新生兒嬰幼兒高熱、中毒癥狀重、進展迅速細濕羅音、皮膚紅色皮疹變化快、表現(xiàn)多、恢復(fù)慢白細胞及CRP明顯增高mycoplasmal>5y體溫高咳嗽重其他系統(tǒng)不明顯變化明顯且表現(xiàn)各異白細胞正常、CRP可增高adenovirus6m-2y高熱、中毒癥狀、喘憋出現(xiàn)晚、可有實變體征改變較早片狀陰影可正?；氐竭@個患兒……他的可能病原？2023/3/25392023/3/2540

病情進展入院后給予予吸氧、頭孢噻肟針、因培康針抗感染后，10月1日，體溫有下降，呼吸促，兩肺大量細濕羅音和干啰音，復(fù)查血氣PH7.453，二氧化碳分壓35.2mmHg，氧分壓56.5mmHg，碳酸氫根24.1mmol/L，標準堿剩余0.700mmol/L，氧飽和度89.700%，肺泡動脈氧分壓139.1mmHg，氧合指數(shù)<200，轉(zhuǎn)PICU。2023/3/2541

請大家討論：肺炎重癥的機制及表現(xiàn)是什么？肺炎的治療原則？激素的適應(yīng)癥？2023/3/2542病理生理（pathophysiology）病原管腔黏膜水腫——狹窄泡壁充血水腫——增厚腔內(nèi)充滿炎癥滲出物低氧血癥(Hypoxemia

)高碳酸血癥(Hypercapnia

)呼吸系統(tǒng)癥狀循環(huán)系統(tǒng)癥狀消化系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀水電平衡紊亂毒素通氣功能和換氣功能障礙2023/3/2543問題二支氣管肺炎最關(guān)鍵的病理生理？低氧血癥，高碳酸血癥Hypoxemia

Hypercapnia

2023/3/2544

呼吸系統(tǒng)

氧-->肺泡-->血血含氧量↓

低氧血癥（SaO2、PaO2↓）->氣促

Sao2<85%,還原Hb>50g/L->紫紺

CO2->血->肺泡PaCO2↑

PaO2＜50mmHg(6.67kPa)，

PaCO2＞50mmHg

V/Q失調(diào)：靜脈分

流通氣功能和換氣功能障礙呼吸衰竭（RespiratoryFailure）

2023/3/2545

循環(huán)系統(tǒng)

心肌炎：病原、毒素

肺動脈高壓：缺氧

重癥：微循環(huán)障礙

休克、DIC

心力衰竭(HeartFailure)2023/3/2546

O2↓：腦氧耗占全身1/3-1/4，缺氧時腦損害最大

→腦水腫：無氧代謝↑腦細胞內(nèi)水腫（Na泵）

CO2↑:血管擴張，血流減慢，毛細血管壁通透性↑

→顱內(nèi)高壓

興奮到抑制

→PaCO2>80mmHg(CO2麻痹)

神經(jīng)系統(tǒng)2023/3/2547缺氧、毒素→破壞胃腸黏膜屏障功能

→胃腸功能紊亂、腸麻痹、消化道出血

缺氧→酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂

→無氧代謝↑→代酸

→CO2潴留→呼酸

→腎小動脈痙攣→水鈉潴留

→抗利尿激素↑→稀釋低鈉

→鈉泵失調(diào)→低鉀

→酸中毒→高鉀

消化系統(tǒng)2023/3/2548臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestations）★

重癥表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)（呼吸衰竭）①呼吸困難：三凹征，鼻煽、呻吟②中央紫紺③呼吸暫停或進食困難血氣分析提示PO2＜50mmHg，PCO2＞50mmHg

神經(jīng)系統(tǒng)（中毒性腦?。贌┰辍⑹人?、驚厥②球結(jié)膜水腫前囟隆起③昏睡、昏迷④瞳孔改變⑤呼吸節(jié)律⑥腦膜刺激征腦脊液壓力增高，余正常前2項提示腦水腫，再加1項確診。

循環(huán)系統(tǒng)（心肌炎）

煩躁、多汗、面色蒼白，心動過速、心率不齊、心音低鈍；心電圖改變（心衰？）①R>60②HR>180③煩躁發(fā)紺、面色蒼白或灰、指趾甲再充盈↑④心音低、奔馬律、頸靜脈怒張⑤肝迅速增大⑥尿少或水腫前3項不能用肺炎本身解釋。

消化系統(tǒng)(中毒性腸麻痹)

除食欲下降、嘔吐、腹瀉①腹脹、膈肌上抬，呼吸困難加重②聽診腸鳴音消失③嘔血、便血或大便隱血試驗陽性

抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）①血鈉≤130mmol/L,血滲透壓≤275mmol/L②尿鈉≥20mmol/L③無血容量不足④尿滲透濃度>血滲透濃度⑤腎功能正常⑥腎上腺皮質(zhì)功能正常⑦ADH升高彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)血壓下降、肢端涼、脈速弱出血、休克酸堿、電解質(zhì)紊亂2023/3/2549并發(fā)癥（Complication）膿胸（empyema):

病變累及一側(cè)胸膜，表現(xiàn)為呼吸困難加重，患側(cè)呼吸運動受限，語顫減弱，叩濁，呼吸音減弱。膿氣胸(pyopneumothrorax)：肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸。肺大皰(pneumatocele)：細支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴大，破裂而形成肺大皰。上述并發(fā)癥多見于？其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥、肺不張、支氣管擴張等。2023/3/25502023/3/2551最后，我們介紹一下……綜合治療：三分治療，七分護理治療原則：改善通氣控制炎癥對癥治療防止和治療并發(fā)癥2023/3/2552治療（treatment

）一般治療和護理抗感染治療對癥治療激素的應(yīng)用并發(fā)癥治療三分治療、七分護理2023/3/2553

一般治療和護理一般療法和護理：通風(fēng)、室溫、濕度、飲食、翻身拍背、隔離輸液:4:1液，<5ml/(Kg.h)，電解質(zhì)補充2023/3/2554①有效和安全是選擇抗菌藥物的首要原則；②在使用抗菌藥物前應(yīng)采集合適的呼吸道分泌物或血標本進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以指導(dǎo)治療；在未獲培養(yǎng)結(jié)果前，可根據(jù)經(jīng)驗選擇敏感藥物；③選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度；抗菌藥物治療原則★2023/3/2555④輕癥患者口服抗菌藥物有效且安全，對重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收者，可考慮胃腸道外抗菌藥物治療；⑤適宜劑量、合適療程；⑥重癥患兒宜靜脈聯(lián)合用藥。

抗菌藥物治療原則★2023/3/2556

使用抗生素應(yīng)考慮哪些因素？（1）是否為細菌性肺炎？（2）肺炎的可能病原是什么？在使用抗生素前采集可能的樣本進行細菌培養(yǎng)，在未獲培養(yǎng)結(jié)果前根據(jù)患兒年齡和臨床表現(xiàn)經(jīng)驗選藥。（3）患兒的病情是否危重？若為重癥則需要使用較廣譜、殺菌力較強的藥物，可聯(lián)合、足劑量用藥，以縮短療程，降低病死率。（4）院外是否使用抗生素？（5）選用的藥物是否會有不良反應(yīng)？2023/3/2557

根據(jù)病原選藥肺炎鏈球菌：青霉素類，頭孢三代、萬古霉素（PRSP）金葡菌：苯唑西林，萬古霉素(MRSA)流感嗜血桿菌/卡他莫拉菌：阿莫西林克拉維酸大腸桿菌/肺炎桿菌：頭孢三代、碳青霉烯(ESBLs)銅綠假單胞菌：替卡西林克拉維酸、頭孢他啶百日咳桿菌、支原體、衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類2023/3/2558

根據(jù)年齡選藥3月以下：首選大環(huán)內(nèi)酯類4月-4歲:首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素5歲以上：首選大環(huán)內(nèi)酯類