感染性休克指南

重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南2008CritCareMed.

2008;36(1):296-327概念

嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良

組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿

膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓證據(jù)等級A

隨機(jī)對照研究B

降級的隨機(jī)對照研究或升級的非隨機(jī)對照研究C

非隨機(jī)對照研究D

個案報告或?qū)＜乙庖娡扑]程度1

強(qiáng)（recommend）2

弱（suggest）內(nèi)容液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行前6小時的液體復(fù)蘇目標(biāo)

（1C）

中心靜脈壓8-12mmHg

動脈平均壓≥65mmHg

尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%

若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug?kg-1?min-1)

(2C)

膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效

，尚無優(yōu)劣之分（1B）對于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1D）當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動力學(xué)未相應(yīng)改善時應(yīng)減少補(bǔ)液（1D）診斷血培養(yǎng)至少2次（血量≥10ml）

經(jīng)皮靜脈采血至少1次經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管48小時內(nèi)除外）其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療

（1C）推薦進(jìn)行床邊影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查（1C）盡早開始靜脈抗生素治療

重度膿毒癥和膿毒性休克：1小時內(nèi)

（1D，1B）初始經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對感染部位有良好的組織穿透力（1B）抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評價以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費用（1C）銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療

（2D）經(jīng)驗性聯(lián)合治療建議不要超過3-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療

（2D）抗感染療程7-10天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長

（1D）抗生素治療病因治療

起病6小時內(nèi)明確感染具體部位（1D）評價患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置（1C）如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施（1D）病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流（1D）當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時，應(yīng)及時拔除（1C）血管收縮藥

動脈平均壓應(yīng)≥65mmHg（1C）首選去甲腎上腺素或多巴胺（1C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮選擇腎上腺素（2B）小劑量多巴胺對于保護(hù)腎功能無效，不建議使用（1A）使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動脈導(dǎo)管（1D）正性肌力藥心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺（1C）使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用（1C）皮質(zhì)類固醇

氫化考的松：膿毒性休克患者對液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無反應(yīng)（2C）需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無需做ACTH刺激試驗（2B）氫化考的松優(yōu)于地塞米松（2B）建議下列情況加用氟氫考的松每日50ug口服：（2C）

無可用的氫化考的松使用的糖皮質(zhì)激素?zé)o鹽皮質(zhì)激素活性已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭議當(dāng)患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇（2D）皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過相當(dāng)于

氫化考的松300mg/日

（1A）膿毒癥患者不存在休克時不推薦使用皮質(zhì)類固醇，但有使用皮質(zhì)類固醇?xì)v史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應(yīng)激量激素（1D）重組人活化蛋白C（rhAPC）建議：成年、死亡風(fēng)險高的患者使用（2B）

APACHEⅡ評分≥25分多器官功能衰竭推薦：成年、死亡風(fēng)險低的患者不使用該藥（1A）

APACHEⅡ評分＜20分單一器官衰竭

血制品的使用成年患者Hb＜70g/L時應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)70-90g/L（1B）

促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（1B）

若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（2D）

反對使用抗凝血酶（1B）

輸血小板指征：（2D）

血小板＜5×109/L

血小板5-30×109/L，且出血風(fēng)險較大外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板＞50×109/L小潮氣量：6ml/Kg（1B）

平臺壓≤30cmH2O（1C）容許性高碳酸血癥（1C）設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺塌陷（1C）通常防止肺塌陷PEEP需＞5cmH2O氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣（2C）機(jī)械通氣膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDS床頭抬高以減少吸入危險、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（1B）

30-45度（2C）無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（2B）

輕中度Ⅰ型呼衰血流動力學(xué)穩(wěn)定容易喚醒，能自主咳痰拔管前應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗（1A）

低水平PSVCPAP5cmH2O左右

T管試驗反對常規(guī)使用肺動脈漂浮導(dǎo)管（1A）

肺損傷患者而無組織灌注不良時應(yīng)采用保守的液體治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICU時間（1C）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方案（1B）

間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時間，喚醒患者并重新調(diào)整給藥方案

（1B）

盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長時間（1B）

血糖控制住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應(yīng)使用靜脈胰島素控制血糖（1B）

血糖水平應(yīng)控制在＜150mg/dl（2C）

每1-2小時測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時監(jiān)測血糖（1C）

腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對于急性腎衰療效相當(dāng)（2B）

血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（2D）

碳酸氫鈉

組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15

時不建議使用碳酸氫鈉（1B）

預(yù)防深靜脈血栓形成重度膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療（1A）

每日2-3次小劑量普通肝素每日1次低分子肝素有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議使用機(jī)械預(yù)防手段（1A）

如彈力襪高危患者應(yīng)聯(lián)合使用藥物和機(jī)械預(yù)防（2C）

既往曾有DVT病史創(chuàng)傷骨科手術(shù)后極高?；颊呓ㄗh首選低分子肝素而不是普通肝素（2C）

小結(jié)

該指南在2004版基礎(chǔ)上參考了340篇文獻(xiàn)進(jìn)行修訂，更加強(qiáng)調(diào)了抗生素、血管活性藥、血糖控制的作用。常規(guī)放置肺動脈漂浮導(dǎo)管的做法和肌松藥的使用被進(jìn)一步否定。附錄資料：不需要的可以自行刪除產(chǎn)后抑郁癥的自我識別O生理癥狀O認(rèn)知癥狀O情緒癥狀三個方面認(rèn)識產(chǎn)后抑郁診斷時間點兩周持續(xù)兩周以上基本可以確診早甄別早疏導(dǎo)早康復(fù)生理癥狀1O失眠會誘發(fā)系列生理及心理反應(yīng)我就是睡不著覺連續(xù)多晚無法入眠感覺疲憊想睡卻無法入睡昏沉、嗜睡生理癥狀二O過于緊張不安、停不下來也很可疑精力上的改變突然改變節(jié)奏和角色，感覺疲憊是正常的持續(xù)感覺疲憊、無所適從、無法照顧孩子就是抑郁癥生理癥狀三O產(chǎn)前、產(chǎn)后的心理變化很微妙胃口的改變，體重降低/增加無法進(jìn)食，體重直降過度飲食，體重增加認(rèn)知的癥狀一O家人和老公也要配合觀察難以集中注意力或做決策善忘、做事沒條理，腦子轉(zhuǎn)不動忘記自己要說或要做什么，做選擇很慢很猶豫情緒的癥狀一O如果沒有了笑臉總是哭泣----抑郁的情緒我一生就要完蛋了，再也高興不起來了強(qiáng)烈的悲傷，連續(xù)多日情緒癥狀三O杞人憂天、過慮情不自禁的擔(dān)憂O因為擔(dān)心而睡不著O孩子的未來、安全、健康O自己做不好媽媽O工作怎么辦O家里的收入O老公不愛自己了O情緒癥狀四O一定要走出去動起來才行沒什么能讓我感到快樂O一切都很無聊O不想動、不想說、不想做O他/她這樣有意思嗎O情緒癥狀五O這很危險，嚴(yán)重的甚至傷害孩子對孩子沒感覺？！O感覺不到喜歡和愛，也談不上討厭O不愿意照顧他/她O厭惡/討厭他/她情緒癥狀六我感覺很內(nèi)疚O我不配做媽媽O我不應(yīng)該生孩子O我對不起孩子O跟其他人比我這個媽媽太失敗情緒癥狀七O產(chǎn)后恢復(fù)需要營造安靜溫暖的氛圍熟人都離我遠(yuǎn)點O抑郁癥很丟人，都別看到我O來問候的人都很刺眼O