中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南三

中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(zhǐnán)2014解讀菏澤市第三人民醫(yī)院(yīyuàn)神經(jīng)內(nèi)科彭化生第一頁(yè)，共七十八頁(yè)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組于2002年底開(kāi)始組織制定中國(guó)腦血管病防治指南，2005年初經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)在全國(guó)推廣，2007年初由人民衛(wèi)生出版社正式出版。2010年2月中華神經(jīng)科雜志發(fā)表了急性缺血性腦卒中診治指南2010版。上述工作(gōngzuò)為規(guī)范國(guó)內(nèi)腦血管病診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表，2010版指南在使用過(guò)程中也收集到很好的改進(jìn)建議。因此在2014年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)及腦血管病學(xué)組對(duì)2010版指南進(jìn)行了更新修訂。第二頁(yè)，共七十八頁(yè)。急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，約占全部腦卒中的60%～80%。急性期的時(shí)間(shíjiān)劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。第三頁(yè)，共七十八頁(yè)。近年研究顯示我國(guó)住院急性腦梗死患者發(fā)病(fābìng)后：1個(gè)月時(shí)病死率約為3.3%～5.2%，3個(gè)月時(shí)病死率9%～9.6%，死亡／殘疾率為34.5%～37.1%，1年病死率11.4%～15.4%，死亡／殘疾率33.4%～44.6%。第四頁(yè)，共七十八頁(yè)。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)(qiángdiào)4個(gè)“早期”：早期診斷早期治療早期康復(fù)早期預(yù)防再發(fā)第五頁(yè)，共七十八頁(yè)。院前處理院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是盡快對(duì)適合溶栓的急性(jíxìng)腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療。第六頁(yè)，共七十八頁(yè)。一、院前腦卒中的識(shí)別若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木；（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說(shuō)話(huà)不清或理解語(yǔ)言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視；（5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐(ǒutù)；（7）既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛、嘔吐（8）意識(shí)障礙或抽搐。第七頁(yè)，共七十八頁(yè)。二、現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送現(xiàn)場(chǎng)急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和必要的急救處理，主要包括：①處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題；②心臟監(jiān)護(hù)；③建立靜脈通道；④吸氧；⑤評(píng)估有無(wú)(yǒuwú)低血糖。應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過(guò)度降低血壓；③大量靜脈輸液。第八頁(yè)，共七十八頁(yè)。應(yīng)迅速獲取簡(jiǎn)要病史，包括：①癥狀開(kāi)始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（應(yīng)包括能24h進(jìn)行(jìnxíng)急診CT檢查和具備溶栓條件）。推薦意見(jiàn)：對(duì)突然出現(xiàn)前述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。第九頁(yè)，共七十八頁(yè)。急診室處理由于急性缺血性腦卒中治療時(shí)間窗窄，及時(shí)評(píng)估病情和做出診斷至關(guān)重要。醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。目前美國(guó)心臟協(xié)會(huì)／美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南倡導(dǎo)：從急診就診(jiùzhěn)到開(kāi)始溶栓（doortodrug）應(yīng)爭(zhēng)取在60min內(nèi)完成。第十頁(yè)，共七十八頁(yè)。一、診斷（一）病史采采集和體格檢檢查盡快進(jìn)行病史史采集和體格格檢查（見(jiàn)““急性期診斷斷與治療”部部分相關(guān)內(nèi)容容）。（二）診斷步步驟1．是否為卒卒中？注意起病形式式（急性突發(fā)發(fā)）、發(fā)病時(shí)時(shí)間，排除腦腦外傷、中毒毒、癲癇后狀狀態(tài)、瘤卒中中、高血壓腦腦病、血糖異異常、腦炎及及軀體重要臟臟器(zānɡqì)功能?chē)?yán)重障礙礙等引起的腦腦部病變。進(jìn)進(jìn)行必要的實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查（（見(jiàn)“急性期期診斷與治療療”部分相關(guān)關(guān)內(nèi)容）。2．是缺血性性還是出血性性卒中？除非特殊原因因不能檢查，，所有疑為卒卒中者都應(yīng)盡盡快進(jìn)行腦影影像學(xué)（CT/MRI））檢查，排除除出血性卒中中、確立缺血血性卒中的診診斷。3．是否適合合溶栓治療？？發(fā)病時(shí)間是否否在3h、4.5h或6h內(nèi)，有無(wú)無(wú)溶栓適應(yīng)證證（見(jiàn)“急性性期診斷與治治療”部分相相關(guān)內(nèi)容）。。第十一頁(yè)，共共七十八頁(yè)。。二、處理應(yīng)密切監(jiān)護(hù)患患者基本生命命功能，如氣氣道和呼吸；；心臟監(jiān)測(cè)和和心臟病變處處理；血壓和和體溫調(diào)控。。需緊急處理的的情況：顱內(nèi)內(nèi)壓增高，嚴(yán)嚴(yán)重血壓異常常、血糖異常常和體溫異常常，癲癇等（（見(jiàn)“急性期期診斷與治療療”部分相關(guān)關(guān)內(nèi)容）。推薦意見(jiàn)：按上述診斷步步驟對(duì)疑似(yísìì)腦卒中患者進(jìn)進(jìn)行快速診斷斷，盡可能在在到達(dá)急診室室后60min內(nèi)完成腦腦CT等基本本評(píng)估并做出出治療決定（（I級(jí)推薦））。第十二頁(yè)，共共七十八頁(yè)。。卒中單元卒中單元是一一種組織化管管理住院腦卒卒中患者的醫(yī)醫(yī)療模式。以以專(zhuān)業(yè)化的腦腦卒中醫(yī)師、、護(hù)士和康復(fù)復(fù)人員為主，，進(jìn)行多學(xué)科科合作，為腦腦卒中患者提提供系統(tǒng)綜合合的規(guī)范化管管理，包括藥藥物治療、肢肢體康復(fù)、語(yǔ)語(yǔ)言訓(xùn)練、心心理康復(fù)、健健康教育等。。推薦(tuījiàn)意見(jiàn)：收治腦卒中的的醫(yī)院應(yīng)盡可可能建立卒中中單元，所有有急性缺血性性腦卒中患者者應(yīng)盡早、盡盡可能收入卒卒中單元接受受治療（I級(jí)級(jí)推薦，A級(jí)級(jí)證據(jù)）。第十三頁(yè)，共共七十八頁(yè)。。急性期診斷與與治療此部分內(nèi)容指指急性期患者者在住院(zhùyuàn)期間需開(kāi)展的的診斷和綜合合治療工作，，應(yīng)重視早期期處理和其后后的病因／發(fā)發(fā)病機(jī)制分型型及管理。第十四頁(yè)，共共七十八頁(yè)。。一、評(píng)估和診診斷腦卒中的評(píng)估估和診斷包括括：病史和體體格檢查、影影像學(xué)檢查、、實(shí)驗(yàn)室檢查查、疾病診斷斷和病因分型型等。（一）病史和和體征1．病史采集集：詢(xún)問(wèn)癥狀狀出現(xiàn)的時(shí)間間最為重要，，若于睡眠中中起病，應(yīng)以以最后表現(xiàn)正正常的時(shí)間作作為起病時(shí)間間。其他包括括神經(jīng)癥狀發(fā)發(fā)生(fāshēēng)及進(jìn)展特征；；血管及心臟臟病危險(xiǎn)因素素；用藥史、、藥物濫用、、偏頭痛、癇癇性發(fā)作、感感染、創(chuàng)傷及及妊娠史等。。2．一般體格格檢查與神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)檢查：：評(píng)估氣道、、呼吸和循環(huán)環(huán)功能后，立立即進(jìn)行一般般體格檢查和和神經(jīng)系統(tǒng)檢檢查。3．用卒中量量表評(píng)估病情情嚴(yán)重程度。。常用量表有有：（1）中中國(guó)腦卒中患患者臨床神經(jīng)經(jīng)功能缺損程程度評(píng)分量表表（1995）。（2））美國(guó)國(guó)立衛(wèi)衛(wèi)生研究院卒卒中量表（NIHSS）），是目前國(guó)國(guó)際上最常用用量表。（3）斯堪的納納維亞卒中量量表（SSS）。第十五頁(yè)，共共七十八頁(yè)。。（二）腦病變變與血管病變變檢查1．腦病變檢查：（1）平掃CT：急診平掃CT可準(zhǔn)確識(shí)別別絕大多數(shù)顱顱內(nèi)出血(chūxiě)，并幫助鑒別別非血管性病病變（如腦腫腫瘤），是疑疑似腦卒中患患者首選的影影像學(xué)檢查方方法。（2）多模式CT：：灌注CT可區(qū)區(qū)別可逆性與與不可逆性缺缺血，因此可可識(shí)別缺血半半暗帶。對(duì)指指導(dǎo)急性腦梗梗死溶栓治療療有一定參考考價(jià)值。（3）標(biāo)準(zhǔn)MRI：：標(biāo)準(zhǔn)MRI（（T1加權(quán)、、T2加權(quán)及及質(zhì)子相）在在識(shí)別急性小小梗死灶及后后顱窩梗死方方面明顯優(yōu)于于平掃CT。?？勺R(shí)別亞臨臨床缺血灶，，無(wú)電離輻射射，不需碘造造影劑。但有有費(fèi)用較高、、檢查時(shí)間長(zhǎng)長(zhǎng)及患者本身身的禁忌證（（如有心臟起起搏器、金屬屬植入物或幽幽閉恐怖癥））等局限。（4）多模式MRI：包括彌散加權(quán)權(quán)成像（DWI）、灌注注加權(quán)成像（（PWI）、、水抑制成像像和梯度回波波、磁敏感加加權(quán)成像（SWI）等。。第十六頁(yè)，，共七十八八頁(yè)。DWI：在在癥狀出現(xiàn)現(xiàn)(chūxiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺缺血灶并可可早期確定定大小、部部位與時(shí)間間，對(duì)早期期發(fā)現(xiàn)小梗梗死灶較標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。。PWI：可可顯示腦血血流動(dòng)力學(xué)學(xué)狀態(tài)。彌彌散-灌注注不匹配（（PWI顯顯示低灌注注區(qū)而無(wú)與與之相應(yīng)大大小的彌散散異常）提提示可能存存在缺血半半暗帶。然然而，目前前常規(guī)用于于選擇溶栓栓患者的證證據(jù)尚不充充分，正在在進(jìn)行更多多研究。梯度回波序序列／SWI：可發(fā)發(fā)現(xiàn)CT不不能顯示的的無(wú)癥狀性性微出血，，但對(duì)溶栓栓或抗栓治治療的意義義研究結(jié)果果不一致，，尚待更多多證據(jù)。已超過(guò)靜脈脈溶栓目前前公認(rèn)時(shí)間間窗4.5h的患者者，可考慮慮進(jìn)行CT灌注或MR灌注和和彌散成像像，測(cè)量梗梗死核心和和缺血半暗暗帶，以選選擇潛在適適合緊急再再灌注治療療（如靜脈脈／動(dòng)脈溶溶栓及其他他血管內(nèi)介介入方法））的患者。。這些影像像技術(shù)能提提供更多信信息，有助助于更好的的臨床決策策。第十七頁(yè)，，共七十八八頁(yè)。2．．血管管(xuèèguǎǎn)病變變檢檢查查：：顱內(nèi)內(nèi)、、外外血血管管病病變變檢檢查查有有助助于于了了解解卒卒中中的的發(fā)發(fā)病病機(jī)機(jī)制制及及病病因因，，指指導(dǎo)導(dǎo)選選擇擇治治療療方方法法。。常用用檢檢查查包包括括：：頸頸動(dòng)動(dòng)脈脈雙雙功功超超聲聲、、經(jīng)經(jīng)顱顱多多普普勒勒（（TCD））、、磁磁共共振振腦腦血血管管造造影影（（MRA））、、CT血血管管造造影影（（CTA））和和數(shù)數(shù)字字減減影影血血管管造造影影（（DSA））等等。。第十十八八頁(yè)頁(yè)，，共共七七十十八八頁(yè)頁(yè)。。頸動(dòng)動(dòng)脈脈雙雙功功超超聲聲：：對(duì)對(duì)發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)顱顱外外頸頸部部血血管管病病變變，，特特別別是是狹狹窄窄和和斑斑塊塊很很有有幫幫助助；；TCD：：可可檢檢查查顱顱內(nèi)內(nèi)血血流流、、微微栓栓子子及及監(jiān)監(jiān)測(cè)測(cè)治治療療效效果果，，但但其其局局限限性性是是受受操操作作技技術(shù)術(shù)水水平平和和骨骨窗窗影影響響較較大大。。MRA和和CTA：：都都可可提提供供有有關(guān)關(guān)血血管管閉閉塞塞或或狹狹窄窄的的信信息息。。以以DSA為為參參考考標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，，MRA發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)椎椎動(dòng)動(dòng)脈脈及及顱顱外外動(dòng)動(dòng)脈脈狹狹窄窄的的敏敏感感度度和和特特異異度度約約為為70%～～100%。。MRA和和CTA可可顯顯示示顱顱內(nèi)內(nèi)大大血血管管近近端端閉閉塞塞或或狹狹窄窄，，但但對(duì)對(duì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)端端或或分分支支顯顯示示不不清清。。相相對(duì)對(duì)于于CTA，，MRA可可在在顯顯示示血血管管病病變變的的同同時(shí)時(shí)清清楚楚顯顯示示腦腦病病變變是是其其優(yōu)優(yōu)點(diǎn)點(diǎn)。。DSA：：準(zhǔn)確性性最高，，仍是當(dāng)當(dāng)前(dāngqián)血管病變變檢查的的金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，但主主要缺點(diǎn)點(diǎn)是有創(chuàng)創(chuàng)性和有有一定風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。第十九頁(yè)頁(yè)，共七七十八頁(yè)頁(yè)。（三）實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢檢查及選選擇對(duì)疑似卒卒中患者者應(yīng)進(jìn)行行常規(guī)實(shí)實(shí)驗(yàn)室檢檢查，以以便排除除類(lèi)卒中中或其他他病因。。所有患者者都應(yīng)做做的檢查查：①平掃掃腦CT/MRI；②②血糖(xuèètáng)、肝腎功功能和電電解質(zhì)；；③心電電圖和心心肌缺血血標(biāo)志物物；④全全血計(jì)數(shù)數(shù)，包括括血小板板計(jì)數(shù)；；⑤凝血血酶原時(shí)時(shí)間（PT）／／國(guó)際標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化比比值（INR））和活化化部分凝凝血活酶酶時(shí)間（（APTT）；；⑥氧飽飽和度。。部分患者者必要時(shí)時(shí)可選擇擇的檢查查：①毒理理學(xué)篩查查；②血血液酒精精水平；；③妊娠娠試驗(yàn)；；④動(dòng)脈脈血?dú)夥址治觯ㄈ羧魬岩扇比毖酰?；；⑤腰椎椎穿刺（（懷疑蛛蛛網(wǎng)膜下下腔出血血而CT未顯示示或懷疑疑卒中繼繼發(fā)于感感染性疾疾病）；；⑥腦電電圖（懷懷疑癇性性發(fā)作））；（7）胸部部X線(xiàn)檢檢查。第二十頁(yè)頁(yè)，共七七十八頁(yè)頁(yè)。（四））急性性缺血血性腦腦卒中中的診診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)去對(duì)對(duì)腦梗梗死與與短暫暫性腦腦缺血血發(fā)作作（TIA）的的鑒別別主要要依賴(lài)賴(lài)癥狀狀、體體征持持續(xù)的的時(shí)間間，TIA一般般在短短時(shí)間間內(nèi)很很快完完全恢恢復(fù)，，而腦腦梗死死癥狀狀多為為持續(xù)續(xù)性。。近年來(lái)來(lái)影像像技術(shù)術(shù)的發(fā)發(fā)展促促進(jìn)了了對(duì)腦腦卒中中認(rèn)識(shí)識(shí)精確確性的的提高高，對(duì)對(duì)二者者診斷斷的時(shí)時(shí)間概概念有有所更更新。。目前前國(guó)際際上已已經(jīng)達(dá)達(dá)成共共識(shí)，，即有有神經(jīng)經(jīng)影像像學(xué)顯顯示責(zé)責(zé)任缺缺血病病灶時(shí)時(shí)，無(wú)無(wú)論癥癥狀／／體征征持續(xù)續(xù)時(shí)間間長(zhǎng)短短都可可診斷斷腦梗梗死，，但在在無(wú)法法得到到影像像學(xué)責(zé)責(zé)任病病灶證證據(jù)時(shí)時(shí)，仍仍以癥癥狀／／體征征持續(xù)續(xù)超過(guò)過(guò)24h為為時(shí)間間界限限診斷斷腦梗梗死。。但應(yīng)注注意多多數(shù)TIA患者者癥狀狀不超超過(guò)0.5～1h，，溶栓栓患者者的選選擇應(yīng)應(yīng)對(duì)照照(duìzhàào)后面相相應(yīng)的的適應(yīng)應(yīng)證和和禁忌忌證進(jìn)進(jìn)行。。第二十十一頁(yè)頁(yè)，共共七十十八頁(yè)頁(yè)。急性缺缺血性性腦卒卒中（（急性性腦梗梗死））診斷斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)：（1））急性性起病病(qǐǐbìnɡ)；（2））局灶灶神經(jīng)經(jīng)功能能缺損損（一一側(cè)面面部或或肢體體無(wú)力力或麻麻木，，語(yǔ)言言障礙礙等）），少少數(shù)為為全面面神經(jīng)經(jīng)功能能缺損損；（3））癥狀狀或體體征持續(xù)時(shí)時(shí)間不限（（當(dāng)影影像學(xué)學(xué)顯示示有責(zé)責(zé)任缺缺血性性病灶灶時(shí)）），或或持續(xù)續(xù)24h以以上（（當(dāng)缺缺乏影影像學(xué)學(xué)責(zé)任任病灶灶時(shí)））；（4））排除除非血血管性性病因因；（5））腦CT/MRI排排除腦腦出血血。第二十十二頁(yè)頁(yè)，共共七十十八頁(yè)頁(yè)。（五））病因因分型型對(duì)急性性缺血血性腦腦卒中中患者者進(jìn)行行病因因／發(fā)發(fā)病機(jī)機(jī)制分分型有有助于于判斷斷預(yù)后后、指指導(dǎo)治治療和和選擇擇二級(jí)級(jí)預(yù)防防措施施。當(dāng)前(dāāngqián)國(guó)際廣廣泛使使用急急性卒卒中（（TOAST））病因因／發(fā)發(fā)病機(jī)機(jī)制分分型：：將缺血血性腦腦卒中中分為為五型：1）大大動(dòng)脈脈粥樣樣硬化化型2））心源源性栓栓塞型型3））小動(dòng)動(dòng)脈閉閉塞型型4））其他他明確確病因因型5））不明明原因因型等等。第二十十三頁(yè)頁(yè)，共共七十十八頁(yè)頁(yè)。（六））診斷斷流程程急性缺缺血性性腦卒卒中診診斷流流程應(yīng)應(yīng)包括括如下下5個(gè)個(gè)步驟驟：第一步步，是否否為腦腦卒中中？排排除非非血管管性疾疾病。。第二步步，是否否為缺缺血性性腦卒卒中？？進(jìn)行行腦CT/MRI檢檢查排排除出出血性性腦卒卒中。。第三步步，卒中中嚴(yán)重重程度度？根根據(jù)神神經(jīng)功功能缺缺損量量表評(píng)評(píng)估。。第四步步，能否否進(jìn)行行溶栓栓治療療？核核對(duì)適適應(yīng)證證和禁禁忌證證（見(jiàn)見(jiàn)溶栓栓部分分相關(guān)關(guān)內(nèi)容容）。。第五步步，病因因分型型？參參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，結(jié)結(jié)合病病史、、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室、、腦病病變(bììngbiàn)和血管管病變變(bììngbiàn)等影像像檢查查資料料確定定病因因。第二十十四頁(yè)頁(yè)，共共七十十八頁(yè)頁(yè)。急性期期評(píng)估估與診診斷(zhěnduàn)推薦意見(jiàn)（1）對(duì)所所有疑似腦腦卒中患者者應(yīng)進(jìn)行頭頭顱平掃CT/MRI檢查（（I級(jí)推薦薦）。（2）在溶溶栓等治療療前，應(yīng)進(jìn)進(jìn)行頭顱平平掃CT/MRI檢檢查，排除除顱內(nèi)出血血（I級(jí)推推薦）。（3）應(yīng)進(jìn)進(jìn)行上述血血液學(xué)、凝凝血功能和和生化檢查查（I級(jí)推推薦）。（4）所有有腦卒中患患者應(yīng)進(jìn)行行心電圖檢檢查（I級(jí)級(jí)推薦），，有條件時(shí)時(shí)應(yīng)持續(xù)心心電監(jiān)測(cè)（（Ⅱ級(jí)推薦薦）。（5）用神神經(jīng)功能缺缺損量表評(píng)評(píng)估病情程程度（Ⅱ級(jí)級(jí)推薦）。。（6）應(yīng)應(yīng)進(jìn)行血管管病變檢查查（Ⅱ級(jí)推推薦），但但在起病早早期，應(yīng)注注意避免(bìmiǎn)因此類(lèi)檢查查而延誤溶溶栓時(shí)機(jī)。。（7）根據(jù)據(jù)上述規(guī)范范的診斷流流程進(jìn)行診診斷（I級(jí)級(jí)推薦）。。第二十五頁(yè)頁(yè)，共七十十八頁(yè)。二、一般處處理目前這部分分的相關(guān)高高等級(jí)研究究證據(jù)較少少，共識(shí)性性推薦意見(jiàn)如下：（一）呼吸吸與吸氧（1）必要要時(shí)吸氧，，應(yīng)維持氧氧飽和度＞＞94%。。氣道功能能?chē)?yán)重障礙礙者應(yīng)給予予氣道支持持（氣管插插管或切開(kāi)開(kāi)）及輔助助呼吸。（（2）無(wú)低低氧血癥的的患者不需需常規(guī)吸氧氧。（二）心臟臟監(jiān)測(cè)與心心臟病變處處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行行心電圖檢檢查，根據(jù)據(jù)病情，有有條件時(shí)進(jìn)進(jìn)行持續(xù)心心電監(jiān)護(hù)24h或以以上，以便便早期(zǎoqī)發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性性心房纖顫顫或嚴(yán)重心心律失常等等心臟病變變；避免或或慎用增加加心臟負(fù)擔(dān)擔(dān)的藥物。。（三）體溫溫控制（1）對(duì)體體溫升高的的患者應(yīng)尋尋找和處理理發(fā)熱原因因，如存在在感染應(yīng)給給予抗生素素治療。（（2）對(duì)體體溫＞38℃的患者者應(yīng)給予退退熱措施第二十六頁(yè)頁(yè)，共七十十八頁(yè)。（四）血壓壓控制1．高血壓：約70%的的缺血性卒卒中患者急急性期血壓壓升高，原原因主要包包括：病前前存在高血血壓、疼痛痛、惡心嘔嘔吐、顱內(nèi)內(nèi)壓增高、、意識(shí)模糊糊、焦慮、、卒中后應(yīng)應(yīng)激狀態(tài)等等。多數(shù)患患者在卒中中后24h內(nèi)血壓自自發(fā)降低。。病情穩(wěn)定定而無(wú)顱內(nèi)內(nèi)高壓或其其他嚴(yán)重并并發(fā)癥的患患者，24h后血壓壓水平基本本可反映其其病前水平平。目前關(guān)于卒卒中后早期期是否應(yīng)該該立即降壓壓、降壓目目標(biāo)值、卒卒中后何時(shí)時(shí)開(kāi)始恢復(fù)復(fù)原用降壓壓藥及降壓壓藥物的選選擇等問(wèn)題題(wèntí)尚缺乏充分分的可靠研研究證據(jù)。。國(guó)內(nèi)研究顯顯示，入院院后約1.4%的患患者收縮壓壓≥220mmHg，5.6%的患者者舒張壓≥≥120mmHg。。近期發(fā)表表的中國(guó)急急性缺血性性腦卒中降降壓試驗(yàn)（（CATIS），觀(guān)觀(guān)察了4071例48h內(nèi)發(fā)發(fā)病的缺血血性卒中急急性期（入入院24h后）患者者接受強(qiáng)化化降壓治療療對(duì)14d內(nèi)、出院院時(shí)及3個(gè)個(gè)月的死亡亡和嚴(yán)重殘殘疾的影響響，結(jié)果提提示強(qiáng)化降降壓組無(wú)明明顯獲益，，但可能是是安全的。。第二十七頁(yè)頁(yè)，共七十十八頁(yè)。2．卒中后低血血壓：卒中后低血血壓很少見(jiàn)見(jiàn)；原因有主動(dòng)動(dòng)脈夾層、、血容量減減少(jiǎnshǎo)以及心輸出出量減少(jiǎnshǎo)等。應(yīng)積極查明明原因，給給予相應(yīng)處處理。第二十八頁(yè)頁(yè)，共七十十八頁(yè)。血壓(xuèyā)控制推薦意意見(jiàn)（1）準(zhǔn)備備溶栓者，，血壓(xuèyā)應(yīng)控制在收收縮壓＜180mmHg、舒舒張壓＜100mmHg。（2）缺缺血性腦腦卒中后后24h內(nèi)血壓壓升高的的患者應(yīng)應(yīng)謹(jǐn)慎處處理。應(yīng)應(yīng)先處理理緊張焦焦慮、疼疼痛、惡惡心嘔吐吐及顱內(nèi)內(nèi)壓增高高等情況況。血壓壓持續(xù)升升高，收收縮壓≥≥200mmHg或舒舒張壓≥≥110mmHg，或或伴有嚴(yán)嚴(yán)重心功功能不全全、主動(dòng)動(dòng)脈夾層層、高血血壓腦病病的患者者，可予予降壓治治療，并并嚴(yán)密觀(guān)觀(guān)察血壓壓變化。。可選用用拉貝洛洛爾、尼尼卡地平平等靜脈脈藥物，，避免使使用引起起血壓急急劇下降降的藥物物。（3）卒卒中后若若病情穩(wěn)穩(wěn)定，血血壓持續(xù)續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無(wú)禁禁忌證，，可于起病數(shù)天天后恢復(fù)使用用發(fā)病前前服用的的降壓藥藥物或開(kāi)開(kāi)始啟動(dòng)動(dòng)降壓治治療。（4）卒卒中后低低血壓的的患者應(yīng)應(yīng)積極尋尋找和處處理原因因，必要要時(shí)可采采用擴(kuò)容容升壓措措施。可可靜脈輸輸注0.9%氯氯化鈉溶溶液糾正正低血容容量，處處理可能能引起心心輸出量量減少的的心臟問(wèn)問(wèn)題。第二十九九頁(yè)，共共七十八八頁(yè)。（五）血血糖1．高血糖：：約40%的患者者存在卒卒中后高高血糖，，對(duì)預(yù)后后不利。。目前(mùqián)公認(rèn)應(yīng)對(duì)對(duì)卒中后后高血糖糖進(jìn)行控控制，但但對(duì)采用用何種降降血糖措措施及目目標(biāo)血糖糖值僅有有少數(shù)隨隨機(jī)對(duì)照照試驗(yàn)，，目前(mùqián)還無(wú)最后后結(jié)論。。2．低血糖：：卒中后低低血糖發(fā)發(fā)生率較較低，盡盡管缺乏乏對(duì)其處處理的臨臨床試驗(yàn)驗(yàn)，但因因低血糖糖直接導(dǎo)導(dǎo)致腦缺缺血損傷傷和水腫腫加重而而對(duì)預(yù)后后不利，，故應(yīng)盡盡快糾正正。推薦意見(jiàn)見(jiàn)：（1）血血糖超過(guò)過(guò)10mmol/L時(shí)時(shí)可給予予胰島素素治療。。應(yīng)加強(qiáng)強(qiáng)血糖監(jiān)監(jiān)測(cè)，血血糖值可可控制在在7.7～10mmol/L。（2）血血糖低于于3.3mmol/L時(shí)，可可給予10%～～20%葡萄糖糖口服或或注射治治療。目目標(biāo)是達(dá)達(dá)到正常常血糖。。第三十頁(yè)頁(yè)，共七七十八頁(yè)頁(yè)。（六）營(yíng)營(yíng)養(yǎng)支持持卒中后由由于(yóuyú)嘔吐、吞吞咽困難難可引起起脫水及及營(yíng)養(yǎng)不不良，可可導(dǎo)致神神經(jīng)功能能恢復(fù)減減慢。應(yīng)重視卒卒中后液液體及營(yíng)營(yíng)養(yǎng)狀況況評(píng)估，，必要時(shí)時(shí)給予補(bǔ)補(bǔ)液和營(yíng)營(yíng)養(yǎng)支持持。推薦意見(jiàn)見(jiàn)：（1）正正常經(jīng)口口進(jìn)食者者無(wú)需額額外補(bǔ)充充營(yíng)養(yǎng)。。（2））不能正正常經(jīng)口口進(jìn)食者者可鼻飼飼，持續(xù)續(xù)時(shí)間長(zhǎng)長(zhǎng)者可行行胃造口口管飼補(bǔ)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)。第三十一一頁(yè)，共共七十八八頁(yè)。三、特異異性治療療特異性治治療：指指針對(duì)缺血損傷傷病理生生理機(jī)制制中某一特定(tèdìng)環(huán)節(jié)進(jìn)行的干干預(yù)。近年研究究熱點(diǎn)為為改善腦血血循環(huán)的多種措措施（如如溶栓、、抗血小小板、抗抗凝、降降纖、擴(kuò)擴(kuò)容等方方法）及及神經(jīng)保護(hù)護(hù)的多種藥藥物。第三十二二頁(yè)，共共七十八八頁(yè)。（一）改改善腦血血循環(huán)1．溶栓：溶栓治療是目目前最重要的的恢復(fù)(huīfùù)血流措施；重組組織型纖纖溶酶原激活活劑（rtPA）和尿激激酶是我國(guó)目目前使用的主主要溶栓藥；；現(xiàn)認(rèn)為有效搶搶救半暗帶組組織的時(shí)間窗窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)內(nèi)。第三十三頁(yè)，，共七十八頁(yè)頁(yè)。（1）靜脈溶溶栓：包括應(yīng)應(yīng)用(yìngyòng)rtPA和尿尿激酶。1）rtPA：已有多個(gè)臨床床試驗(yàn)對(duì)急性性腦梗死患者者rtPA靜靜脈溶栓療效效和安全性進(jìn)進(jìn)行了評(píng)價(jià)。。研究的治療時(shí)時(shí)間窗包括：：發(fā)病后3h內(nèi)內(nèi)、3～4.5h及6h內(nèi)。第三十四頁(yè)，，共七十八頁(yè)頁(yè)。2）尿激酶：：我國(guó)九五攻關(guān)關(guān)課題“急性性缺血性腦卒卒中6h內(nèi)的的尿激酶靜脈脈溶栓治療””試驗(yàn)分為2階段。第1階段開(kāi)放放試驗(yàn)初步證證實(shí)國(guó)產(chǎn)尿激激酶天普洛欣欣的安全性，，確定了尿激激酶使用劑量量為100萬(wàn)萬(wàn)～150萬(wàn)萬(wàn)IU。第2階段為多多中心隨機(jī)、、雙盲、安慰慰劑對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)，將465例發(fā)病6h內(nèi)的急性缺缺血性腦卒中中患者隨機(jī)分分為3組，靜靜脈給予尿激激酶（150萬(wàn)IU組155例，100萬(wàn)IU組162例例）組和安慰慰劑組（148例）。結(jié)果顯示6h內(nèi)采用尿激激酶溶栓相對(duì)對(duì)安全(ānquáán)、有效。第三十五頁(yè)，，共七十八頁(yè)頁(yè)。3）靜脈溶栓的適適應(yīng)證、禁忌忌證及監(jiān)護(hù)：3h內(nèi)靜脈溶溶栓的適應(yīng)證、禁禁忌證、相對(duì)對(duì)禁忌證見(jiàn)表表2。3～4.5h內(nèi)靜脈溶栓栓的適應(yīng)證、禁禁忌證、相對(duì)對(duì)禁忌證及補(bǔ)補(bǔ)充內(nèi)容(nèiróóng)見(jiàn)表3。6h內(nèi)尿激酶靜脈脈溶栓的適應(yīng)證、禁禁忌證見(jiàn)表4。靜脈溶栓的監(jiān)監(jiān)護(hù)及處理見(jiàn)見(jiàn)表5。第三十六頁(yè)，，共七十八頁(yè)頁(yè)。3h內(nèi)rtPA靜脈(jìngmài)溶栓適應(yīng)癥(1)有缺血血性卒中導(dǎo)致致的神經(jīng)功能能缺損癥狀(2)癥狀出出現(xiàn)<3h；(3)年齡≥18歲；(4)患者(huànzhě)或家屬簽署知知情同意書(shū)。。第三十七頁(yè)，，共七十八頁(yè)頁(yè)。3h內(nèi)rtPA靜脈(jìngmài)溶栓禁忌癥1.近3個(gè)月月有重大頭顱顱外傷史或卒卒中史2.可疑蛛網(wǎng)網(wǎng)膜下腔出血血，3.近1周內(nèi)內(nèi)有在不易壓壓迫止血部位位的動(dòng)脈穿刺刺；4.既往有顱顱內(nèi)出血5.顱內(nèi)腫瘤瘤、動(dòng)靜脈畸畸形(jīxíng)，動(dòng)脈瘤6.近期有顱顱內(nèi)或椎管內(nèi)內(nèi)手術(shù)7.血壓升高高：收縮壓≥180mmHg，或舒舒張壓≥100mmHg；8.活活動(dòng)性性?xún)?nèi)出出血9.急急性出出血傾傾向：：包括括血小小板計(jì)計(jì)數(shù)低低于100×109／L，或或其他他情況況10.48小小時(shí)內(nèi)內(nèi)接受受過(guò)肝肝素治治療(APTT超出出正常常范圍圍上限限)11.已口口服抗抗凝劑劑者，，且INR>1.7或PT＞15S12.目前前正在在使用用凝血血酶抑抑制劑劑或Xa因因子抑抑制劑劑，各各種敏敏感的的實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室檢檢查異異常（（如APTT，，血小小板計(jì)計(jì)數(shù)、、ECT；；TT或恰恰當(dāng)?shù)牡腦a因子子活性性測(cè)定定等））13.血血糖<2.7mmol／／L14.CT提示示多腦腦葉梗梗死（（低密密度＞1/3大大腦半半球））第三十十八頁(yè)頁(yè)，共共七十十八頁(yè)頁(yè)。3h內(nèi)內(nèi)rtPA靜脈脈(jììngmàài)溶栓相相對(duì)禁禁忌癥癥下列情情況需需謹(jǐn)慎慎考慮慮和權(quán)權(quán)衡溶溶栓的的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)與獲獲益（（即雖雖然存存在一一項(xiàng)或或多項(xiàng)項(xiàng)相對(duì)對(duì)禁忌忌癥，，但并并非絕絕對(duì)不不能溶溶栓））1.輕輕型卒卒中或或癥狀狀快速速改善善的卒卒中2.妊妊娠3.癇癇性發(fā)發(fā)作后后出現(xiàn)現(xiàn)(chūxiààn)的神經(jīng)經(jīng)功能能損害害癥狀狀4.近近2周周內(nèi)有有大型型外科科手術(shù)術(shù)或嚴(yán)嚴(yán)重外外傷5.近近3周周內(nèi)有有胃腸腸或泌泌尿系系統(tǒng)出出血6.近近3個(gè)個(gè)月內(nèi)內(nèi)有心心肌梗梗死史史第三十十九頁(yè)頁(yè)，共共七十十八頁(yè)頁(yè)。3-4.5h內(nèi)內(nèi)rtPA靜靜脈(jììngmàài)溶栓適適應(yīng)癥癥、禁禁忌癥癥和相相對(duì)禁禁忌癥癥適應(yīng)應(yīng)癥癥1.有有缺缺血血性性卒卒中中導(dǎo)導(dǎo)致致的的神神經(jīng)經(jīng)功功能能缺缺損損癥癥狀狀2.癥癥狀狀出出現(xiàn)現(xiàn)<3-4.5h；；3.年年齡齡(niáánlííng)≥18歲歲；；4.患患者者或或家家屬屬簽簽署署知知情情同同意意書(shū)書(shū)。。禁忌忌癥癥同前前表表相對(duì)對(duì)禁禁忌忌癥癥1.年年齡齡＞＞80歲歲2.嚴(yán)嚴(yán)重重卒卒中中（（NIHSS評(píng)評(píng)分分＞＞25分分））3.口口服服抗抗凝凝藥藥（（不不考考慮慮INR水水平平））4.有有糖糖尿尿病病和和缺缺血血性性卒卒中中史史第四四十十頁(yè)頁(yè)，，共共七七十十八八頁(yè)頁(yè)。。6h內(nèi)內(nèi)尿尿激激酶酶靜靜脈脈(jììngmàài)溶栓栓適適應(yīng)應(yīng)癥癥及及禁禁忌忌癥癥適應(yīng)癥1.有缺缺血性卒卒中導(dǎo)致致的神經(jīng)經(jīng)功能缺缺損癥狀狀2.癥狀狀出現(xiàn)<6h；3.年齡齡18-80歲歲；4.意識(shí)識(shí)清楚或或嗜睡5.腦CT無(wú)明明顯早期期腦梗死死低密度度改變4.患者者(huàànzhě)或家屬簽簽署知情情同意書(shū)書(shū)。禁忌癥同前表第四十一一頁(yè)，共共七十八八頁(yè)。靜脈(jìngmàài)溶栓的監(jiān)監(jiān)護(hù)及處處理1.患者者收入重重癥監(jiān)護(hù)護(hù)病房或或卒中單單元進(jìn)行行監(jiān)護(hù)2.定期期進(jìn)行血血壓和神神經(jīng)功能能檢查：：靜脈溶栓栓治療中中及結(jié)束束后2h內(nèi)，每每15min進(jìn)進(jìn)行一次次血壓監(jiān)監(jiān)測(cè)和神神經(jīng)功能能評(píng)估；；然后每每30nin1次，，持續(xù)6h；以以后每小小時(shí)1次次直至治治療后24h3.如出出現(xiàn)嚴(yán)重重(yánzhòòng)頭痛、高高血壓、、惡心或或嘔吐，，或神經(jīng)經(jīng)癥狀體體征惡化化，應(yīng)立立即停用用溶栓藥藥物并行行腦CT檢查4.如收收縮壓≥180mmHg或舒張張壓≥100mmHg，應(yīng)增增加血壓壓監(jiān)測(cè)次次數(shù)，并并給予降降壓藥物物5.鼻飼飼管、導(dǎo)導(dǎo)尿管及及動(dòng)脈內(nèi)內(nèi)測(cè)壓管管在病情情許可的的情況下下應(yīng)延遲遲安置6.溶栓栓24h后，給給予抗凝凝藥物或或抗血小小板藥物物前應(yīng)復(fù)復(fù)查顱腦腦CT/MRI第四十二二頁(yè)，共共七十八八頁(yè)。溶栓推薦薦(tuīījiààn)意見(jiàn)（1）對(duì)對(duì)缺血性性腦卒中中發(fā)病3h內(nèi)（（I級(jí)推推薦，A級(jí)證據(jù)據(jù)）和3～4.5h（（I級(jí)推推薦，B級(jí)證據(jù)據(jù)）的患患者，應(yīng)應(yīng)按照適適應(yīng)證和和禁忌證證（見(jiàn)表表2，3）嚴(yán)格格(yángé)篩選患者者，盡快快靜脈給給予rtPA溶溶栓治療療。使用方法法：rtPA0.9mg/kg（最最大劑量量為90mg））靜脈滴滴注，其其中10%在最最初1min內(nèi)內(nèi)靜脈推推注，其其余持續(xù)續(xù)滴注1h，用用藥期間間及用藥藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)護(hù)患者（（見(jiàn)表5）（I級(jí)推薦薦，A級(jí)級(jí)證據(jù)））。（2）如如沒(méi)有條條件使用用rtPA，且且發(fā)病在在6h內(nèi)內(nèi)，可參參照表4適應(yīng)證證和禁忌忌證嚴(yán)格格選擇患患者考慮慮靜脈給給予尿激激酶。使用方法法：尿激激酶100萬(wàn)～～150萬(wàn)IU，溶于于生理鹽鹽水100～200ml，持持續(xù)靜脈脈滴注30min，用用藥期間間應(yīng)如表表5嚴(yán)密密監(jiān)護(hù)患患者（ⅡⅡ級(jí)推薦薦，B級(jí)級(jí)證據(jù)））。（3）不不推薦在在臨床試試驗(yàn)以外外使用其其他溶栓栓藥物（（I級(jí)推推薦，C級(jí)證據(jù)據(jù)）。（4）溶溶栓患者者的抗血血小板或或特殊情情況下溶溶栓后還還需抗凝凝治療者者，應(yīng)推推遲到溶溶栓24h后開(kāi)開(kāi)始（I級(jí)推薦薦，B級(jí)級(jí)證據(jù)））。第四十三三頁(yè)，共共七十八八頁(yè)。（2）血血管內(nèi)介介入治療療：包括動(dòng)脈脈(dòngmàài)溶栓、橋橋接、機(jī)機(jī)械取栓栓、血管管成形和和支架術(shù)術(shù)。第四十四四頁(yè)，共共七十八八頁(yè)。1）動(dòng)脈溶栓栓：動(dòng)脈溶栓栓使溶栓栓藥物直直接到達(dá)達(dá)血栓局局部，理理論上血血管再通通率應(yīng)高高于靜脈脈溶栓，，且出血血風(fēng)險(xiǎn)降降低。然然而其益益處可能能被溶栓栓啟動(dòng)時(shí)時(shí)間的延延遲所抵抵消。目前有關(guān)關(guān)椎基底底動(dòng)脈腦腦梗死溶溶栓治療療(zhììliááo)的時(shí)間窗窗、安全全性與有有效性只只有少量量小樣本本研究。。尚無(wú)經(jīng)頸頸動(dòng)脈注注射溶栓栓藥物治治療缺血血性腦卒卒中有效效性及安安全性的的可靠研研究證據(jù)據(jù)。2）橋接、機(jī)機(jī)械取栓栓、血管管成形和和支架術(shù)術(shù)研究進(jìn)展展可參見(jiàn)見(jiàn)急性期期腦梗死死介入指指南。第四十五五頁(yè)，共共七十八八頁(yè)。血管(xuèèguǎǎn)內(nèi)介入治治療推薦薦意見(jiàn)（1）靜靜脈溶栓栓是血管管再通的的首選方法法（I級(jí)推推薦，A級(jí)證據(jù)據(jù)）。靜靜脈溶栓栓或血管管內(nèi)治療療都應(yīng)盡盡可能減減少時(shí)間間延誤（（I級(jí)推推薦；B級(jí)證據(jù)據(jù)）。（2）發(fā)病6h內(nèi)由大腦腦中動(dòng)脈閉塞塞導(dǎo)致的嚴(yán)重重卒中且不適適合靜脈溶栓栓的患者，經(jīng)經(jīng)過(guò)(jīngguò)嚴(yán)格選擇后可可在有條件的的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)動(dòng)脈溶栓（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。。（3）由后循循環(huán)大動(dòng)脈閉閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)嚴(yán)重卒中且不不適合靜脈溶溶栓的患者，，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選選擇后可在有有條件的單位位進(jìn)行動(dòng)脈溶溶栓，雖目前前有在發(fā)病24h內(nèi)使用用的經(jīng)驗(yàn)，但但也應(yīng)盡早進(jìn)進(jìn)行避免時(shí)間間延誤（Ⅲ級(jí)級(jí)推薦，C級(jí)級(jí)證據(jù)）。第四十六頁(yè)，，共七十八頁(yè)頁(yè)。血管(xuèguǎn)內(nèi)介入治療推推薦意見(jiàn)（4）機(jī)械取取栓在嚴(yán)格選選擇患者的情情況下單用或或與藥物溶栓栓合用可能對(duì)對(duì)血管再通有有效（Ⅱ級(jí)推推薦，B級(jí)證證據(jù)），但臨臨床效果還需需更多隨機(jī)對(duì)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證證。對(duì)靜脈溶溶栓禁忌的部部分患者使用用機(jī)械取栓可可能是合理的的（Ⅱ級(jí)推薦薦，C級(jí)證據(jù)據(jù)）。（5）對(duì)于靜靜脈溶栓無(wú)效效的大動(dòng)脈閉閉塞(bìsè)患者，進(jìn)行補(bǔ)補(bǔ)救性動(dòng)脈溶溶栓或機(jī)械取取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能能是合理的（（Ⅱ級(jí)推薦，，B級(jí)證據(jù)））。（6）緊急動(dòng)動(dòng)脈支架和血血管成型術(shù)的的獲益尚未證證實(shí)，應(yīng)限于于臨床試驗(yàn)的的環(huán)境下使用用（Ⅲ級(jí)推薦薦，C級(jí)證據(jù)據(jù)）。第四十七頁(yè)，，共七十八頁(yè)頁(yè)。2．抗血小板：大型試驗(yàn)（CAST和IST）研究究了卒中后48h內(nèi)口服服阿司匹林的的療效(liáoxiào)，結(jié)果阿司匹匹林能顯著降降低隨訪(fǎng)期末末死亡或殘疾疾率，減少?gòu)?fù)復(fù)發(fā)，僅輕度度增加癥狀性性顱內(nèi)出血的的風(fēng)險(xiǎn)。早期期雙重抗血小小板治療研究究進(jìn)展見(jiàn)中國(guó)國(guó)二級(jí)預(yù)防指指南。第四十八頁(yè)，，共七十八頁(yè)頁(yè)?？寡“逋扑]薦(tuījiàn)意見(jiàn)（1）不符合合溶栓適應(yīng)證證且無(wú)禁忌證證的缺血性腦腦卒中患者應(yīng)應(yīng)在發(fā)病后盡盡早給予(jǐyǔ)口服阿司匹林林150～300mg/d（I級(jí)推推薦，A級(jí)證證據(jù)）。急性期后可改改為預(yù)防劑量量（50～325mg/d），詳見(jiàn)見(jiàn)《中國(guó)缺血血性腦卒中和和短暫性腦缺缺血發(fā)作二級(jí)級(jí)預(yù)防指南2014》。。（2）溶栓治治療者，阿司司匹林等抗血血小板藥物應(yīng)應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使使用（I級(jí)推推薦，B級(jí)證證據(jù)）。（3）對(duì)不能能耐受阿司匹匹林者，可考考慮選用氯吡吡格雷等抗血血小板治療（（Ⅲ級(jí)推薦，，C級(jí)證據(jù)））。第四十九頁(yè)，，共七十八頁(yè)頁(yè)。3．抗凝：急性期抗凝治治療雖已應(yīng)用用50多年，，但一直存在在爭(zhēng)議。Cochrane系統(tǒng)評(píng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對(duì)照照試驗(yàn)共23748例患患者，所用(suǒyònɡ)藥物包括普通通肝素、低分分子肝素、類(lèi)類(lèi)肝素、口服服抗凝劑和凝凝血酶抑制劑劑等。其薈萃萃分析結(jié)果顯顯示：抗凝藥藥治療不能降降低隨訪(fǎng)期末末病死率；隨隨訪(fǎng)期末的死死亡或殘疾率率亦無(wú)顯著下下降；抗凝治療能降降低缺血性腦腦卒中的復(fù)發(fā)發(fā)率、降低肺肺栓塞和深靜靜脈血栓形成成發(fā)生率，但被癥狀性顱顱內(nèi)出血增加加所抵消。心臟或動(dòng)脈內(nèi)內(nèi)血栓、動(dòng)脈脈夾層和椎基基底動(dòng)脈梗死死等特殊亞組組尚無(wú)證據(jù)顯顯示抗凝的凈凈療效。3h內(nèi)進(jìn)行肝肝素抗凝的臨臨床試驗(yàn)顯示示治療組90d時(shí)結(jié)局優(yōu)優(yōu)于對(duì)照組，，但癥狀性出出血顯著增加加，認(rèn)為超早早期抗凝不應(yīng)應(yīng)替代溶栓療療法。凝血酶抑制劑劑，如阿加曲曲班與肝素相相比具有直接接抑制血塊中中的凝血酶、、起效較快、、作用時(shí)間短短、出血傾向向小、無(wú)免疫疫原性等潛在在優(yōu)點(diǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)、雙雙盲、安慰劑劑對(duì)照試驗(yàn)顯顯示癥狀性顱顱內(nèi)出血無(wú)顯顯著增高，提提示安全。第五十頁(yè)，共共七十八頁(yè)。?？鼓扑](tuījiàn)意見(jiàn)（1）對(duì)大多多數(shù)急性缺血血性腦卒中患患者，不推薦無(wú)選擇擇地早期進(jìn)行抗抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。。（2）關(guān)于少少數(shù)特殊(tèshūū)患者的抗凝治治療，可在謹(jǐn)謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)／效益比后后慎重選擇（（Ⅳ級(jí)推薦，，D級(jí)證據(jù)））。（3）特殊情情況下溶栓后后還需抗凝治治療的患者，，應(yīng)在24h后使用抗凝凝劑（I級(jí)推推薦，B級(jí)證證據(jù)）。（4）對(duì)缺血血性卒中同側(cè)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有有嚴(yán)重狹窄者者，使用急性性抗凝的療效效尚待進(jìn)一步步研究證實(shí)（（Ⅲ級(jí)推薦，，B級(jí)證據(jù)））。（5）凝血酶酶抑制劑治療療急性缺血性性卒中的有效效性尚待更多多研究進(jìn)一步步證實(shí)。目前前這些藥物只只在臨床研究究環(huán)境中或根根據(jù)具體情況況個(gè)體化使用用（Ⅲ級(jí)推薦薦，B級(jí)證據(jù)據(jù)）。第五十一頁(yè)，，共七十八頁(yè)頁(yè)。4．降纖：很多研究顯顯示腦梗死死急性期血血漿纖維蛋蛋白原和血血液黏滯度度增高；蛇毒酶制劑劑可顯著降降低血漿纖纖維蛋白原原，并有輕輕度溶栓和和抑制血栓栓(xuèshuān)形成作用。。第五十二頁(yè)頁(yè)，共七十十八頁(yè)。（1）降纖纖酶：2000年年國(guó)內(nèi)發(fā)表表的多中心心、隨機(jī)、、雙盲、安安慰劑對(duì)照照試驗(yàn)（n＝2244例）顯顯示，國(guó)產(chǎn)產(chǎn)降纖酶可可改善神經(jīng)經(jīng)功能，降降低卒中復(fù)復(fù)發(fā)率，發(fā)發(fā)病6h內(nèi)內(nèi)效果更佳佳，但纖維維蛋白(xiānwéidànbái)原降至130mg/dl以下下時(shí)增加了了出血傾向向。2005年年發(fā)表的中中國(guó)多中心心降纖酶治治療急性腦腦梗死隨機(jī)機(jī)雙盲對(duì)照照試驗(yàn)納入入1053例發(fā)病12h內(nèi)的的患者。結(jié)結(jié)果顯示治治療組3個(gè)個(gè)月結(jié)局優(yōu)優(yōu)于對(duì)照組組，3個(gè)月月病死率較較對(duì)照組輕輕度增高；；治療組顱顱外出血顯顯著高于對(duì)對(duì)照組，顱顱內(nèi)出血無(wú)無(wú)顯著增加加。第五十三頁(yè)頁(yè)，共七十十八頁(yè)。（2）巴曲曲酶：國(guó)內(nèi)內(nèi)已應(yīng)用多多年，積累累了一定臨臨床經(jīng)驗(yàn)。。一項(xiàng)多中中心、隨機(jī)機(jī)、雙盲、、安慰劑平平行對(duì)照研研究提示巴巴曲酶治療療急性腦梗梗死有效，，不良反應(yīng)應(yīng)輕，但應(yīng)應(yīng)注意出血血傾向。另另一隨機(jī)、、雙盲、安安慰劑對(duì)照照研究比較較了6h內(nèi)內(nèi)使用巴曲曲酶或尿激激酶的療效效，顯示兩兩組殘疾率率差異無(wú)統(tǒng)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義義。（3）安克克洛酶（ancrod）：安安克洛酶是是國(guó)外研究究最多的降降纖制劑，，目前已有有6個(gè)隨機(jī)機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)納入2404例患患者，但結(jié)結(jié)果尚不一一致。（4）其他他降纖制劑劑：如蚓激激酶、蘄蛇蛇(qíshé)酶等臨床也也有應(yīng)用，，有待研究究。推薦意見(jiàn)：對(duì)不適合溶溶栓并經(jīng)過(guò)過(guò)嚴(yán)格篩選選的腦梗死死患者，特特別是高纖纖維蛋白血血癥者可選選用降纖治治療（Ⅱ級(jí)級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)））。第五十四頁(yè)頁(yè)，共七十十八頁(yè)。5．?dāng)U容：對(duì)一般缺血血性腦卒中中患者，目目前尚無(wú)充充分隨機(jī)對(duì)對(duì)照試驗(yàn)支支持?jǐn)U容升升壓可改善善預(yù)后。Cochrane系系統(tǒng)評(píng)價(jià)（（納入18個(gè)隨機(jī)對(duì)對(duì)照試驗(yàn)））顯示，卒卒中后早期期血液稀釋釋療法有降降低肺栓塞塞和下肢深深靜脈(jìngmài)血栓形成的的趨勢(shì)，但但對(duì)近期或或遠(yuǎn)期死亡亡率及功能能結(jié)局均無(wú)無(wú)顯著影響響。推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)一一般缺血性性腦卒中患患者，不推薦擴(kuò)容（Ⅱ級(jí)級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)））。（2）對(duì)于于低血壓或或腦血流低低灌注所致致的急性腦腦梗死如分分水嶺梗死死可考慮擴(kuò)擴(kuò)容治療，，但應(yīng)注意意可能加重重腦水腫、、心功能衰衰竭等并發(fā)發(fā)癥，此類(lèi)類(lèi)患者不推薦使用擴(kuò)血管管治療（ⅢⅢ級(jí)推薦，，C級(jí)證據(jù)據(jù)）。第五十五頁(yè)頁(yè)，共七十十八頁(yè)。6．?dāng)U張血管：目前缺乏血血管擴(kuò)張劑劑能改善缺缺血性腦卒卒中臨床預(yù)預(yù)后的大樣樣本高質(zhì)量量隨機(jī)對(duì)照照試驗(yàn)證據(jù)據(jù)，需要開(kāi)開(kāi)展更多臨臨床試驗(yàn)。。推薦意見(jiàn)：對(duì)一般缺缺血性腦卒卒中患者(huànzhě)，不推薦擴(kuò)血管治療療（Ⅱ級(jí)推推薦，B級(jí)級(jí)證據(jù)）。。第五十六頁(yè)頁(yè)，共七十十八頁(yè)。7．其他改改善腦血循循環(huán)藥物：：（1）丁基苯酞：丁基苯酞是是近年國(guó)內(nèi)內(nèi)開(kāi)發(fā)的I類(lèi)新藥，，主要作用用機(jī)制(jīīzhìì)為改改善善腦腦缺缺血血區(qū)區(qū)的的微微循循環(huán)環(huán)，，促促進(jìn)進(jìn)缺缺血血區(qū)區(qū)血血管管新新生生，，增增加加缺缺血血區(qū)區(qū)腦腦血血流流。。幾項(xiàng)項(xiàng)評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)急急性性腦腦梗梗死死患患者者口口服服丁丁基基苯苯酞酞的的多多中中心心隨隨機(jī)機(jī)、、雙雙盲盲、、安安慰慰劑劑對(duì)對(duì)照照試試驗(yàn)驗(yàn)顯顯示示：：丁丁基基苯苯酞酞治治療療組組神神經(jīng)經(jīng)功功能能缺缺損損和和生生活活能能力力評(píng)評(píng)分分均均較較對(duì)對(duì)照照組組顯顯著著改改善善，，安安全全性性好好。。一項(xiàng)項(xiàng)雙雙盲盲雙雙模模擬擬隨隨機(jī)機(jī)對(duì)對(duì)照照試試驗(yàn)驗(yàn)對(duì)對(duì)丁丁基基苯苯酞酞注注射射液液和和其其膠膠囊囊序序貫貫治治療療組組與與奧奧扎扎格格雷雷和和阿阿司司匹匹林林先先后后治治療療組組進(jìn)進(jìn)行行比比較較，，結(jié)結(jié)果果提提示示丁丁基基苯苯酞酞組組功功能能結(jié)結(jié)局局優(yōu)優(yōu)于于對(duì)對(duì)照照組組，，無(wú)無(wú)嚴(yán)嚴(yán)重重不不良良反反應(yīng)應(yīng)。。第五五十十七七頁(yè)頁(yè)，，共共七七十十八八頁(yè)頁(yè)。。（2））人尿尿激激肽肽原原酶酶：人尿尿激激肽肽原原酶酶是是近近年年國(guó)國(guó)內(nèi)內(nèi)開(kāi)開(kāi)發(fā)發(fā)的的另另一一個(gè)個(gè)I類(lèi)類(lèi)新新藥藥，，具具有有改改善善(gǎǎishààn)腦動(dòng)動(dòng)脈脈循循環(huán)環(huán)的的作作用用。。一項(xiàng)項(xiàng)評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)急急性性腦腦梗梗死死患患者者靜靜脈脈使使用用人人尿尿激激肽肽原原酶酶的的多多中中心心隨隨機(jī)機(jī)、、雙雙盲盲、、安安慰慰劑劑對(duì)對(duì)照照試試驗(yàn)驗(yàn)顯顯示示：：人人尿尿激激肽肽原原酶酶治治療療組組的的功功能能結(jié)結(jié)局局較較安安慰慰劑劑組組明明顯顯改改善善并并安安全全。。推薦薦意意見(jiàn)見(jiàn)：在在臨臨床床工工作作中中，，依依據(jù)據(jù)隨隨機(jī)機(jī)對(duì)對(duì)照照試試驗(yàn)驗(yàn)結(jié)結(jié)果果，，個(gè)個(gè)體體化化應(yīng)應(yīng)用用丁丁基基苯苯酞酞、、人人尿尿激激肽肽原原酶酶（（ⅡⅡ級(jí)級(jí)推推薦薦，，B級(jí)級(jí)證證據(jù)據(jù)））。。第五五十十八八頁(yè)頁(yè)，，共共七七十十八八頁(yè)頁(yè)。。（二二））神神經(jīng)經(jīng)保保護(hù)護(hù)理論論上上，，針針對(duì)對(duì)急急性性(jííxììng)缺血血或或再再灌灌注注后后細(xì)細(xì)胞胞損損傷傷的的藥藥物物（（神神經(jīng)經(jīng)保保護(hù)護(hù)劑劑））可可保保護(hù)護(hù)腦腦細(xì)細(xì)胞胞，，提提高高對(duì)對(duì)缺缺血血缺缺氯氯的的耐耐受受性性。。近20多多年年來(lái)來(lái)國(guó)國(guó)際際上上進(jìn)進(jìn)行行了了多多種種神神經(jīng)經(jīng)保保護(hù)護(hù)劑劑研研究究，，基基礎(chǔ)礎(chǔ)研研究究和和動(dòng)動(dòng)物物實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)結(jié)結(jié)果果十十分分令令人人鼓鼓舞舞，，但但臨臨床床試試驗(yàn)驗(yàn)尚尚未未取取得得滿(mǎn)滿(mǎn)意意結(jié)結(jié)果果，，仍仍任任重重而而道道遠(yuǎn)遠(yuǎn)。。國(guó)國(guó)內(nèi)內(nèi)常常用用藥藥物物的的臨臨床床研研究究情情況況如如下下：：第五五十十九九頁(yè)頁(yè)，，共共七七十十八八頁(yè)頁(yè)。。依達(dá)達(dá)拉拉奉奉：是是一一種種抗抗氧氧化化劑劑和和自自由由基基清清除除劑劑，，國(guó)國(guó)內(nèi)內(nèi)外外多多個(gè)個(gè)隨隨機(jī)機(jī)雙雙盲盲安安慰慰劑劑對(duì)對(duì)照照試試驗(yàn)驗(yàn)提提示示(tííshìì)依達(dá)達(dá)拉拉奉奉能能改改善善急急性性腦腦梗梗死死的的功功能能結(jié)結(jié)局局并并安安全全。。胞二磷膽堿：：是一種細(xì)胞膜膜穩(wěn)定劑，幾幾項(xiàng)隨機(jī)雙盲盲安慰劑對(duì)照照試驗(yàn)對(duì)其在在腦卒中急性性期的療效進(jìn)進(jìn)行了評(píng)價(jià)，，單個(gè)試驗(yàn)未未顯示差異有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義義。一項(xiàng)薈萃分析析（4個(gè)試驗(yàn)驗(yàn)共1372例患者）提提示：卒中后后24h內(nèi)口口服胞二磷膽膽堿的患者3個(gè)月全面功功能恢復(fù)的可可能性顯著高高于安慰劑組組，安全性與與安慰劑組相相似。另一項(xiàng)評(píng)價(jià)胞胞二磷膽堿對(duì)對(duì)中重度急性性缺血性卒中中療效的隨機(jī)機(jī)、安慰劑對(duì)對(duì)照試驗(yàn)未顯顯示2組間差差異。第六十頁(yè)，共共七十八頁(yè)。。Cerebrolysin（舊稱(chēng)腦腦活素）：是一種有神經(jīng)經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和神經(jīng)經(jīng)保護(hù)作用的的藥物，一項(xiàng)項(xiàng)隨機(jī)雙盲安安慰劑對(duì)照試試驗(yàn)提示(tíshìì)其安全并改善善預(yù)后。近期一個(gè)隨機(jī)機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提提示，cerebrolysin組組與安慰劑對(duì)對(duì)照組主要結(jié)結(jié)局未顯示差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義，但在在重癥卒中患患者cerebrolysin治療療組顯示獲益益趨勢(shì)，需要要更多臨床試試驗(yàn)進(jìn)一步證證實(shí)。吡拉西坦：臨床試驗(yàn)結(jié)果果不一致，目目前尚無(wú)定論論。他汀類(lèi)藥物：：近期研究認(rèn)為為，除具有降降低低密度脂脂蛋白膽固醇醇的作用外，，還具有神經(jīng)經(jīng)保護(hù)等作用用。一項(xiàng)小樣樣本試驗(yàn)比較較腦梗死后停停用他汀3d或繼續(xù)使用用他汀治療的的效果，提示示急性期短期期停用他汀與與3個(gè)月時(shí)死死亡或殘疾增增加相關(guān)。第六十一頁(yè)，，共七十八頁(yè)頁(yè)。神經(jīng)保護(hù)(bǎohùù)推薦意見(jiàn)（1）神經(jīng)保保護(hù)劑的療效效與安全性尚尚需開(kāi)展更多多高質(zhì)量臨床床試驗(yàn)進(jìn)一步步證實(shí)（I級(jí)級(jí)推薦，B級(jí)級(jí)證據(jù)）。（2）缺血性性腦卒中起病病前已服用他他汀的患者，，可繼續(xù)使用用(shǐyòòng)他汀治療（ⅡⅡ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。。（3）上述一一些有隨機(jī)對(duì)對(duì)照試驗(yàn)的藥藥物在臨床實(shí)實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)據(jù)具體情況個(gè)個(gè)體化使用（（Ⅱ級(jí)推薦，，B級(jí)證據(jù)））。第六十二頁(yè)，，共七十八頁(yè)頁(yè)。（三）其他(qítā)療法高壓氧和亞低低溫的療效和和安全性還需需開(kāi)展高質(zhì)量量的隨機(jī)對(duì)照照試驗(yàn)證實(shí)。。第六十三頁(yè)，，共七十八頁(yè)頁(yè)。（四）中醫(yī)中中藥1．中成藥：中成藥在我我國(guó)廣泛用于于治療缺血性性腦卒中已有有多年。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)價(jià)共納入191個(gè)臨床試試驗(yàn)，涉及到到21種中成成藥共189個(gè)臨床試驗(yàn)驗(yàn)（19180例患者））的薈萃分析析顯示其能改改善神經(jīng)功能能缺損，但研研究質(zhì)量有限限，值得進(jìn)一一步開(kāi)展高質(zhì)質(zhì)量研究予以以證實(shí)。一項(xiàng)研究中成成藥的國(guó)際多多中心、隨機(jī)機(jī)、雙盲、安安慰劑對(duì)照試試驗(yàn)共納入1100例急急性缺血性腦腦卒中患者，，結(jié)果顯示遠(yuǎn)遠(yuǎn)期結(jié)局(jiéjúú)指標(biāo)mRS評(píng)評(píng)分2組差異異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意意義（OR＝＝1.09，，95%CI0.86～～1.32））。亞組分析析提示在卒中中48h后接接受治療的患患者有獲益趨趨勢(shì)，有待進(jìn)進(jìn)一步研究。。第六十四頁(yè)，，共七十八頁(yè)頁(yè)。2．針刺：目前已發(fā)表較較多關(guān)于針刺刺治療腦卒中中療效的臨床床試驗(yàn)，但研研究質(zhì)量參差差不齊，結(jié)果果不一致。Cochrane系統(tǒng)(xìtǒng)評(píng)價(jià)共納入14個(gè)隨機(jī)對(duì)對(duì)照試驗(yàn)（共共1208例例患者），薈薈萃分析顯示示，與對(duì)照組組相比，針刺刺組遠(yuǎn)期死亡亡或殘疾人數(shù)數(shù)降低，差異異達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意意義的臨界值值（P＝0.05），神神經(jīng)功能缺損損評(píng)分顯著改改善。但對(duì)針針刺與假針刺刺進(jìn)行比較的的試驗(yàn)未能重重復(fù)以上結(jié)果果。推薦意見(jiàn)：中成藥和針針刺治療急性性腦梗死的療療效尚需更多多高質(zhì)量隨機(jī)機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)進(jìn)一步證實(shí)。。建議根據(jù)具具體情況結(jié)合合患者意愿決決定是否選用用針刺（Ⅱ級(jí)級(jí)推薦，B級(jí)級(jí)證據(jù)）或中中成藥治療（（Ⅲ級(jí)推薦，，C級(jí)證據(jù)））。第六十五頁(yè)，，共七十八頁(yè)頁(yè)。四、急性期并并發(fā)癥的處理理（一）腦水腫腫與顱內(nèi)壓增增高嚴(yán)重(yánzhòng)腦水腫和顱內(nèi)內(nèi)壓增高是急急性重癥腦梗梗死的常見(jiàn)并并發(fā)癥，是死死亡的主要原原因之一。第六十六頁(yè)，，共七十八頁(yè)頁(yè)。推薦意見(jiàn)：（1）臥床，，床頭可抬高高至20°～～45°。避避免和處理引引起顱內(nèi)壓增增高的因素，，如頭頸部過(guò)過(guò)度扭曲、激激動(dòng)(jīdòng)、用力、發(fā)熱熱、癲癇、呼呼吸道不通暢暢、咳嗽、便便秘等（I級(jí)級(jí)推薦，D級(jí)級(jí)證據(jù)）。（2）可使用用甘露醇靜脈脈滴注（I級(jí)級(jí)推薦，C級(jí)級(jí)證據(jù)）；必必要時(shí)也可用用甘油果糖或或速尿等（ⅡⅡ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。。（3）對(duì)于發(fā)發(fā)病48h內(nèi)內(nèi)、60歲以以下的惡性大大腦中動(dòng)脈梗梗死伴嚴(yán)重顱顱內(nèi)壓增高患患者，可請(qǐng)腦腦外科會(huì)診考考慮是否行減減壓術(shù)（I級(jí)級(jí)推薦，B級(jí)級(jí)證據(jù)）。60歲以上患患者手術(shù)減壓壓可降低死亡亡和嚴(yán)重殘疾疾，但獨(dú)立生生活能力并未未顯著改善。。因此應(yīng)更加加慎重，可根根據(jù)患者年齡齡及患者／家家屬對(duì)這種可可能結(jié)局的價(jià)價(jià)值觀(guān)來(lái)選擇擇是否手術(shù)（（Ⅲ級(jí)推薦，，C級(jí)證據(jù)））。（4）對(duì)對(duì)壓迫腦干的的大面積小腦腦梗死患者可可請(qǐng)腦外科會(huì)會(huì)診協(xié)助處理理（I級(jí)推薦薦，B級(jí)證據(jù)據(jù)）。第六十十七頁(yè)頁(yè)，共共七十十八頁(yè)頁(yè)。（二））梗死死后出出血（（出血血轉(zhuǎn)化化）腦梗死死出血血轉(zhuǎn)化化發(fā)生生率約約為8.5%～～30%，，其中中有癥癥狀的的約為為1.5%～5%。。心源性性腦栓栓塞、、大面面積腦腦梗死死、影影像學(xué)學(xué)顯示示占位位效應(yīng)應(yīng)、早早期低低密度度征、、年齡齡大于于70歲、、應(yīng)用用抗栓栓藥物物（尤尤其是是抗凝凝藥物物）或或溶栓栓藥物物等會(huì)會(huì)增加加出血血轉(zhuǎn)化化的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。。研究顯顯示無(wú)無(wú)癥狀狀性出出血轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化的的預(yù)后后與無(wú)無(wú)出血血轉(zhuǎn)化化相比比并無(wú)無(wú)差異異，目目前尚尚缺乏乏對(duì)其其處理理的研研究證證據(jù)；；也缺缺乏癥癥狀性性出血血轉(zhuǎn)化化后怎怎樣處處理和和何時(shí)時(shí)(hééshíí)重新使使用抗抗栓藥藥物（（抗凝凝和抗抗血小小板））的高高質(zhì)量量研究究證據(jù)據(jù)。目目前對(duì)對(duì)無(wú)癥癥狀性性出血血轉(zhuǎn)化化者尚尚無(wú)特特殊治治療建建議。。第六十十八頁(yè)頁(yè)，共共七十十八頁(yè)頁(yè)。推薦意意見(jiàn)：（1））癥狀狀性出出血(chūxiě)轉(zhuǎn)化：：停用用抗栓栓（抗抗血小小板、、抗凝凝）治治療等等致出出血(chūxiě)藥物（（I級(jí)級(jí)推薦薦，C級(jí)證證據(jù)））；與與抗凝凝和溶溶栓相相關(guān)的的出血血(chūxiě)處理可可參見(jiàn)見(jiàn)腦出出血(chūxiě)指南。。（2）何何時(shí)開(kāi)開(kāi)始抗抗凝和和抗血血小板板治療療：對(duì)對(duì)需要要抗栓栓治療療的患患者，，可于于癥狀狀性出出血(chūxiě)轉(zhuǎn)化病病情穩(wěn)穩(wěn)定后后10d～數(shù)數(shù)周后開(kāi)始始抗栓栓治療療，應(yīng)應(yīng)權(quán)衡衡利弊弊；對(duì)對(duì)于再再發(fā)血血栓風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)相相對(duì)較較低或或全身身情況況較差差者，，可用用抗血血小板板藥物物代替替華法法林。。第六十十九頁(yè)頁(yè)，共共七十十八頁(yè)頁(yè)。（三））癲癇癇缺血性性腦卒卒中后后癲癇癇的早早期發(fā)發(fā)生率率為2%～～33%，，晚期期發(fā)生生率為為3%～67%。目前缺缺乏卒卒中后后是否否需預(yù)預(yù)防性性使用用抗癲癲癇藥藥或治治療卒卒中后后癲癇癇的證證據(jù)。。推薦意意見(jiàn)：（1））不推薦薦預(yù)防性性應(yīng)用用抗癲癲癇藥藥物（（Ⅳ級(jí)級(jí)推薦薦，D級(jí)證證據(jù)））。（2））孤立立發(fā)作作一次次或急急性期期癇性性發(fā)作作控制制后，，不建議議長(zhǎng)期使使用抗抗癲癇癇藥物物（ⅣⅣ級(jí)推推薦，，D級(jí)級(jí)證據(jù)據(jù)）。。（3））卒中中后2～3個(gè)月月再發(fā)發(fā)的癲癲癇，，建議議按癲癲癇常常規(guī)治治療進(jìn)進(jìn)行長(zhǎng)長(zhǎng)期藥藥物治治療（（I級(jí)級(jí)推薦薦，D級(jí)證證據(jù)））。（4））卒中中后癲癲癇持持續(xù)狀狀態(tài)(zhuààngtàài)，建議議按癲癲癇持持續(xù)狀狀態(tài)(zhuààngtàài)治療原原則處處理（（I級(jí)級(jí)推薦薦，D級(jí)證證據(jù)））。第七十十頁(yè)，，共七七十八八頁(yè)。。（四））吞咽咽困難難約50%的的卒中中患者者入院院時(shí)存存在吞吞咽困困難，，3個(gè)個(gè)月時(shí)時(shí)降為為15%左左右。。為防治治卒中中后肺肺炎與與營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)不良良，應(yīng)應(yīng)重視視吞咽咽困難難的評(píng)評(píng)估與與處理理。推薦意意見(jiàn)：（1））建議議(jiànyìì)于患者進(jìn)進(jìn)食前采采