危重癥患者液體管理

危重癥患者的液體管理對(duì)于需要補(bǔ)液的患者，選擇合適的液體種類，以安全的速度，補(bǔ)充最佳的液體量，并根據(jù)補(bǔ)液后的情況進(jìn)行必要的調(diào)整，以達(dá)到維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少醫(yī)源性損害，幫助治療疾病。什么是液體管理？補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血容量改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液的正常滲透壓供應(yīng)腦組織需要的能量給藥通路液體管理的目的危重病人特點(diǎn)器官功能障礙代償能力下降液體失衡內(nèi)環(huán)境紊亂供需要量化、精細(xì)的液體管理應(yīng)腦組織需要的能量如何進(jìn)行液體管理，達(dá)到最佳效益？南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍肺水腫容量不足內(nèi)容contents01充分復(fù)蘇重要性02限制復(fù)蘇必要性03合適的量與合適的液體01充分復(fù)蘇重要性2005容量反應(yīng)性判斷輸液是否能有效提高心輸出量復(fù)蘇終點(diǎn)由血流動(dòng)力學(xué)到組織氧代謝2012容量管理階段性2001EGDT復(fù)蘇需要早期、充分血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的整合2010過度復(fù)蘇體液管理：ICU永遠(yuǎn)的主題管理體液重癥患者容易發(fā)生容量不足急性大失血消化道出血體液丟失

嘔吐、腹瀉、脫水、利尿血管外滲漏

感染導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加醫(yī)源性因素

過分的限制補(bǔ)液低血容量血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定線粒體功能障礙組織灌注不足氧輸送降低血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血液高凝狀態(tài)容量不足的危害性基于體重：30-40ml/kg/day基于代謝率：

80-110ml/100kcal，1ml/Kcal基于體表面積：1.5L/m2/day生理需要量出入量的計(jì)算入量：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、食物、靜脈補(bǔ)液出量：尿量、糞便（正常排便100-200ml）、嘔吐物、各種引流液、出汗量?jī)?nèi)生水（代謝水）300-400ml，5ml/Kg（脂肪：110g,蛋白41.3g，淀粉55.1g/100g,）不顯性失水：呼吸300ml,皮膚（不包括出汗）500ml,（體重（Kg）/2）*24ml，不顯性失水比較恒定，不因缺水而減少。出汗量：至少1000ml，按衣服干濕計(jì)算。體溫升高一度，皮膚失水增加300ml，呼吸急促，失水300-500ml，開放氣道，失水300-500ml。甘露醇不計(jì)入生理需要量，但算入量，甘露醇8克帶出100ml水，20%甘露醇125ml，帶出300ml水。簡(jiǎn)單的計(jì)算：在不計(jì)算內(nèi)生水和不顯性失水的情況下，上一天出量(注意出汗、發(fā)熱、氣管切開等)+500ml。攝入水飲水1200ml食物1000ml“內(nèi)生水”（300ml/d）排出水顯性：尿1500ml/d

糞150ml/d非顯性：皮膚500ml/d呼吸350ml/d正常成人每日體液的平衡表基本2500ml/d2500ml/d注：體溫升高1.0℃→皮膚蒸發(fā)200-250ml/d

呼吸增快或氣管切開比一般肺蒸發(fā)量增加2-3倍體位性低血壓動(dòng)脈血壓或每每搏輸出量的呼吸波動(dòng)下肢被抬高容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積低容量表現(xiàn)心動(dòng)過速低血壓（嚴(yán)重者）高乳酸（嚴(yán)重者）肢端溫度降低腎臟灌注減少濃縮尿BUN升高（與肌酐升高不成比例）持續(xù)性代謝性酸中毒靜態(tài)指標(biāo)動(dòng)態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評(píng)價(jià)血容量不足的體格檢查皮膚彈性：捏起皮膚，松開后皮膚將迅速回復(fù)至正常的平整狀態(tài)。皮膚彈性，部分取決于皮膚或皮下組織的間質(zhì)液體容量。在較年輕的患者中，皮膚彈性的下降是提示容量不足的可靠指標(biāo)。在較年長(zhǎng)(大于55-60歲)患者中皮膚彈性不一定反映低血容量。在這些患者中，皮膚彈力在大腿內(nèi)側(cè)和胸骨表面皮膚保存得最好。這些部位的皮膚彈性下降可提示容量不足。正常皮膚彈性不能排除低血容量。輕度容量缺乏時(shí)、在皮膚非常有彈性的年輕患者中，以及在肥胖患者中尤為如此，因?yàn)槠は轮镜姆植际沟闷は陆M織彈性的改變難以發(fā)現(xiàn)。皮膚粘膜干燥：腋下、口腔、鼻、舌、眼結(jié)膜干燥，舌面皺折（縱行），尤其腋下皮膚干燥最有診斷價(jià)值?？谇?、鼻粘膜干燥和舌面縱形皺折判斷血容量不足的敏感性是85%。手背靜脈充盈和毛細(xì)血管填充時(shí)間：比較手背靜脈在手抬高和平舉時(shí)靜脈充盈程度的變化，按壓指甲后松手，按壓后顏色變化在超過2秒后不恢復(fù)為毛細(xì)血管填充延遲。尿量和尿液分析尿量：1-1.5ml/Kg/h（腎功能正常），一般尿量30-50ml/小時(shí)。尿量低于0.5ml/kg/h常提示血容量不足。但有利尿情況可造成假象。尿比重：在血容量不足的情況下，尿比重升高，尿顏色加深。尿滲透壓>900mosm/Kg，提示脫水程度大于體重1.9%。BUN/Cr比正常受試者和無腎臟疾病患者中，BUN/血清肌酐比約為10:1。BUN和血清肌酐濃度變化與GFR呈負(fù)相關(guān)。濾過的尿素中約有40%-50%被重吸收（發(fā)生于近端腎小管），尿素的重吸收與鈉和水重吸收被動(dòng)相關(guān)。而骨骼肌產(chǎn)生肌酐的速率相對(duì)穩(wěn)定，且其不被腎小管重吸收。低血容量狀態(tài)下尿素重吸收增加，而肌酐不升高（僅在低血容量嚴(yán)重到導(dǎo)致GFR降低時(shí)血清肌酐濃度才升高），使該比值可能大幅升高，常升至20:1以上。大于25提示脫水狀態(tài)，BUN/Cr=BUN(mmol/L)/Cr(umol/L)*247.6有研究發(fā)現(xiàn)大于15可預(yù)示腦梗塞的早期惡化。血BUN/Cr>15，SP增加3.14倍（NIHSS3）。下列原因可導(dǎo)致誤判：1)尿素生成率；為尿素生成增多(如類固醇治療時(shí))而無低血容量，或尿素產(chǎn)生減少(如因蛋白質(zhì)攝入減少)，低血容量的患者其比值也可能正常；2)血清肌酐受肌肉質(zhì)量和GFR的影響：肌萎縮導(dǎo)致血清肌酐濃度下降，GFR低使血肌酐升高，從而在無低血容量時(shí)BUN/血清肌酐比值升高。被動(dòng)腿抬高試驗(yàn)被動(dòng)腿抬高（Passivelegraising，PLR）有研究顯示無論被動(dòng)或自主呼吸(機(jī)械通氣)，當(dāng)主動(dòng)脈血流增加10%，是需要液體復(fù)蘇的指標(biāo)（敏感度97%，特異度94%）。PLR脈壓差大于等于12%時(shí)（敏感度60%，特異度85%）。在30名被動(dòng)呼吸的患者PPV>12%(敏88%，特93%)。PLS：首先仰臥位45度角，然后平臥位，雙下肢抬高45角（回心血流量增加300ml）。食道超聲實(shí)時(shí)測(cè)量主動(dòng)脈直徑和血流速度和PPV。SVV？容量負(fù)荷試驗(yàn)取等滲鹽水250ml于5-10分鐘內(nèi)予靜脈注入。如果血壓回升而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O，提示心功能不全可能液體負(fù)荷試驗(yàn)容量負(fù)荷試驗(yàn)當(dāng)機(jī)體有效循環(huán)血容量不足時(shí)，水平衡已失代償應(yīng)迅速給予液體治療。這種液體治療稱之為液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇本身就是救治生命的重要手段。應(yīng)結(jié)合所獲取的臨床資料，及早地、適應(yīng)地采取液體復(fù)蘇措施即6小時(shí)內(nèi)是病人的一下指標(biāo)達(dá)標(biāo)CVP（中心靜脈壓）≥8-12mmHgMAP（平均動(dòng)脈壓）≥65mmHgUrineoutput（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心靜脈飽和度）≥70%實(shí)施EGDT（早期液體復(fù)蘇）的目標(biāo)，可使感染休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被廣大ICU醫(yī)生接受，并在臨床實(shí)施液體復(fù)蘇：早期目標(biāo)導(dǎo)向（EGDT）RiversE，etal.NEJM2001，345(19):1368-1377保證呼吸中心靜脈導(dǎo)管或持續(xù)動(dòng)脈壓檢測(cè)鎮(zhèn)靜、麻醉（若插管）或兩者CVPMAPScvO2入院<8mmHg<65mmHg或>90mmHg<70%YES保證呼吸輸注紅細(xì)胞至紅細(xì)胞壓積≥30%正性肌力藥<70%晶體膠體≥70%8-12mmHg≥65mmHg或≤90mmHg≥70%達(dá)到目標(biāo)NO一旦臨床出現(xiàn)組織容量不足，應(yīng)盡快進(jìn)行積極體液復(fù)蘇并在出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)的最初6小時(shí)內(nèi)達(dá)到目標(biāo)早期目標(biāo)導(dǎo)向（EGDT）降低與敗血癥有關(guān)的死亡率達(dá)46%減少住院時(shí)間達(dá)5天減少患者平均住院費(fèi)用達(dá)5882美元28天病死率降低16%RiversE，etal.NEJM2001，345(19):1368-1377復(fù)蘇目標(biāo)1、CVP8-12mmHg2、MAP≥65mmHg3、尿量≥0.5ml/kg/h4、ScvO2>70%復(fù)蘇手段1、液體2、紅細(xì)胞輸注3、多巴酚丁胺常見錯(cuò)誤概念因中心靜脈壓高而停止輸液：交感神經(jīng)的興奮可使心臟填充壓增高，在補(bǔ)液后反而可以使CVP降低。任何的填充壓水平均不能可靠預(yù)測(cè)血容積的減少。在胸片上有肺水腫的證據(jù)而停止補(bǔ)液：在低血容量的情況下也可以發(fā)生肺水腫，肺水腫不是補(bǔ)液的絕對(duì)禁忌癥，心源性肺水腫可以由于大量液體進(jìn)入組織間隙和肺泡而引起血容量降低，逐步的液體補(bǔ)充可以糾正低血容量甚至低血容量休克。由于患者在短期內(nèi)大量補(bǔ)液而停止補(bǔ)液：關(guān)健取決于給予的液體量是否足夠，患者對(duì)補(bǔ)液的客觀反應(yīng)。心動(dòng)過速是低血容量造成，補(bǔ)液后應(yīng)該心率減慢：如果單純只有低血量問題補(bǔ)液后心動(dòng)過速應(yīng)該得到糾正，但應(yīng)激，高環(huán)境溫度，心臟疾病，藥物，β受體激動(dòng)劑均可以引起心動(dòng)過速。內(nèi)容contents01充分復(fù)蘇重要性02限制復(fù)蘇必要性03合適的量與合適的液體01充分復(fù)蘇重要性液體過負(fù)荷對(duì)機(jī)體同樣有負(fù)面影響大量研究表明，對(duì)于休克患者，液體過負(fù)荷可導(dǎo)致多臟器受損，是病死率增加的獨(dú)立因素。充血性心衰肺水腫腦水腫腹/胸腔積液組織水腫皮膚水腫肝充血限制性復(fù)蘇1992年以來，Copone、Stern和Bickell等經(jīng)過動(dòng)物和臨床研究觀察到，在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加在有活動(dòng)性出血存在的情況下：(1)提升血壓會(huì)使保護(hù)性血管痙攣解除，擴(kuò)張血管，加重出血；(2)大量補(bǔ)液可因稀釋凝血因子而使出血加重；(3)體液復(fù)蘇使脈壓增加，也可機(jī)械破壞已形成的血凝塊，使出血加重，從而提出“限制性液體復(fù)蘇”的概念。限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇，是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血

的創(chuàng)傷失血休克時(shí)，通過控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持較低水平的范圍

內(nèi)(收縮壓<90mmHg)，直至徹底止血。體液復(fù)蘇的階段性第一期：低灌注，發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）

第二期：再灌注，發(fā)病48-72小時(shí)

限制性液體治療

第三期：水腫，發(fā)病在72小時(shí)

晚期目標(biāo)導(dǎo)向性液體清除，反向容量復(fù)蘇

（LateGoalDirectedFluidRemoval，LGDFR）即6小時(shí)內(nèi)是病人的一下指標(biāo)達(dá)標(biāo)CVP（中心靜脈壓）≥8-12mmHgMAP（平均動(dòng)脈壓）≥65mmHgUrineoutput（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心靜脈飽和度）≥70%實(shí)施EGDT（早期液體復(fù)蘇）的目標(biāo)，可使感染休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。EGDT于2001年由Rivers提出后，至今已被廣大ICU醫(yī)生接受，并在臨床實(shí)施對(duì)機(jī)體生理系統(tǒng)的支持不是一次性的，而是循環(huán)往復(fù)持續(xù)不斷的過程評(píng)估治療調(diào)整治療再評(píng)估體液管理的監(jiān)測(cè)方法和治療目標(biāo)心率（HR）無創(chuàng)血壓（NIBP）尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度脈搏血氧飽和度（SPO2）超聲中心靜脈壓（CVP）有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（IABP）肺動(dòng)脈鍥壓（PAWP）心臟每搏量變異（SW）動(dòng)脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、胃粘液Ph（PHi）及血乳酸血紅蛋白（Hb）和紅細(xì)胞壓積（Hct）凝血功能無創(chuàng)循環(huán)檢測(cè)指標(biāo)有創(chuàng)循環(huán)檢測(cè)指標(biāo)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)是否存在急性循環(huán)衰竭？低血壓or低心排/組織低灌注是否明顯低容量？明顯液體丟失/感染性休克的最初階段YESNOYESNO擴(kuò)容（無需評(píng)價(jià)容量反應(yīng)性）是否存在容量反應(yīng)性自主呼吸、心律失常ARDS低潮氣量/肺順應(yīng)性差下列情況是否存在YESNOPulsepressureorstrokevolumevariationRespiratoryvariationofIVC/SVC*PassivelegraisingtestEnd-expiratoryocclusiontest“Mini”fluidchallengePassivelegraisingtestEnd-expirato