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PAGE3建筑施工特種作業(yè)操作資格證書延期復核申請表延期類型：□第一次復核□第二次復核□換證編號：申請人姓名性別照片身份證編號文化程度聯(lián)系電話申請延期復核工種類別初次領證時間有效期截止時間發(fā)證機關廣西壯族自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設廳證書編號桂用人單位聯(lián)系電話培訓機構名稱南寧市江南區(qū)健甫建設職業(yè)技術培訓學校聯(lián)系電三年工作簡歷用人單位意見（代特種作業(yè)人員管理檔案記錄）申請人是否超過相關工種規(guī)定的年齡要求□是□否申請人有無安全責任事故記錄□有□無申請人有無違章操作記錄□無□1次□2次□3次及以上申請人安全管理檔案記錄是否合格□是□否申請人為本企業(yè)聘用人員，證書有效期內(nèi)上述情況真實可靠，工作檔案資料保存于本單位。用人單位（蓋章）年月日相關材料□身份證（原件、復印件）□操作資格證書證本原件（僅換證提供）□操作資格證書副本原件□體檢報告我已經(jīng)仔細核對所填寫的內(nèi)容和提交的材料，保證其準確、真實。對因提供有關信息和資料不實所造成的后果，本人自愿承擔相應的責任。申請人本人（簽字）：年月日培訓機構意見該學員于20年月日至20年月日在我培訓機構參加證書延期復核安全生產(chǎn)知識繼續(xù)教育培訓，完成規(guī)定學時和內(nèi)容，培訓合格。培訓機構（蓋章）年月日建筑施工特種作業(yè)人員體檢表申請人填報事項申請人信息姓名性別出生年月照片（醫(yī)療機構章）單位家庭住址本人如實申告□具有□不具有下列疾病或情況□心臟病□精神病□癲癇病□眩暈癥□突發(fā)性昏厥癥□癡呆□美尼爾氏癥□嚴重神經(jīng)官能癥□腦外傷后遺癥□震顫麻痹□影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)等特種設備作業(yè)人員操作疾病□吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除醫(yī)療機構填寫事項血壓/mmHg心率次/分身高cm軀干和頸部上肢左上肢下肢左下肢右上肢右下肢視力左眼是否矯正□是□否右眼□是□否辨色力彩色圖案及編碼聽力左耳單色識別右耳心肺透視結論負責醫(yī)師簽字：（醫(yī)療機構章）年月日注意：1、填寫時使用黑色、藍色墨水筆，字體工整 2、標注有“□”符號的為選擇項目，選擇后在“□”打“√”3、此表由特種作業(yè)人員自帶身份證原件，到考核部門指定的二級乙等以上醫(yī)院進行體檢，體檢合格者方可參加特種作業(yè)人員培訓。此表作為考核申報材料存檔。說明：1、申請表上貼一張一寸白底的相片，再貼一張到體檢表上。換證需另外提供2張一寸白底相片。2、需要身份證復印件1張，交資料時請帶上身份證原件和操作證原件核驗。3、申請表要蓋用人單位章。4、體檢要求：血壓沒有高血壓、視力不低于4.8（戴眼

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