腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理新進(jìn)展演示文稿

腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理新進(jìn)展演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共47頁(yè)。臨床營(yíng)養(yǎng)支持十分重要！◆近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，臨床營(yíng)養(yǎng)的理論和實(shí)踐日益成熟，已經(jīng)被公認(rèn)為20世紀(jì)最后1/4世紀(jì)醫(yī)學(xué)上的一大進(jìn)展?！襞R床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)在內(nèi)、外、兒科以及危重病領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，是救治危重病人一個(gè)不可缺少的重要組成部分。

臨床使用情況如何呢？當(dāng)前2頁(yè)，總共47頁(yè)。

營(yíng)養(yǎng)支持方法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營(yíng)養(yǎng)要素,包括碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、微量元素、水。以維持營(yíng)養(yǎng)狀況、增加體重、創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)育。營(yíng)養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式，途徑包括口服和各種管飼。原則：當(dāng)腸道有功能并能安全使用它。當(dāng)前3頁(yè)，總共47頁(yè)。有利于改善門脈系統(tǒng)循環(huán)有利于恢復(fù)腸蠕動(dòng)功能有利于促進(jìn)胃腸道激素的分泌有利于維持腸屏障功能,減少腸道細(xì)菌易位有利于腸襻組織的康復(fù)有利于蛋白質(zhì)合成有利于改善肝、膽功能有利于免疫功能的調(diào)控營(yíng)養(yǎng)全面、安全、價(jià)格低廉操作簡(jiǎn)單，便于臨床護(hù)理優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)當(dāng)前4頁(yè)，總共47頁(yè)。ENvs.PN-----降低并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)于PN早期EN顯著降低重癥患者高血糖的發(fā)生率達(dá)30%(95%CI-57%to-3%)早期EN顯著降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)8%(p=0.001)LobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoingcolonicresection:resultsofapilotstudy.NutrHosp,2010;25(5):806-9.當(dāng)前5頁(yè)，總共47頁(yè)。ENvs.PN-----縮短住院時(shí)間早期EN較PN顯著縮短住院時(shí)間1.2天(p=0.004)并發(fā)癥直接影響住院時(shí)間。EN相對(duì)于PN可減少下述疾病的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率：外科或術(shù)后、膿毒血癥、腫瘤、胰腺炎HegaziR,etal.Earlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitis.JPENJParenterEnteralNutr,2011,35(1):91-6.Erratumin:JPENJParenterEnteralNutr,2011,;35(2):276.當(dāng)前6頁(yè)，總共47頁(yè)。ENvs.PN-----減少20%的醫(yī)療費(fèi)用EN的醫(yī)療費(fèi)用僅是PN的1/7EN減少醫(yī)療總費(fèi)用的20%降低醫(yī)療費(fèi)用，EN是首選LobatoDiasConsoliM,etal.Earlypostoperativeoralfeedingimpactspositivelyinpatientsundergoingcolonicresection:resultsofapilotstudy.NutrHosp,2010;25(5):806-9.當(dāng)前7頁(yè)，總共47頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理不良事件堵管與脫管腹瀉反流與誤吸高血糖連接錯(cuò)誤輸注途徑給藥錯(cuò)誤不良事件當(dāng)前8頁(yè)，總共47頁(yè)。一、反流與誤吸輸注途徑？輸注方式？機(jī)械通氣?體位？胃工作正常嗎？意識(shí)障礙？鎮(zhèn)靜？當(dāng)前9頁(yè)，總共47頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口(﹥1月)PEJ鼻胃管(﹤30天)首選,最常用手術(shù)放置胃造口管(﹥1月)手術(shù)放置空腸造口管(﹥1月)鼻空腸管(﹤42天)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(﹥1月)PEG當(dāng)前10頁(yè)，總共47頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼的各種器械當(dāng)前11頁(yè)，總共47頁(yè)。橡膠胃管不抗酸易腐蝕易損壞彈性差管壁厚管腔小有異味質(zhì)量重每周更換

塑料胃管聚氯乙烯，PVC管道柔軟易曲長(zhǎng)期放置管道變硬，可能含有致癌物每周更換硅膠胃管質(zhì)地輕管壁薄彈性好無(wú)異味柔軟易曲，對(duì)機(jī)體刺激性小管道通明便于觀察，3-5周更換

導(dǎo)絲胃管聚氨酯，細(xì)、軟、易曲，生物相容性好，耐胃酸腐蝕，管壁薄但很結(jié)實(shí)，價(jià)格較貴90-180天更換

胃管當(dāng)前12頁(yè)，總共47頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)劑形瑞代瑞能瑞素能全力百普力維沃瑞先當(dāng)前13頁(yè)，總共47頁(yè)。置管方法的改進(jìn)一、屏氣法插胃管：方法：當(dāng)胃管通過(guò)咽部時(shí),囑患者屏氣至少10s,當(dāng)胃管達(dá)30~40cm時(shí),囑患者停止屏氣并深呼吸,繼續(xù)將胃管插至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度,證實(shí)在胃內(nèi)后,囑患者平靜呼吸,固定胃管。當(dāng)前14頁(yè)，總共47頁(yè)。置管方法的改進(jìn)二、口含維生素C片插胃管方法：在插胃管之前1min,口腔含化1片維生素C當(dāng)前15頁(yè)，總共47頁(yè)。鼻飼器材的改進(jìn)一、鼻腸營(yíng)養(yǎng)專用管的使用普通胃管口徑較粗，質(zhì)地較硬。相對(duì)而言鼻腸營(yíng)養(yǎng)專用管較細(xì)且柔軟，對(duì)鼻咽部及口咽部刺激性小。當(dāng)前16頁(yè)，總共47頁(yè)。輸注途徑選擇原則鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間>4周?

管飼喂養(yǎng)當(dāng)前17頁(yè)，總共47頁(yè)。輸注方式輸注方式操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次性輸注每次200ml，每日6-8次鼻胃管胃造口管難以耐受————易引起腹脹、腹瀉、惡心嘔吐，增加護(hù)士工作量間歇性重力滴注每次250-500ml，速率450ml/h，每日4-6次鼻胃管胃造口管胃腸道正常或病情不嚴(yán)重時(shí)可耐受下床活動(dòng)時(shí)間增加，類似正常攝食的間隔時(shí)間增加護(hù)士工作量胃腸道并發(fā)癥仍較多連續(xù)輸注（泵入）12-24h泵輔助小腸輸注危重病人空腸造口耐受性好并發(fā)癥少副反應(yīng)輕容易接受活動(dòng)時(shí)間少當(dāng)前18頁(yè)，總共47頁(yè)。鼻飼器材的改進(jìn)二、恒溫營(yíng)養(yǎng)泵的應(yīng)用滴注時(shí)用恒溫營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng),根據(jù)患者適應(yīng)性調(diào)節(jié)輸入速度,控制營(yíng)養(yǎng)液溫度37~40℃當(dāng)前19頁(yè)，總共47頁(yè)。文獻(xiàn)：86所醫(yī)院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方式重力滴注：占61.2%泵輸注法：占30.7%仍有8.1%的病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是以推注方式給予其中，重力滴注比例最高為外科，泵輸注比例最高位ICU當(dāng)前20頁(yè)，總共47頁(yè)。輸注泵顯著降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥當(dāng)前21頁(yè)，總共47頁(yè)。三組病人鼻飼后食物反流發(fā)生率比較黃忠琴等，機(jī)械通氣患者中三種鼻飼方法所致食物反流率的比較，護(hù)士進(jìn)修雜志當(dāng)前22頁(yè)，總共47頁(yè)?？梢跃_控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注，有效減少胃和食管不適的發(fā)生可提供適當(dāng)?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度營(yíng)養(yǎng)泵給予較重力滴注顯著改善安全性，包括降低腹瀉、嘔吐、返流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并更有效的控制血糖StroudM,DuncanH,NightingaleJ.Guidelinesforenteralfeedinginadulthospitalpatients.Gut2003,52:1-12當(dāng)前23頁(yè)，總共47頁(yè)。誤吸---機(jī)械通氣加拿大：1014例機(jī)械通氣患者的多中心、前瞻性隊(duì)列研究表明，誤吸是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素當(dāng)前24頁(yè)，總共47頁(yè)。體位抬高床頭30-45°，你做到了嗎？研究目的：確定機(jī)械通氣病人半臥位的可行性以及預(yù)防VAP效果的實(shí)驗(yàn)研究研究認(rèn)為平臥位胃腸營(yíng)養(yǎng)病人較半臥位病人胃液反流增加，取半臥位可將為內(nèi)容物誤吸到最低程度，半臥位能減少VAP的發(fā)生當(dāng)前25頁(yè)，總共47頁(yè)。床頭抬高角度推薦當(dāng)前26頁(yè)，總共47頁(yè)。正確評(píng)估床頭抬高的角度當(dāng)前27頁(yè)，總共47頁(yè)。胃腸動(dòng)力障礙MethenyNA,etal.AmJCritCare.

2008Nov;17(6):512-9當(dāng)前28頁(yè)，總共47頁(yè)。胃內(nèi)殘留量（GRV）胃內(nèi)殘留量≤200ml，維持原速度；胃內(nèi)殘留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h；胃內(nèi)殘留量≥200ml，暫停輸注或暫停輸注速度，必要時(shí)給予促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物，如促動(dòng)力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛(ài)維莫潘）；（C級(jí)推薦）中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（2006）當(dāng)前29頁(yè)，總共47頁(yè)。誤吸的防治喂養(yǎng)前喂養(yǎng)中喂養(yǎng)后鼻腸管、PEG腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵監(jiān)測(cè)胃潴留暫停EN確定管道位置正確加強(qiáng)監(jiān)測(cè)及時(shí)吸出吸入物嚴(yán)格執(zhí)行四度原則加強(qiáng)監(jiān)測(cè)當(dāng)前30頁(yè)，總共47頁(yè)。二、腹瀉定義由于某種原因使腸蠕動(dòng)過(guò)快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)>3次/d,糞便量>200g/d,其中水分>糞便總量的85%腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2d后，出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調(diào)解營(yíng)養(yǎng)液溫度、輸注速度、降低濃度、減少輸注量并應(yīng)用止瀉藥后癥狀好轉(zhuǎn)當(dāng)前31頁(yè)，總共47頁(yè)。腹瀉的原因當(dāng)前32頁(yè)，總共47頁(yè)。腹瀉的原因及對(duì)癥處理輸注速度過(guò)快污染營(yíng)養(yǎng)液配方抗生素濫用喂養(yǎng)速度從20ml/h開(kāi)始，視機(jī)體耐受情況逐漸增加管飼物品不潔凈，每日更換輸液管/袋，現(xiàn)配現(xiàn)用，冰箱內(nèi)保持不得超過(guò)24h不耐受乳糖、膳食纖維不足、脂肪吸收不良、滲透壓過(guò)高，選用合適的營(yíng)養(yǎng)液配方菌群失調(diào)，應(yīng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及時(shí)選用抗真菌藥物當(dāng)前33頁(yè)，總共47頁(yè)。腹瀉的護(hù)理流程嚴(yán)格執(zhí)行三度原則

尋找原因?qū)ΠY處理皮膚護(hù)理心理護(hù)理加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡做好心理護(hù)理，遵醫(yī)囑給藥當(dāng)前34頁(yè)，總共47頁(yè)。三、堵管與脫管怎樣通過(guò)管道提供藥物?將所有藥物分開(kāi)壓碎（需要用藥前才將藥物壓碎），溶解或稀釋分別給予藥物，給藥后用20ml-50ml水沖洗管道不要將藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)彼此混合（改變生物利用度，管道阻塞，微生物污染）當(dāng)前35頁(yè)，總共47頁(yè)。堵管的防治措施沖管的推薦意見(jiàn)當(dāng)前36頁(yè)，總共47頁(yè)。當(dāng)前37頁(yè)，總共47頁(yè)。脫管的防治措施---管道固定交叉分支固定法螺旋固定法高舉平臺(tái)法當(dāng)前38頁(yè)，總共47頁(yè)。四、高血糖應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)當(dāng)前39頁(yè)，總共47頁(yè)。高血糖的處理根據(jù)患者血糖變化，調(diào)整降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴注速度以及胰島素輸注劑量（A級(jí)推薦）停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胰島素輸注初始每1小時(shí)-2小時(shí)檢測(cè)血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小時(shí)檢測(cè)1次（D級(jí)推薦）血糖正?；颊?，每周檢測(cè)血糖1次-3次（D級(jí)推薦）急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：<10mmol/L（D級(jí)推薦）危重癥患者血糖控制目標(biāo)：<8.3mmol/L，注意避免低血糖發(fā)生（D級(jí)推薦）當(dāng)前40頁(yè)，總共47頁(yè)。五、給藥錯(cuò)誤王婷，許勤.重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士對(duì)病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全管理的認(rèn)知和行為調(diào)查.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2010，5（17）：169-171當(dāng)前41頁(yè)，總共47頁(yè)。當(dāng)前42頁(yè)，總共47頁(yè)。六、連接錯(cuò)誤輸注途徑當(dāng)前43頁(yè)，總共47頁(yè)。如何避免管道連接錯(cuò)誤避免管道連接錯(cuò)誤推薦措施當(dāng)前44頁(yè)，總共47頁(yè)。防治措施---導(dǎo)管標(biāo)識(shí)清楚當(dāng)前45頁(yè)，總共47頁(yè)。護(hù)士