2014年糖尿病內(nèi)科學(xué)第8版

概述分型病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲綜合征第一頁，共147頁。定義

糖尿病(diabetesmellitus)胰島素分泌缺陷胰島素作用缺陷慢性高血糖，代謝紊亂異質(zhì)性多病因病因機(jī)制特征急、慢性并發(fā)癥第二頁，共147頁。

糖尿病患者數(shù)量(百萬)KingH,AubertRE,HermanWH.DiabetesCare:21(9):1414-1431,1998成年人群中(年齡>20歲)糖尿病患者數(shù)量第三頁，共147頁。流行情況中國(guó)糖尿病患病人數(shù)全球第1位患病率1980年0.67%1994年2.51%1996年3.21%2010年9.5%現(xiàn)有糖尿病患者近億人營(yíng)養(yǎng)水平的快速提升與糖尿病高發(fā)糖尿病是終身性疾病糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化第四頁，共147頁。概述分型病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲綜合征第五頁，共147頁。以病因?yàn)橐罁?jù)的糖尿病分類法:

——1999年，WHO提出的分類標(biāo)準(zhǔn)。第六頁，共147頁。

一、1型糖尿病

由于β細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏

（1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿病，急性型及緩發(fā)型）

（2）特發(fā)性糖尿?。ㄔ蛭疵鞔_）第七頁，共147頁。（1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿?。?/p>

標(biāo)志：1）胰島細(xì)胞抗體（ICA）；

2）胰島素自身抗體（IAA）；

3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）

約有85％－90％的病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時(shí)，有一種或幾種自身抗體陽性。（2）特發(fā)性糖尿?。ㄔ蛭疵鞔_）

這一類患者很少，無明顯免疫異常特征，見于亞非某些種族。與HLA無關(guān)聯(lián)，但遺傳性狀強(qiáng)。第八頁，共147頁。二、2型糖尿病包括：以胰島素抵抗為主伴有胰島素相對(duì)缺乏以胰島素分泌缺陷為主伴有胰島素抵抗，——為主要致病機(jī)制第九頁，共147頁。

三、其他特殊類型的糖尿病

（一）胰島β細(xì)胞功能基因異常

1.青年中的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）：肝細(xì)胞核因子突變；葡萄糖激酶基因突變；胰島素啟動(dòng)子突變等2.線粒體DNA突變

3.其他第十頁，共147頁。（二）胰島素作用基因異常

1.A型胰島素抵抗征

2.妖精貌綜合征

3.Rabson-mendenhall綜合征

4.脂肪萎縮性糖尿病

第十一頁，共147頁。（三）胰腺外分泌疾病所致繼發(fā)性糖尿病

1、胰腺炎

2、胰腺創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后

3、胰腺腫瘤

4、胰腺囊性纖維化

5、血色病

6、纖維鈣化性胰腺病

7、其他第十二頁，共147頁。（四）藥物和化學(xué)制劑誘導(dǎo)的糖尿病

1、Vacor（毒鼠劑）2、噴他咪

3、煙酸4、糖皮質(zhì)激素

5、甲狀腺激素6、二氮嗪7、β-受體激動(dòng)劑8、噻嗪類利尿劑

9苯妥英10、α-干擾素

第十三頁，共147頁。

(五)內(nèi)分泌疾病

(六)感染

1、先天性風(fēng)疹病毒感染

2、巨細(xì)胞病毒感染

3、其他（七）不常見型免疫介導(dǎo)性糖尿病

1、“Stiff-man”綜合征（僵人綜合征）

2、抗胰島素受體抗體陽性

3、其他第十四頁，共147頁。（八）其他伴有糖尿病的遺傳綜合征

1、Down綜合征2、Klinefelter綜合征

3、Turner綜合征4、Wolfram綜合征

5、Friedreich共濟(jì)失調(diào)6、Huntington舞蹈病7、LawrenceMoonBeidel綜合征

8、Myotonicdystrophy9、Porphyria10、PraderWilli綜合征

11、其他第十五頁，共147頁。四、妊娠糖尿?。℅DM）

懷孕前并無糖尿病病史，妊娠時(shí)發(fā)現(xiàn)或者發(fā)生的糖耐量異常。懷孕前已有糖尿病史者，稱為糖尿病合并妊娠。

第十六頁，共147頁。

高血糖正常血糖IGTIFG糖尿病不需需需要胰島素胰島素胰島素維持生命

Type1Type2Specific

GDM糖尿病臨床階段第十七頁，共147頁。糖尿病分型(WHO1999)1.1型糖尿病（胰島β細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏）A.免疫介導(dǎo)性

B.特發(fā)性2.2型糖尿?。ㄒ砸葝u素抵抗為主伴胰島素分泌不足或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗）3.其他特殊類型糖尿病

A.β細(xì)胞功能的遺傳缺陷B.胰島素作用的遺傳缺陷C.胰腺外分泌病變D.內(nèi)分泌腺病E.藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)F.感染G.免疫介導(dǎo)的罕見類型H.伴糖尿病的其他遺傳綜合征4.妊娠糖尿病（GDM）第十八頁，共147頁。概述分型病因、發(fā)病機(jī)制與自然病史臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲綜合征第十九頁，共147頁。病因發(fā)病機(jī)制自然病史糖尿病的病因尚未完全闡明。糖尿病遺傳環(huán)境第二十頁，共147頁。環(huán)境因素遺傳因素自身免疫HLA基因-DR3和DR4第52位精氨酸DQB1第57位非門冬氨酸病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學(xué)制劑胰島B細(xì)胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)90%以上至完全喪失1型糖尿病第二十一頁，共147頁。1型糖尿病的發(fā)病機(jī)制第二十二頁，共147頁。其發(fā)生發(fā)展可分為6個(gè)階段：第1期－遺傳易感性第2期－啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)第3期－免疫學(xué)異常該期循環(huán)中會(huì)出現(xiàn)一組自身抗體

ICA:胰島細(xì)胞自身抗體IAA:胰島素自身抗體

GAD:谷氨酸脫羧酶抗體第4期－進(jìn)行性β細(xì)胞功能喪失第5期－臨床糖尿病第6期－1型糖尿病發(fā)病后數(shù)年，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯。

第二十三頁，共147頁。1型糖尿病發(fā)病機(jī)制（續(xù)）與HLA（組織相容性抗原）有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)胰島B細(xì)胞損害速度有很大差異嬰兒和兒童速度比較快成人則速度較為緩慢：隱匿型成年人自身免疫型糖尿?。↙ADA：LatentAutoimmuneDiabetesinAdults）多發(fā)于兒童及青少年一般不肥胖，但也可有肥胖酮癥發(fā)生傾向第二十四頁，共147頁。二、2型糖尿病

以不同程度的胰島素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機(jī)制。第二十五頁，共147頁。（1）更強(qiáng)的遺傳易感性

影響β細(xì)胞功能（2）致病因素（環(huán)境因素）

1）肥胖是2型糖尿病重要誘發(fā)因素之一；

2）生活方式改變、感染、多飲、妊娠和分娩。第二十六頁，共147頁。T2DM遺傳及環(huán)境異質(zhì)性的主要決定因素胰島素分泌缺陷2型糖尿病胰島素作用缺陷遺傳影響-細(xì)胞數(shù)量、發(fā)生功能、免疫原性的基因及其它基因遺傳肥胖基因,胰島素作用的基因及其它基因環(huán)境母親及胎兒的因素,胰腺炎,“毒素”及其它環(huán)境多食、少運(yùn)動(dòng)、年齡、妊娠母親及胎兒的因素及其它第二十七頁，共147頁。遺傳環(huán)境2型糖尿病2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制正常胰島素抵抗胰島素分泌↓糖尿病相關(guān)基因肥胖飲食活動(dòng)年齡(歲)2030405060第二十八頁，共147頁。胰島素抵抗（IR）機(jī)體對(duì)一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。根據(jù)作用水平：受體前抵抗、受體抵抗、受體后抵抗由于早期β細(xì)胞代償性分泌更多的胰島素，而形成高胰島素血癥。第二十九頁，共147頁。第三十頁，共147頁。胰島素作用的分子機(jī)制（IRS-1）胰島素受體

胰島素

胰島素受體底物PPPP信號(hào)傳遞蛋白PPRabPI3KMAPRasPPPPPPPPPPINS基因11P

葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白合成肝、肌糖原合成脂肪合成基因表達(dá)生長(zhǎng)IR基因19qIRS基因2q（IR）（INS）生化酶促蛋白第三十一頁，共147頁。胰島素抵抗胰島素受體后抵抗的機(jī)制：脂質(zhì)超載學(xué)說：游離脂肪酸異位沉積炎癥學(xué)說：炎性因子的作用第三十二頁，共147頁。第三十三頁，共147頁。4:002550758:0012:0016:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/mlPhysiologicalSerumInsulinSecretionProfileTime8:00第三十四頁，共147頁。第一時(shí)相胰島素分泌是調(diào)控葡萄糖代謝的關(guān)鍵因素

抑制胰高糖素分泌抑制內(nèi)源性葡萄糖生成抑制脂肪分解第一時(shí)相分泌的胰島素更容易進(jìn)入周圍組織發(fā)揮更強(qiáng)的生物學(xué)效應(yīng)第一時(shí)相胰島素分泌消失是IGT發(fā)生的關(guān)鍵因素第三十五頁，共147頁。PostprandialHyperglycemiaResultsFromLossofEarlyInsulinReleaseMitrakouAetal.Diabetes1990;39:13810120240360–60060120180240300PlasmainsulinType2diabetesNormalsubjectspmol/l–600601201802403008Endogenousglucoseappearance412–60060120180240300Minutesafterglucoseingestion5101520Plasmaglucosemmol/l–60060120180240300Minutesafterglucoseingestion603045fmol/lPlasmaglucagonμmol/kg/min第三十六頁，共147頁。2型糖尿病的發(fā)生機(jī)制與自然病程餐后血糖水平空腹血糖水平胰島素抵抗胰島素分泌血糖水平相對(duì)-細(xì)胞功能7.0mmol/l糖尿病發(fā)病時(shí)間AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC),Minneapolis,Minnesota.第三十七頁，共147頁。2型糖尿病的病理生理“β細(xì)胞的衰竭”胰島素：葡萄糖比率正常2型糖尿?。崭寡莔mol/L）胰島素缺乏第三十八頁，共147頁。T2DM胰島功能逐年減退AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258細(xì)胞功能(%)診斷后年數(shù)UKPDS第三十九頁，共147頁。2型糖尿病胰島素分泌缺陷第四十頁，共147頁。2型糖尿病胰島素分泌缺陷胰島素(分泌)缺陷：第一階段：相對(duì)不足。分泌量可為正常或高于正常，但對(duì)高血糖而言仍為不足。第一時(shí)相反應(yīng)減弱、消失；第二時(shí)相分泌延緩第二階段：絕對(duì)不足。分泌量低于正常，由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài)第四十一頁，共147頁。2型糖尿病胰島α細(xì)胞功能異常胰島的4種細(xì)胞Β細(xì)胞：胰島素Α細(xì)胞：胰高血糖素D細(xì)胞：生長(zhǎng)抑素PP細(xì)胞：胰多肽第四十二頁，共147頁。PostprandialHyperglycemiaResultsFromLossofEarlyInsulinReleaseMitrakouAetal.Diabetes1990;39:13810120240360–60060120180240300PlasmainsulinType2diabetesNormalsubjectspmol/l–600601201802403008Endogenousglucoseappearance412–60060120180240300Minutesafterglucoseingestion5101520Plasmaglucosemmol/l–60060120180240300Minutesafterglucoseingestion603045fmol/lPlasmaglucagonμmol/kg/min第四十三頁，共147頁。GLP-1與2型糖尿病第四十四頁，共147頁。其發(fā)生發(fā)展可分4個(gè)階段：1.遺傳易感性2.高胰島素血癥（或）胰島素抵抗（IR）3.糖耐量減低（IGT）4.臨床糖尿病期2型糖尿病自然病史第四十五頁，共147頁。0304560以下情況的基因易感性胰島素抵抗胰島素缺陷肥胖宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩正常葡萄糖耐量葡萄糖耐量低減未診斷的2型糖尿病2型糖尿病30-50%的患者在診斷時(shí)已發(fā)生晚期糖尿病并發(fā)癥環(huán)境因素后天獲得性的肥胖久坐的生活方式吸煙外源性的毒素2型糖尿病自然病程的模式圖年齡(歲)診斷第四十六頁，共147頁?？偨Y(jié)概念糖尿病患病率高分型1型糖尿病的發(fā)病機(jī)制與病因2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制與病因第四十七頁，共147頁。概述分型病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲綜合征第四十八頁，共147頁。臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥狀群---三多一少

多尿多飲體重減少多食乏力、屈光不正、皮膚瘙癢第四十九頁，共147頁。臨床表現(xiàn)1A型糖尿病急性型：

患者溶化的肌肉和肢體流入尿中。病人從不能停止小便，尿流不止，就如同開了閘門的渡槽?；颊邔⒉煌５娘嬎沁@與大量的尿液不成比例，并且引起更多的排尿。人們無法控制這些病人的飲水或小便。如果讓這些病人禁水片刻，他們的嘴會(huì)變得非常炙熱，身體會(huì)變得干枯，內(nèi)臟好象會(huì)被燒焦；病人會(huì)反復(fù)出現(xiàn)惡心、疲勞、煩渴，過不了多久，就會(huì)死亡。第五十頁，共147頁。臨床表現(xiàn)1A型糖尿病緩發(fā)型：LADA1B型糖尿?。旱谖迨豁?，共147頁。臨床表現(xiàn)T2DM

可老可少，多見成人；癥狀輕，發(fā)展慢；偶爾驟然加重并發(fā)癥、合并癥多。第五十二頁，共147頁。臨床表現(xiàn)某些特殊類型糖尿病MODY：染色體顯性遺傳，3代以上家族史；<25歲；5年內(nèi)不需胰島素治療線粒體突變性糖尿?。耗赶颠z傳；自身抗體陰性；多消瘦；神經(jīng)性耳聾糖皮質(zhì)激素性糖尿病：妊娠糖尿病:24-26周；6周第五十三頁，共147頁。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥

1、急性并發(fā)癥：DKA、高糖高滲綜合征2、感染：有空就入肺結(jié)核、尿路感染3、慢性并發(fā)癥第五十四頁，共147頁。慢性并發(fā)癥第五十五頁，共147頁。多元醇通路氧化應(yīng)激狀態(tài)蛋白質(zhì)的非酶糖基化蛋白激酶系統(tǒng)異常DM慢性并發(fā)癥的機(jī)制己糖胺途徑臨床表現(xiàn)---慢性并發(fā)癥第五十六頁，共147頁。一、微血管病變

主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織其中以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變?yōu)橹匾圆l(fā)癥第五十七頁，共147頁。(1)糖尿病腎?。菏?型糖尿病病人主要死亡原因

病理類型：①結(jié)節(jié)性腎小球硬化高度特異性②彌漫性硬化最常見腎損重特異性低③滲出性病變非特異性第五十八頁，共147頁。糖尿病腎病的分期I期：腎臟體積增大；GFR增加；無臨床癥狀。

II期：GBM增厚；正常白蛋白尿或波動(dòng)性蛋白尿；GFR升高。III期：早期腎?。何⒘堪椎鞍啄?，GFR仍高.UAER20-200μg／min(30-300mg/24h）蛋白/肌酐比值:男2.5-25mg/mmol22-220mg/g女3.5-25mg/mmol31-220mg/g（ADA:30ug/mg-300ug/mg)。第五十九頁，共147頁。糖尿病腎病的分期IV期：臨床糖尿病腎病。尿白蛋白>300mg/24h,尿蛋白>0.5g/24h,血壓升高?？沙霈F(xiàn)水腫、高血壓。GFR開始下降。

V期：終末期腎功能衰竭。第六十頁，共147頁。

(2).糖尿病視網(wǎng)膜病變

病程>10年者：視網(wǎng)膜病、白內(nèi)障、青光眼、黃斑病、屈光改變、虹膜睫狀體病變；

視物不清失明第六十一頁，共147頁。糖尿病視網(wǎng)膜病變的分型

背景性

表

現(xiàn)

I期微血管瘤少量出血點(diǎn)

紅

II期有硬性滲出

黃

III期綿絮狀軟性滲出

白增殖性

IV期新生血管形成玻璃體出血

V期纖維化增生

VI期繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離第六十二頁，共147頁。正常靜脈充盈視盤顳上支視網(wǎng)膜動(dòng)脈顳上支視網(wǎng)膜靜脈鼻上支視網(wǎng)膜動(dòng)脈鼻上支視網(wǎng)膜靜脈顳下支視網(wǎng)膜靜脈顳下支視網(wǎng)膜動(dòng)脈鼻下支視網(wǎng)膜靜脈顳下支視網(wǎng)膜動(dòng)脈黃斑正常眼底第六十三頁，共147頁。出血增多及黃白色硬性滲出增多單純型

II

第六十四頁，共147頁。單純型

III

黃白色棉絮樣軟性滲出第六十五頁，共147頁。增I新生血管增殖型

IV

新生血管及出血點(diǎn)第六十六頁，共147頁。增殖型

V

新生血管網(wǎng)玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫第六十七頁，共147頁。其他微血管病變糖尿病心肌病，可誘發(fā)心衰，心律失常，心源性休克，猝死。第六十八頁，共147頁。慢性并發(fā)癥二、心血管病變(最嚴(yán)重而突出的并發(fā)癥)

大、中動(dòng)脈粥樣硬化：主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、外周動(dòng)脈等冠心病腦卒中跛行第六十九頁，共147頁。三、神經(jīng)病變：主要因微血管病變及山梨醇旁路代謝增強(qiáng)等所致，可累及所有神經(jīng)系統(tǒng)。

第七十頁，共147頁。糖尿病性神經(jīng)病變1.腦部病變血管性癡呆

腦白質(zhì)脫髓鞘2.周圍神經(jīng)病變對(duì)稱、下肢重于上肢、由遠(yuǎn)及近，先感覺后運(yùn)動(dòng)；單一顱神經(jīng)3.糖尿病性植物神經(jīng)病變心血管系統(tǒng)：靜息心動(dòng)過速、固定心率及姿位性低血壓胃腸系統(tǒng)：便秘、腹瀉、胃輕癱膽囊張力低下神經(jīng)源性膀胱

陽萎

出汗改變低血糖反應(yīng)警覺減低

第七十一頁，共147頁。第七十二頁，共147頁。第七十三頁，共147頁。四.糖尿病足:

病因：末梢神經(jīng)病變；下肢動(dòng)脈供血不足；細(xì)菌感染;

表現(xiàn)：足部疼痛；深潰瘍；肢端壞疽;第七十四頁，共147頁。第七十五頁，共147頁。第七十六頁，共147頁。壞死和截肢第七十七頁，共147頁。概述分型病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲綜合征第七十八頁，共147頁。實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿

尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索。二、血糖是診斷糖尿病的主要依據(jù)又是判斷病情和療效的主要指標(biāo)。診斷糖尿病必須用靜脈血漿測(cè)定血糖?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)（OGTT）當(dāng)血糖高于正常范圍而未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)。清晨空腹，75克無水葡萄糖，或82.5可含結(jié)晶水的葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分鐘飲完，兩小時(shí)后測(cè)血糖。兒童1.75g/kg，總量不超過75g第七十九頁，共147頁。三、糖化血紅蛋白A1（GHbA1）及果糖胺蛋白質(zhì)非酶糖基化作用。1、其量與血糖濃度呈正相關(guān)，為不可逆反應(yīng)。2、紅細(xì)胞壽命為120天，白蛋白半衰期19天意義：反映取血前8～12周或2周的平均血糖狀況。正常值：GHbA13～6%四、胰島B細(xì)胞功能檢查

1）胰島素釋放試驗(yàn)：基礎(chǔ)值、達(dá)峰時(shí)間、升高倍數(shù)、干擾因素

2）C肽釋放試驗(yàn)：基礎(chǔ)值、達(dá)峰時(shí)間、升高倍數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查第八十頁，共147頁。概述分型病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲綜合征第八十一頁，共147頁。診斷與鑒別診斷重點(diǎn)人群的篩查：年齡≥45歲；肥胖；以往有IGT或IFG者；糖尿病家族史者；血脂異常；高血壓和（或）心腦血管病變者；年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大兒（出生體重≥4kg）者；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女；常年不參加體力活動(dòng)者；使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。

常規(guī)檢查第八十二頁，共147頁。糖尿病的診斷切點(diǎn)IFGIFG+IGTIGT7.8

11.1DM空腹血糖mmol/l負(fù)荷后2小時(shí)血糖mmol/l7.06.1第八十三頁，共147頁。1.糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999WHO）

第八十四頁，共147頁。糖尿病診斷要求診斷標(biāo)準(zhǔn)如為臨床DM診斷，必須經(jīng)另一天的重復(fù)試驗(yàn)所證實(shí)，除非是明顯的高血糖伴急性代謝紊亂的癥狀在急性感染、外傷或其它應(yīng)激情況下，測(cè)定出的嚴(yán)重高血糖可能是暫時(shí)性的，不能因此而立即診斷為DM糖尿病前期（IFG或IGT）的診斷：3個(gè)月內(nèi)兩次OGTT，取平均值第八十五頁，共147頁。糖尿病診斷要求妊娠糖尿?。涸星昂Y查高危者孕24-28周75g葡萄糖的OGTTFPG>≥5.1mmol/L，1H≥10mmol/L，2h≥8.5mmol/L第八十六頁，共147頁。（二）鑒別診斷腎糖閾降低甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥胃大部切除術(shù)后彌漫性肝病應(yīng)激狀態(tài)：胰島素拮抗激素分泌增多非葡萄糖糖尿藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、避孕藥等特殊類型糖尿病第八十七頁，共147頁。1、2型糖尿病的鑒別

1型糖尿病2型糖尿病起病年齡青少年發(fā)病<30歲成人發(fā)病，>40歲起病方式多急劇，少數(shù)緩起緩慢而隱襲癥狀常典型，消瘦不典型或無癥狀，肥胖急性并發(fā)癥自發(fā)性酮癥傾向酮癥傾向小，可有高滲性昏迷慢性并發(fā)癥微血管病變?yōu)橹鞔笱懿∽優(yōu)橹饕葝u素及C肽低下或缺乏峰值延遲或不足自身抗體多陽性常為陰性胰島素治療反應(yīng)依賴外源性胰島素生存不依賴胰島素，應(yīng)用生存，對(duì)胰島素敏感時(shí)對(duì)胰島素抵抗第八十八頁，共147頁?？偨Y(jié)臨床表現(xiàn)糖尿病腎病的分期：微量白蛋白尿的標(biāo)準(zhǔn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期OGTT的方法檢測(cè)糖化血紅蛋白的意義糖尿病診斷切點(diǎn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)第八十九頁，共147頁。概述分型病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲綜合征第九十頁，共147頁。糖尿病治療第九十一頁，共147頁。治療

目的原則要求1.治療原則①早期、長(zhǎng)期、個(gè)體化；

②堅(jiān)持綜合療法：五駕馬車2.治療目標(biāo)①控制癥狀,降低血糖，糾正體內(nèi)代謝紊亂；②改善患者的生活質(zhì)量，保持兒童正常生長(zhǎng)、發(fā)育；③預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展、降低死亡率。

④保護(hù)胰島功能，減緩功能衰竭3.要求以血糖為中心的全面達(dá)標(biāo)第九十二頁，共147頁。醫(yī)療方案的選擇應(yīng)該以患者為核心病情的全面評(píng)價(jià)，醫(yī)患的充分溝通病情—目標(biāo)—療效安全便捷經(jīng)濟(jì)第九十三頁，共147頁?？刂铺悄虿〉姆椒ǖ诰攀捻?，共147頁。糖尿病教育患者是治療過程中重要的主動(dòng)參與者教育對(duì)象：患者、家屬、社會(huì)教育內(nèi)容關(guān)注糖尿病患者的心理問題第九十五頁，共147頁。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療吃多少---熱量標(biāo)準(zhǔn)吃什么---合理膳食結(jié)構(gòu)怎么吃---飲食方式目標(biāo)---體重趨于理想第九十六頁，共147頁。糖尿病膳食治療舉例患者，男，身高175cm，體型偏胖，輕體力勞動(dòng)，腎功能正常，尿蛋白陰性，膳食方案如何制定？1、定熱量理想體重175-105=70kg

日總熱量70×25=1550kcal2、糖類量（1550×60%）÷4=232g3、蛋白質(zhì)70×1=70g4、脂肪（1550-（232+70）×4）÷9=38g第九十七頁，共147頁。運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病患者的潛在危險(xiǎn)

對(duì)使用口服降糖藥和胰島素者可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后遲發(fā)性低血糖。非常緊張運(yùn)動(dòng)之后的高血糖。缺乏胰島素的重癥T2DM和T1DM病人的高血糖。心血管疾病的突然發(fā)病或惡化：心絞痛、心肌梗塞、心律失常、血壓過高或體位性低血壓，甚至猝死的發(fā)生。糖尿病慢性并發(fā)癥的惡化：包括增殖型視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜剝離、玻璃體出血，腎病患者的尿蛋白排出增多，有周圍神經(jīng)病變患者的軟組織和關(guān)節(jié)的損傷、足潰瘍等

第九十八頁，共147頁。糖尿病病情監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)本身就是一種治療手段監(jiān)測(cè)內(nèi)容：以血糖為中心的全面病情監(jiān)測(cè)第九十九頁，共147頁?？诜幬镏委煹谝话夙摚?47頁。一、促泌劑

（一）磺脲類口服降糖藥（SUs）1.作用機(jī)理第一百零一頁，共147頁。

2.主要適應(yīng)癥及禁忌癥3.服藥方法：小劑量開始，逐漸加量，餐前服用。4.主要副作用：低血糖，體重增加，過敏，心臟缺血不耐受，5.磺脲類與其他藥物的相互作用

一、促泌劑

（一）磺脲類口服降糖藥（SUs）第一百零二頁，共147頁。6.各種SUs制劑的特點(diǎn)第一代：淘汰第二代：格列吡嗪中短制劑格列齊特中長(zhǎng)制劑格列喹酮中長(zhǎng)制劑膽道排泄格列本脲長(zhǎng)效價(jià)廉第三代：格列美脲長(zhǎng)效作用受血糖影響小量開始，監(jiān)測(cè)血糖，逐步調(diào)量一、促泌劑

（一）磺脲類口服降糖藥（SUs）第一百零三頁，共147頁。一、促泌劑

（二）非磺脲類口服降糖藥1、作用機(jī)制：促泌劑2、適應(yīng)癥與禁忌癥：同SUs3、特點(diǎn)：起效時(shí)間0.5h，達(dá)峰時(shí)間與半衰期均為1h快進(jìn)快出，餐時(shí)服用，低血糖少服藥后時(shí)間(分鐘)0100200瑞格列奈濃度

(mg/l)2520151050300400第一百零四頁，共147頁。種類：二甲雙胍、苯乙雙胍（淘汰）作用：機(jī)理尚未完全闡明，包括減少肝臟葡萄糖的輸出促進(jìn)外周葡萄糖利用，尤其是肌肉無氧酵解產(chǎn)生乳酸延遲葡萄糖在胃腸道吸收適應(yīng)癥：T2DM的一線用藥，也可與胰島素聯(lián)合用于T1DM禁忌癥：肝、腎、心、肺功能不全；發(fā)熱；應(yīng)激；孕婦、哺乳不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、乳酸酸中毒注意事項(xiàng)：兒童、老人慎用；單用甚少低血糖；造影前停用二、雙胍類藥物第一百零五頁，共147頁。三、噻唑烷二酮類作用機(jī)理：胰島素增敏劑增加胰島素敏感性降低胰島素抵抗禁忌：T1DM、孕、哺乳、兒、肝腎、膀胱癌用法：吡格列酮：15～30mg，qd不良反應(yīng)：水腫、體重增加、骨質(zhì)疏松注意事項(xiàng)：心衰、肝病者不要使用；羅格列酮因加重誘發(fā)心衰已經(jīng)退出臨床。第一百零六頁，共147頁。四、-糖苷酶抑制劑1、機(jī)理：抑制小腸黏膜刷狀緣的α葡萄糖苷酶2、適應(yīng)證：2型糖尿病，尤其空腹血糖正常而餐后血糖升高者。3、禁忌證：胃腸功能障礙、孕婦、哺乳期婦女、兒童。4、副作用：腹脹、腹瀉、排氣5、單用不引起低血糖。如與其它藥合用出現(xiàn)低血糖時(shí)，需直接應(yīng)用葡萄糖。雙糖酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---第一百零七頁，共147頁?？诜委熖悄虿∷幬锟偨Y(jié)磺酰脲類：

第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲

第二代：格列苯脲，格列奇特，格列吡嗪，格列喹酮第三代：格列美脲非磺脲類胰島素促分泌劑：瑞格列奈，那格列奈，來格列奈雙胍類：苯乙雙胍，二甲雙胍糖苷酶抑制劑：阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰島素增敏劑—噻唑烷二酮類：

羅格列酮，吡格列酮第一百零八頁，共147頁。胰島素治療第一百零九頁，共147頁。胰島素治療的適應(yīng)癥T1DMT2DM

通過飲食、運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥治療效差者，特別是非肥胖型；處于應(yīng)激狀態(tài)；合并各種急性并發(fā)癥；合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥；合并妊娠；消瘦明顯、營(yíng)養(yǎng)不良患者;初發(fā)2型糖尿病的強(qiáng)化治療。第一百一十頁，共147頁。胰島素治療—胰島素的種類按來源分：動(dòng)物，生物合成人按作用時(shí)間分：短效（RI），中效（NPH），長(zhǎng)效（PZI）、預(yù)混胰島素胰島素類似物速效：門冬胰島素，賴脯胰島素超長(zhǎng)效：甘精胰島素，地特胰島素第一百一十一頁，共147頁。注意事項(xiàng)生物效價(jià)：類似物>人胰島素>動(dòng)物胰島素注射部位：皮下，吸收速度有差別保存條件：長(zhǎng)期保存2~30℃，室溫保存<4W注射工具：一次性胰島素注射器、筆、泵胰島素治療—胰島素的種類第一百一十二頁，共147頁。胰島素治療

非糖尿病患者胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時(shí)間餐后血糖餐時(shí)胰島素分泌第一百一十三頁，共147頁。1型糖尿病人胰島素治療方案基礎(chǔ)+餐前療法,每日注射4次基礎(chǔ)量占總量的40~50%三餐前量基本相當(dāng)短效或速效短效或速效短效或速效中效、長(zhǎng)效、超長(zhǎng)效第一百一十四頁，共147頁。1型糖尿病胰島素治療方案5次注射早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐上午下午夜間RIRIRI

NPHNPH第一百一十五頁，共147頁。胰島素治療方案早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐上午下午夜間

諾和銳諾和銳

諾和銳

超長(zhǎng)效第一百一十六頁，共147頁。T2DM胰島素治療方案--補(bǔ)充治療口服降糖藥物治療+基礎(chǔ)胰島素中效胰島素第一百一十七頁，共147頁。睡前注射NPH對(duì)2型糖尿病患者血糖的影響Cusi,

DiabetesCare;18:843,1995200810121416182022242468基值睡前注射

NPH胰島素時(shí)間小時(shí)血糖

(mM)15510第一百一十八頁，共147頁。預(yù)混型人胰島素(30/70或50/50)每日注射兩次諾和靈30R或50R(瓶裝或筆芯)T2DM胰島素治療方案—替代治療如所需胰島素日劑量大于30-40單位，應(yīng)分兩次注射，總劑量的2/3在早餐前；總劑量的1/3在晚餐前或者睡前進(jìn)行注射

第一百一十九頁，共147頁。2型糖尿病胰島素治療指南

胰島素替代治療基礎(chǔ)+餐前療法,每日注射4次諾和靈R(瓶裝,筆芯)諾和靈N(瓶裝,筆芯)諾和靈R20-45%早餐前30分鐘諾和靈R20-30%早餐前30分鐘諾和靈R20-30%早餐前30分鐘諾和靈N20-30%睡前注射如果餐后血糖水平太高，加用速效胰島素第一百二十頁，共147頁。

空腹高血糖的原因

●

藥物作用在夜間減弱

●“黎明”現(xiàn)象

●Somogyi現(xiàn)象第一百二十一頁，共147頁。胰島素劑量因人而異，小劑量開始，逐步增加劑量重癥、急性狀況時(shí)應(yīng)靜脈使用胰島素血糖下降幅度與速度不宜過快第一百二十二頁，共147頁。胰島素副作用低血糖：低血糖是導(dǎo)致胰島素治療失敗的主要原因水腫屈光不正過敏脂肪萎縮與脂肪增生胰島素抗藥性第一百二十三頁，共147頁。GLP-1類似物與DDP-4抑制劑第一百二十四頁，共147頁。GLP1類似物:

艾塞那肽（Exenatide－Byetta）利拉魯肽（liraglutide）適應(yīng)癥：T2DM禁忌癥：胰腺炎，腎功能不全，甲狀腺髓樣癌DPP4Inhibitors:

西他列汀(Sitagliptin－Januvia)維格列汀沙格列汀GLP-1類似物與DDP-4抑制劑第一百二十五頁，共147頁。第一百二十六頁，共147頁。手術(shù)治療糖尿病手術(shù)方式：胃轉(zhuǎn)流手術(shù)、胃旁路手術(shù)、縮胃術(shù)適應(yīng)癥：肥胖的2型糖尿病問題：待評(píng)估第一百二十七頁，共147頁。胰腺移植和胰島細(xì)胞移植對(duì)象：T1DM脆性糖尿病問題：供體、效果、風(fēng)險(xiǎn)第一百二十八頁，共147頁。糖尿病慢性并發(fā)癥的治療大血管并發(fā)癥：全面控制糖尿病腎病：低蛋白飲食、嚴(yán)格控制血壓、ACEI及ARB的應(yīng)用、早期透析糖尿病視網(wǎng)膜病變：激光光凝糖尿病合并妊娠:早期易低血糖、晚期易高血糖、分娩后驟變；營(yíng)養(yǎng)治療；胰島素第一百二十九頁，共147頁。糖尿病合并妊娠及GDM管理糖尿病