膽道疾病病人的護理

膽道疾病病人的護理

當前1頁，總共42頁。解剖生理概要當前2頁，總共42頁。當前3頁，總共42頁。Oddi括約肌作用控制和調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排放，防止十二指腸內(nèi)容物反流。當前4頁，總共42頁。膽道系統(tǒng)的生理功能分泌、貯存、濃縮與輸送膽汁調(diào)節(jié)膽汁向十二指腸的排放膽管的生理功能

膽囊的生理功能輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁濃縮、儲存和排出膽汁24小時內(nèi)膽囊接納膽汁約500ml，濃縮5～10倍當前5頁，總共42頁。

膽石癥當前6頁，總共42頁。按成份分類膽固醇結(jié)石：以膽固醇為主（80％以上）膽色素結(jié)石：主要發(fā)生于膽管內(nèi)，常與膽道感染有關(guān)混合性結(jié)石：約60％發(fā)生在膽囊內(nèi)，40％在膽管內(nèi)按部位分類：膽囊和膽管的結(jié)石膽石分類當前7頁，總共42頁。多數(shù)學者認為膽石癥主要與膽道感染和代謝異常等因素有關(guān)當前8頁，總共42頁。大腸桿菌β-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸膽紅素（結(jié)合膽紅素）非結(jié)合膽紅素＋鈣膽紅素鈣膽色素結(jié)石后退當前9頁，總共42頁。膽色素結(jié)石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或長條狀剖面呈層狀，可有或無核心當前10頁，總共42頁。膽汁內(nèi)的主要成分膽鹽、磷脂酰膽堿和膽固醇，在正常情況下，保持相對高的濃度而又呈溶解狀態(tài)，一旦膽固醇代謝失調(diào)，即可使膽固醇呈過飽和，析出，稱為膽固醇結(jié)石當前11頁，總共42頁。膽固醇結(jié)石80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或淡灰黃色質(zhì)硬多面體，圓形或橢圓形剖面呈放射性條紋狀當前12頁，總共42頁。膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石：主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石

當前13頁，總共42頁。

韓城一李姓男子宰牛時，從一頭黃牛體內(nèi)發(fā)現(xiàn)３公斤牛黃。昨日，李將牛黃拿到陜西省中醫(yī)研究院經(jīng)專家鑒定確認確是牛黃。

李先生說，３月２２日，他發(fā)現(xiàn)一頭被殺的重達４００公斤的黃牛膽囊出奇的大。他一刀割開膽囊后，發(fā)現(xiàn)里面包裹著一塊像小西瓜一樣的“異物”，另有兩塊如饅頭大小的東西，其表面呈褐黃色

３月３０日，李某將這包“異物”帶到陜西省中醫(yī)研究院，經(jīng)該院生藥鑒定室專家楊志鋒、藥劑科主任考玉萍鑒定后認為是純粹的牛黃。楊志鋒說，自然牛黃根據(jù)純度，每公斤售價為２０至３０萬元。這塊直徑達１４厘米，長２１厘米的牛黃他是第一次見到。由于這些牛黃目前尚未風干，暫時未能確認其純度。

牛黃是傳統(tǒng)名貴中藥材，是牛體內(nèi)干燥的膽結(jié)石，呈卵圓、類球形或不規(guī)則的四方體，大小不一，直徑０．６—４．５厘米，表面黃紅色或棕黃色。有的表面掛有一層黑色光亮的薄膜，習稱“烏金衣”。牛黃可以清心、息風、解毒。當前一些藥品中采用的是人造牛黃。當前14頁，總共42頁。

臨床表現(xiàn)

（60%～80%）有癥狀型膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)

①右上腹悶脹不適、消化不良等胃腸道癥狀

大多數(shù)病人僅在進食后，特別是進油膩食物后，出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹，伴暖氣、呃逆等，常被誤診為“胃病”。

當前15頁，總共42頁。膽絞痛

當飽餐、進油膩食物后膽囊收縮或睡眠時體位改變，結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空膽汁受阻，膽囊內(nèi)壓升高，膽囊強力收縮而發(fā)生絞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩岬部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。當前16頁，總共42頁。③發(fā)熱：因積膿、壞死穿孔，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱④右上腹局部壓痛和肌緊張：膽囊周圍有炎性滲出或膿腫形成時，壓痛范圍增大。⑤Murphy征陽性：檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指指腹置于有肋下膽囊點，（右鎖骨中線與第9肋軟骨交點）囑病人緩慢深呼吸，肝下移可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏住呼吸。當前17頁，總共42頁。輔助檢查：B超是首選結(jié)石表現(xiàn)為強回聲光團和聲影。當前18頁，總共42頁。當前19頁，總共42頁。B超檢查的注意事項空腹8小時以上，前一天晚宜進清淡素食。超聲檢查應在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查前或鋇餐檢查3日后進行。腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減少氣體干擾。檢查過程中的體位：左側(cè)位、半坐位、膝胸位等。當前20頁，總共42頁。①非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、解痙止痛、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡。補充營養(yǎng)，使用廣譜抗生素、控制感染。使用維生素K和止血藥物。②診斷明確反復發(fā)作者應手術(shù)治療，首選方法—

膽囊切除術(shù)。③年老體弱或伴有嚴重心肺疾病，不能耐受膽囊切除術(shù)者或嚴重膽囊炎者，可以在局麻下施行膽囊造口術(shù)，減壓引流。待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)。

治療原則當前21頁，總共42頁。④有梗阻性黃疽病史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張，內(nèi)存結(jié)石、腫瘤、蛔蟲或急性膽管炎者，應同時行膽囊切除、膽總管探查和“T”引流術(shù)。⑤腹腔鏡膽囊切除術(shù)，電視腹腔鏡監(jiān)視下，經(jīng)腹壁小切口在腹腔內(nèi)行膽囊切除。相對禁忌證：膽道急性炎癥、膽管結(jié)石疑有癌變或凝血機制障礙者。⑥體外碎石：適用于單發(fā)結(jié)石或直徑＜3cm超過3個的多發(fā)結(jié)石。并發(fā)癥發(fā)生率高，效果差。當前22頁，總共42頁。當前23頁，總共42頁。膽管結(jié)石

分類

結(jié)石產(chǎn)生：原發(fā)性膽管結(jié)石和繼發(fā)性膽管結(jié)石

結(jié)石的部位：肝外膽管結(jié)石（膽總管結(jié)石）和肝內(nèi)膽管結(jié)石當前24頁，總共42頁。膽色素結(jié)石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或長條狀剖面呈層狀，可有或無核心當前25頁，總共42頁。

膽總管結(jié)石臨床表現(xiàn)：決于有無感染及梗阻。多可無癥狀結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染，出現(xiàn)癥狀Charcot（查柯）三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸

當前26頁，總共42頁。劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。

(由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致)

腹痛當前27頁，總共42頁。膽管梗阻繼發(fā)感染膽管內(nèi)壓感染循膽管逆行擴散細菌及毒素毛細膽管肝竇肝靜脈

體循環(huán)全身性感染。（2／3的病人）

寒戰(zhàn)高熱（弛張熱，體溫可高達39～40℃）當前28頁，總共42頁。常有尿色變深，糞色變淺；也可出現(xiàn)皮膚瘙癢膽石梗阻所致黃因多呈間歇性和波動性膽管梗阻后黃疸，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。黃疸當前29頁，總共42頁。體格檢查

劍突下和右上腹部深壓痛膽管內(nèi)壓過高，感染嚴重:不同程度和不同范圍的腹膜刺激征象，可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛,膽囊腫大被觸及有觸痛(膽管內(nèi)膽汁外滲甚至發(fā)生膽總管壁壞死)當前30頁，總共42頁。白細胞計數(shù)及中性粒細胞升高；血清膽紅素值及1分鐘膽紅素比值升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)堿性磷酸酶升高；尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失；糞中尿膽原減少。

實驗室檢查

當前31頁，總共42頁。影像學檢查

B超檢查：首選PTC/ERCP經(jīng)皮肝穿刺膽管造影/內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

：提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度CT、磁共振當前32頁，總共42頁。經(jīng)皮肝穿刺膽道造影注意事項術(shù)前檢查出凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間。有出血傾向者，注射維生素K1，糾正出血傾向后再檢查。檢查前需作碘過敏試驗及普魯卡因過敏試驗。檢查前3天全身應用抗菌素。術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)日晨禁食。當前33頁，總共42頁。治療

肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主手術(shù)治療的原則：①術(shù)中盡可能取凈結(jié)石②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶③術(shù)后保持膽汁引流通暢，預防膽石再發(fā)當前34頁，總共42頁。膽道感染:急性膽囊炎病因：1.膽囊管梗阻

2.細菌感染

3.創(chuàng)傷、化學刺激病理：1.單純性膽囊炎

2.化膿性膽囊炎

3.壞疽性膽囊炎當前35頁，總共42頁。膽道感染:急性膽囊炎診斷：1.突發(fā)右上腹持續(xù)性疼痛：可向肩部放散，伴發(fā)熱，畏寒，惡心，嘔吐

2.體檢：右上腹壓痛反跳痛，Murphy(+)3.實驗室檢查：白細胞升高中性粒細胞升高

4.影像學檢查：B超和CT發(fā)現(xiàn)膽囊增大

5.鑒別診斷：急性胃炎，消化性潰瘍或穿孔，泌尿結(jié)石，闌尾炎。當前36頁，總共42頁。膽道感染:急性膽囊炎治療：

1.非手術(shù)治療：發(fā)病短，癥狀輕的單純急性膽囊炎禁食、胃腸減壓解痙止痛糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)應用廣譜有效的抗生素手術(shù)治療：急診手術(shù)：非手術(shù)治療效果不佳膽囊明顯腫大感染癥狀重疑有膽囊壞疽或穿孔

當前37頁，總共42頁。膽道感染:慢性膽囊炎病理臨床表現(xiàn)：消化道癥狀右上腹隱痛體檢膽囊區(qū)壓痛診斷：B超治療：膽囊切除術(shù)當前38頁，總共42頁。膽道感染:急性梗阻性化膿性膽管炎病因：肝管結(jié)石病理：膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染當前39頁，總共42頁。臨床表現(xiàn)：1.癥狀：右上腹痛；寒戰(zhàn)高熱；黃（雷諾五聯(lián)征）疸；休克；精神癥狀

2.體征：肝腫大、觸及腫大膽囊，右上腹壓痛或叩擊痛，Murphy征陽性輔助檢查：1.血常規(guī)：WBC〉20*109/L2.血清ALT、AST、AKP升高，血膽紅素明顯升高

3.尿膽紅素陽性

4.B超檢查

5.ERCP或PTC檢查

6.CT、MRI明確病因檢查當前40頁，總共42頁。膽道感