中國兒童注意缺陷多動障礙ADHD防治指南權(quán)威

中國兒童(értóng)注意缺陷多動障礙（ADHD）防治指南

鄭毅教授首都醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)北京安定醫(yī)院第一頁，共九十九頁。

ADHD的歷史(lìshǐ)1902-GeorgeStill描述了ADHD癥狀1937–Bradley*;苯丙胺1955–哌甲酯開發(fā)1960–輕微腦功能障礙1966–Clements將注意列為兒童的一種缺陷1980–注意缺陷障礙伴或不伴多動(DSM-III)1987–注意缺陷多動障礙(DSM-III-R)1994–DSM-IV

更新的診斷標(biāo)準(zhǔn)* Bradley’s(1937)首先定義ADHD，包括觀察(guānchá)對中樞興奮劑的反應(yīng)第二頁，共九十九頁。

指南編寫的目的(mùdì)和意義

“ADHD更是倍受關(guān)注和研究最多的兒童行為障礙，每年至少有上千篇科研文章問世。但是，關(guān)于ADHD的本質(zhì)和最佳治療的研究仍然存在大量的問題和矛盾。你可能已經(jīng)擁有了許多有關(guān)ADHD的書籍，網(wǎng)絡(luò)(wǎngluò)上也可以查到大量的不同水平的研究信息和資料，各種建議和指導(dǎo)比比皆是。ADHD常常被媒體同時報道有診斷過多和診斷不足，治療過度和治療不足。同樣的治療新藥有的描述是基本用藥，有的則認(rèn)為是十分危險。真可謂眾說紛紜。醫(yī)生、教師和患兒父母如何分辨這些結(jié)論的真?zhèn)危坑秩绾蚊鎸@些矛盾的信息？本書正是為醫(yī)務(wù)工作者、教師和患兒父母們回答這些問題，正確規(guī)范ADHD在中國的診斷和治療而編寫的?！薄吨袊鳤DHD防治指南，緒言》第三頁，共九十九頁。TheWorkingGroup

ChineseSocietyofChild&AdolescentPsychiatry

NationalCenterforMentalHealthChina-CDC,TheMinistryofHealth

YiZheng,MDYufengWang,MDLinyanSu,MDYasongDu,MDXingmingJin,MDZhengLu,MDZhengqiangWu.PhDJingLiu,MDJinLiu,PhDGuotaiTao,MDJieLin,MDXiaolingYang,MDXiaohuHe,MDJuongQin,MDLiPingZhou,MDMinjieWang,MDFangchengChai,MDTongXu,MD第四頁，共九十九頁。

指南編寫(biānxiě)過程2003年10月召開了長沙會議，開始策劃。2004年5月召開了廈門會議，開始計劃和組織編寫。2004年9月召開了九寨-黃龍會議，完成初稿和第一次修訂。2005年4月召開了杭州會議，開始加強合作，和進一步修訂。2005年7月由國際指南(zhǐnán)編寫組織支持，赴美國哈佛大學(xué)和美國紐約大學(xué)提供參觀、學(xué)習(xí)和交流的機會，使我們的指南(zhǐnán)起點高，科學(xué)性強，易于與國際接軌。

2005年11月衛(wèi)生部疾病控制局；中國疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心；中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會兒童青少年精神病學(xué)組：召開北京會議，正式將ADHD防治指南正式列入國家重點疾病防治指南系列之中。2006年8月召開了北戴河會議，審稿和進一步修訂。2006年9月底正式交稿，準(zhǔn)備2007年初出版，公開發(fā)行。

第五頁，共九十九頁。

CooperationwithInternationalGroup

第六頁，共九十九頁。SupportFromAACAP第七頁，共九十九頁。

指南編寫(biānxiě)原則

目前我國兒童ADHD診斷與治療的現(xiàn)狀較為混亂，尚無規(guī)范化的臨床治療指南，而國外，無論是美國還是歐洲都已經(jīng)出版了標(biāo)準(zhǔn)化的治療指南。因兒童和青少年處于軀體和心理發(fā)展變化(biànhuà)快、個體差異突出的時期，多數(shù)藥物又缺乏在兒童中使用的資料和經(jīng)驗，各種診斷標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一。因此，制定符合中國國情的ADHD臨床治療指南已勢在必行。中國兒童注意缺陷多動障礙防治指南以參考國內(nèi)外最新有關(guān)信息為基礎(chǔ)，以循證醫(yī)學(xué)為原則，綜合了專家的臨床經(jīng)驗，參考了美國、加拿大、歐洲及蘇格蘭地區(qū)的治療指南，并結(jié)合中國國情，為中國ADHD兒童的治療提供規(guī)范、系統(tǒng)、科學(xué)的建議。

第八頁，共九十九頁。指南編寫(biānxiě)要點

目錄、前言、緒言1.注意缺陷多動障礙的概念2．注意缺陷多動障礙的流行病學(xué)和防治現(xiàn)狀2.1注意缺陷多動障礙的流行病學(xué)概況(gàikuàng)

2.2我國注意缺陷多動障礙的防治現(xiàn)狀和任務(wù)3．注意缺陷多動障礙的危險因素3.1注意缺陷多動障礙的危險因素3.2注意缺陷多動障礙的危害和終生影響4．注意缺陷多動障礙的臨床診斷4.1診斷線索4.2病史收集4.3臨床檢查與評估4.4實驗室和輔助檢查4.5診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類4.6鑒別診斷5．注意缺陷多動障礙的共病及診斷

6．注意缺陷(quēxiàn)多動障礙的治療6.1注意缺陷多動障礙的治療目標(biāo)6.2注意缺陷多動障礙的藥物治療6.3注意缺陷多動障礙的非藥物治療6.3.1行為治療2家長培訓(xùn)3學(xué)校干預(yù)6.4注意缺陷多動障礙的綜合治療6.5特殊人群的治療6.6注意缺陷多動障礙共病的治療7．注意缺陷多動障礙藥物治療流程8．注意缺陷多動障礙的社會防治8.1政策和各部門的支持8.2人員培訓(xùn)8.3精神衛(wèi)生的健康教育8.4社會防治計劃的設(shè)計與評估9．注意缺陷多動障礙防治指南的推廣和實施

第九頁，共九十九頁。一、ADHD基本概念

第十頁，共九十九頁。多動動癥癥，，又又稱稱注注意意缺缺陷陷多多動動障障礙礙(ADHD)，，是是最常常見見的的兒兒童童時時期期神神經(jīng)經(jīng)和和精精神神發(fā)發(fā)育育障障礙礙性性疾疾病病。。以以注注意意力力不不集集中中、、容容易易分分心心；；多多動動、、沖沖動動(chōngdòng)行為，為主要要特征。兒童注意力缺缺陷(quēxiàn)多動障礙Attention-deficithyperactivitydisorder,ADHD第十一頁，共共九十九頁。。兒童(értóóng)青少年常見精精神障礙CCMD-III多動、品行和和情緒障礙多動障礙品行障礙情緒障礙社會功能障礙礙抽動障礙其他(qítā)行為障礙精神發(fā)育遲滯滯與心理發(fā)育育障礙ICD-10行為和情緒障障礙注意(zhùyì)缺陷多動障礙礙品行障礙情緒障礙社會功能障礙礙抽動障礙心理發(fā)育障礙礙精神發(fā)育遲滯滯第十二頁，共共九十九頁。。ICD-10CCMD-III器質(zhì)性性（包包括癥癥狀性性）精精神障障礙；；使用精精神活活性物物質(zhì)所所致(suǒzhì)的精神神及行行為障障礙；；精神分分裂癥癥、分分裂型型及妄妄想性性障礙礙；心境（（情感感性））障礙礙；神經(jīng)癥癥性、、應(yīng)激激性及及軀體體形式式障礙礙；伴有生生理障障礙及及軀體體因素素的行行為綜綜合征征；成人的的人格格與行行為障障礙；；精神發(fā)發(fā)育遲遲滯；；心理發(fā)發(fā)育障障礙；；通常發(fā)發(fā)生于于兒童童及少少年期期的行行為及及精神神障礙礙；待分類類的精精神障障礙。。器質(zhì)性性精神神障礙礙；精神活活性物物質(zhì)所所致精精神障障礙或或非成成癮物物質(zhì)所所致精精神障障礙；；精神神分分裂裂癥癥和和其其他他精精神神病病性性障障礙礙；；情感感性性精精神神障障礙礙（（心心境境障障礙礙））；；癔癥癥、、嚴(yán)嚴(yán)重重應(yīng)應(yīng)激激障障礙礙和和適適應(yīng)應(yīng)障障礙礙、、神神經(jīng)經(jīng)癥癥；；心理理因因素素相相關(guān)關(guān)生生理理障障礙礙；；人格格障障礙礙、、習(xí)習(xí)慣慣與與沖沖動動控控制制障障礙礙和和性性心心理理障障礙礙；；精神神發(fā)發(fā)育育(fāāyùù)遲滯滯與與童童年年和和少少年年期期心心理理發(fā)發(fā)育育(fāyù)障礙；童年和少少年期的的多動障障礙、品品行障礙礙和情緒緒障礙；；其他精神神障礙和和心理衛(wèi)衛(wèi)生情況況。第十三頁頁，共九九十九頁頁。據(jù)WHO估計，全球大約有1/5兒童和青少年在成年之前會出現(xiàn)或多或少的情緒或行為問題，主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)困難、缺乏自信、與同齡人或成人交往困難、吸煙、酗酒、吸毒、過早的性行為、少女懷孕、離家出走、自殺及暴力、犯罪等，其中只有不足1/5的患者得到了適宜的治療。

兒童青少年心理健康問題并不是哪個國家、哪個文化或哪所學(xué)校特有的問題，而是全球共同的公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織(WHO)在1997年召開的全球心理健康會議上，呼吁各國政府、機構(gòu)重視心理和行為問題，開展的各項活動以服務(wù)于各類人群。其中，兒童青少年是心理衛(wèi)生工作的重點服務(wù)對象。

WHO兒童心理健康指南兒童青少少年心理理衛(wèi)生是是公共衛(wèi)衛(wèi)生(ɡōnɡɡɡònɡɡwèèishēnɡ)問題第十四頁頁，共九九十九頁頁。主要特征征為：在認(rèn)知參參與(cānyù)的活動中中，注意意力不集集中、注注意缺乏乏持久性性，活動動量多且且經(jīng)常變變換內(nèi)容容，行為為沖動、、唐突、、不顧及及后果。。第十五頁頁，共九九十九頁頁。通常起病病于6歲歲以前，，學(xué)齡期期癥狀(zhèèngzhuààng)明顯，隨隨年齡增增大逐漸漸好轉(zhuǎn)，，部分病病例可延延續(xù)到成成年期。。智力可以以正常或或接近正正常，伴伴有學(xué)習(xí)習(xí)困難、、人際關(guān)關(guān)系和自自我評價價低下。。男孩數(shù)倍倍于女孩孩。第十六頁，共共九十九頁。。ADHD：患病率和人口口學(xué)在學(xué)齡兒童中中總患病率為為3%-10%患者中男孩為為女孩(nǚháái)的3-4倍30%-50%的患者持續(xù)到到青春期和成成年期第十七頁，共共九十九頁。。ADHD的病病因(bìngyīn)及發(fā)病機理ADHD是一種異質(zhì)性性的行為障礙礙，有多種可可能(kěnéng)的病因。ADHD神經(jīng)解剖神經(jīng)化學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷遺傳根源心理社會因素環(huán)境因素第十八頁，共共九十九頁。。一、癥狀(zhèngzhuàng)第十九頁，共共九十九頁。。注意(zhùyì)缺陷多動沖動(chōngdòng)ADHD的癥狀(zhèngzhuàng)DSM-IV和ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)確確定了ADHD的核心癥狀狀第二十頁，，共九十九九頁。注意(zhùyì)缺陷(attentiondeficit)指主動(zhǔdòng)注意保持時時間達不到到患兒年齡齡和智商相相應(yīng)的水平平。多數(shù)患兒注注意力不集集中，上課課時不能專專心聽講，，易受環(huán)境境的干擾而而分心，注注意對象頻頻繁地從一一種活動轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移到另一一種活動。。輕度注意缺缺陷對自己己感興趣的的活動集中中注意嚴(yán)重注意缺缺陷對任何何活動都不不能集中注注意。第二十一頁頁，共九十十九頁。活動(huódòng)過多(hyperactivity)在需要相對對安靜的環(huán)環(huán)境中，活活動量和活活動內(nèi)容比比預(yù)期的明明顯增多在需要自我我約束或秩秩序井然的的場合顯得得尤為突出出。不安寧，小小動作多在座位上扭扭來扭去，，東張西望望，搖桌轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)椅招惹別人離開(líkāi)座位走動，，引起別人人注意喜歡危險的的游戲，喜喜歡惡作劇劇。第二十二頁頁，共九十十九頁。沖動(chōngdòng)行為(impulsive)在信息不充充分的情況況下引發(fā)的的快速、不不精確(jīngquè)的行為反應(yīng)應(yīng)。幼稚、任性性、克制力力差、容易易激惹沖動動，易受外外界刺激而而興奮，挫挫折感強行為為唐唐突突、、冒冒失失；；事事前前缺缺乏乏縝縝密密考考慮慮，，行行為為不不顧顧后后果果，，事事后后不不會會吸吸取取教教訓(xùn)訓(xùn)。。第二二十十三三頁頁，，共共九九十十九九頁頁。。二、、伴伴隨隨(bàànsuíí)問題題第二二十十四四頁頁，，共共九九十十九九頁頁。。（1））學(xué)學(xué)習(xí)習(xí)困困難難可能能因因為為注注意意力力不不集集中中、、對對老老師師講講授授的的知知識識一一知知半半解解部分分患患兒兒智智力力偏偏低低，，理理解解力力和和領(lǐng)領(lǐng)悟悟力力下下降降，，言言語語或或文文字字表表達達能能力力差差部分分患患兒兒存存在在(cúúnzàài)認(rèn)知知功功能能缺缺陷陷，，如如視視覺覺-空空間間位位置置障障礙礙，，左左右右分分辯辯不不能能，，以以致致于于寫寫顛顛倒倒字字，，““部部””寫寫成成““陪陪””，，““b””看看成成““d””。。第二十五五頁，共共九十九九頁。（2）神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)異常半數(shù)患兒兒可見神神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)軟體征征：快速輪替替動作笨笨拙、不不協(xié)調(diào)精細(xì)運動動不靈活活生理反射射活躍或或不對稱稱，不恒恒定的病病理反射射共濟活動動(huóódòòng)不協(xié)調(diào)（（不能走走直線、、閉目難難立、指指鼻或?qū)χ冈囼烌炾栃裕┭矍蛘痤濐澔蛐币曇?。第二十六六頁，共共九十九九頁。?）腦腦電圖異異常一定數(shù)量量(shùùliààng)的患兒存存在腦電電圖異常常，多為為慢波多多、調(diào)幅幅不佳、、不規(guī)則則，較少少出現(xiàn)尖尖波和棘棘波，輕輕微彌漫漫性節(jié)律律異常。。第二十七七頁，共共九十九九頁。三、心理理(xīnlǐ)評估第二十八八頁，共共九十九九頁。（1）評評定兒童童行為(xíngwééi)常用的有有：Conners父母癥癥狀問卷卷和教師師評定量量Rutter父父母和教教師問卷卷Achenbach兒兒童行為為量表父父母、教教師、青青少年自自評問卷卷－－中國國兒童注注意缺陷陷多動障障礙臨床床防治(fángzhì)指南（２２００7）第二十九九頁，共共九十九九頁。（1））評定定(pííngdììng)兒童行行為兒童活活動水水平(shuǐǐpííng)評定量量表家庭場合問問卷等－－中國兒兒童注意缺缺陷多動障障礙臨床(línchuáánɡ)防治指南（（２００7）第三十頁，，共九十九九頁。(2)智力力和其他認(rèn)認(rèn)知(rènzhī)能力評定可采用韋氏氏兒童智力力量表（WISC-CR）注注意/記憶憶因子（算算術(shù)、背數(shù)數(shù)、譯碼））第三十一一頁，共共九十九九頁。（3）評評價家庭庭功能(gōngnééng)和父母養(yǎng)養(yǎng)育方式式MOSS家庭環(huán)環(huán)境量表表父母養(yǎng)育育方式評評定量表表等。第三十二二頁，共共九十九九頁。(4)評評價父母母明尼蘇達達多項人人格問卷卷（MMPI））16PF焦慮(jiāāolǜǜ)自評量表表抑郁自評評量表或或多種焦焦慮、抑抑郁量表表。第三十三三頁，共共九十九九頁。(5)神神經(jīng)(shéénjīīng)心理測驗驗持續(xù)性操操作測驗驗（CPT）劃銷測驗驗Stroop測測驗威斯康辛辛卡片分分類測驗驗。第三十四四頁，共共九十九九頁。四、認(rèn)識識(rènshi)第三十五五頁，共共九十九九頁。世界衛(wèi)生生組織（（ICD-10）關(guān)于于多動性性障礙診斷(zhěnduàn)要點（1）起病于6歲以前，癥癥狀持續(xù)存在在超過6個月月。（2）注意缺缺陷和活動過過度(guòdùù)必須同時存在在，而且必須在學(xué)校、、家庭或診室室一個以上場場合中表現(xiàn)突出。（3）沖動性性、行為魯莽莽、學(xué)習(xí)困難難、品行問題題可以存在，但但不是診斷之之必須條件。。第三十六頁，，共九十九頁頁。（4）同時(tóngshí)存在多動和品品行障礙的特特征，多動廣廣泛而嚴(yán)重則診斷為為“多動性品品行障礙”。。（5）與其它它行為障礙、、情緒障礙或或智力低下共共同存在時，應(yīng)優(yōu)先先考慮此類疾疾病，而非先診斷多多動障礙。世界衛(wèi)生組織織（ICD-10）關(guān)于于多動性障礙礙診斷(zhěnduàn)要點第三十七頁，，共九十九頁頁。美國(měiɡɡuó)(DSM-IV)的診斷斷標(biāo)準(zhǔn)

注意意缺陷

A(1)或(2)(1)下述注注意缺陷癥狀狀中至少有6項，持續(xù)至至少6個月，，達到適應(yīng)不不良(bùliááng)的程度，并與與發(fā)育水平不不相稱a.在學(xué)習(xí)、、工作或其它它活動中，常常常不注意細(xì)細(xì)節(jié)，容易易出現(xiàn)粗心所所致的錯誤；；--APA,DSM-IV.WashingtonD.C.,1994第三十八頁，，共九十九頁頁。b.在學(xué)習(xí)或或游戲活動時時，常常難以以保持注意力力；c.與他說話話時，常常心心不在焉，似似聽非聽；d.往往不能能按照指示完完成作業(yè)、日日常家務(wù)或或工作(不不是由于對抗抗(duìkààng)行為或未能理理解所致)；；e.常常難于于完成有條理理的任務(wù)或其其他活動；第三十九頁，，共九十九頁頁。f.不喜歡、、不愿意從事事那些需要精精力持久的事事情(如作業(yè)業(yè)或家務(wù)),常常設(shè)法逃逃避；g.常常丟失失學(xué)習(xí)、活動動所必需的東東西(如:玩玩具(wánjùù)、課本、鉛筆筆、書或工具具等)；h.很容易受受外界刺激而而分心；i.在日?；罨顒又谐３G丟三忘四；第四十頁，共共九十九頁。。(2)下述多多動－沖動癥癥狀中至少有有6項，持續(xù)續(xù)至少6個月月，達到適應(yīng)不良良的程度，并并與發(fā)育水平平不相稱多動a.常常手腳腳動個不停，，或在座位上上扭來扭去；；b.在教室或或其他(qítā)要求坐好的場場合，常常擅擅自離開座位位；第四十一頁，，共九十九頁頁。c.常常在不不適當(dāng)?shù)膱龊虾线^分地奔來來奔去或爬上上爬下（在青少少年或成人可可能只有坐立立不安的主觀感受(gǎnshòu)）；d.往往不能能安靜地游戲戲或參加業(yè)余余活動；e.常常一刻刻不停地活動動，好象有個個機器在驅(qū)動動他；f.常常常話話多；；第四十十二頁頁，共共九十十九頁頁。沖動g.常常常別別人問問話未未完即即搶著著回答答；h.在在活動動中常常常不不能耐耐心地地排隊隊等待待輪換換上場場；i.常常常打打斷(dǎǎduààn)或干擾擾他人人(如如別人人講話話時插插嘴或或干擾擾其他他兒童童游戲戲)．．第四十十三頁頁，共共九十十九頁頁。B.某某些些造成成損害害的癥癥狀出出現(xiàn)在在７歲歲前；；C.某某些些癥狀狀造成成的損損害至至少在在兩種種環(huán)境境（例例如(lììrúú)學(xué)?！尽净蚬すぷ魈幪帯亢秃图依锢铮┏龀霈F(xiàn)；；D.在在社社交交、、學(xué)學(xué)業(yè)業(yè)或或職職業(yè)業(yè)功功能能上上具具有有臨臨床床意意義義損損害害的的明明顯顯證證據(jù)據(jù)；；第四四十十四四頁頁，，共共九九十十九九頁頁。。E.癥癥狀不不是出出現(xiàn)第四十五頁頁，共九十十九頁。（1）注意障礙癥狀(zhèngzhuàng)的9條中如果符合6條以上，即可診斷注意障礙為主型；（2）多動/沖動癥狀的9條中，如果符合6條以上，即可診斷多動/沖動為主型；（３）如果兩型都符合，則診斷為混合型。－－中國兒兒童注意缺缺陷多動障障礙(zhààngàài)臨床防治治指南(2007)第四十六六頁，共共九十九九頁。五、與其其他(qítā)問題的區(qū)區(qū)別第四十七七頁，共共九十九九頁。與ADHD的相相關(guān)(xiāāngguān)的誤區(qū)孩子(háizi)學(xué)習(xí)不好好多動癥多動多動癥多動癥“精神病病”第四十八八頁，共共九十九九頁。正?；顫姖?huóópo)兒童正?；顫姖妰和扔绕涫菍W(xué)學(xué)齡前期期兒童，，他們在在生長發(fā)發(fā)育的過過程中，，天性活活潑、調(diào)調(diào)皮(tiáopí)愛動、對新鮮鮮事物或陌生生環(huán)境有好奇奇心，活動量量較大，他們們能夠根據(jù)環(huán)環(huán)境的要求來來調(diào)整自己的的行為。ADHD兒童童從活動量上上較正常兒童童顯著增多，，多動不分場場合，且行為為常具有沖動動性、破壞性性、行為不計計后果。第四十九頁，，共九十九頁頁。品行(pǐnxííng)障礙表現(xiàn)為違反與與年齡相應(yīng)的的社會規(guī)范和和道德準(zhǔn)則的的行為，如打打架、說謊、、偷盜、逃學(xué)學(xué)、縱火、欺欺詐、破壞和和攻擊行為與環(huán)境影響和和教育不當(dāng)有有關(guān)(yǒuguān)，智力正常常，注意缺缺陷和活動動過多可以以存在但不不占據(jù)重要要位置，嚴(yán)嚴(yán)重時會觸觸犯法律興奮劑治療療無效。第五十頁，，共九十九九頁。情緒(qíngxù)障礙注意力不集集中和活動動過多都可可以作為焦焦慮或抑郁郁的一部分分而存在(cúnzài)，因為焦慮或或抑郁的坐坐立不安、、易激惹、、易分心，，經(jīng)認(rèn)真細(xì)細(xì)致精神檢檢查可以問問到情緒障障礙的體驗驗。第五十一頁頁，共九十十九頁。學(xué)習(xí)(xuéxí)困難智力基本正正常的兒童童學(xué)習(xí)成績績明顯落后后于其他(qítāā)兒童可能由于感感知覺障礙礙、語言發(fā)發(fā)育不良、、學(xué)習(xí)技能能障礙家庭庭環(huán)境或教教育方式不不當(dāng)所致注意缺陷和和多動不是是主要臨床床特征。第五十二頁頁，共九十十九頁。精神發(fā)育(fāyùù)遲滯有部分輕中中度精神發(fā)發(fā)育遲滯患患兒表現(xiàn)為為上課注意力力不集中、、學(xué)習(xí)成績績不佳往往有生長長發(fā)育遲滯滯、語言、、運動發(fā)育育遲滯一般常識、、理解和判判斷能力(nénglì)較差，社會會能力(nénglì)普遍低下。。第五十三頁頁，共九十十九頁。兒童(értóng)精神分裂癥癥兒童精神分分裂癥早期期可以有注注意力渙散散、健忘、、坐立不安安、煩躁等等表現(xiàn)一般起病年年齡在學(xué)齡齡期或更晚晚，深入檢檢查患兒就就會發(fā)現(xiàn)精精神分裂癥癥的特征性性癥狀，各各種幻覺(huànjué)、情感淡漠漠、行動怪怪異、妄想想等往往呈慢性性過程精神興奮劑劑無效或以以加劇病情情。第五十四頁頁，共九十十九頁。最終(zuìzhōnɡ)的結(jié)果ADHD對學(xué)校(xuéxiào)表現(xiàn)的影響響ADHD兒兒童中的的學(xué)習(xí)(xuéxí)障礙(LD)ADHD與與少年違法法犯罪ADHD的的終身影響響第五十五頁頁，共九十十九頁。ADHD對學(xué)校表現(xiàn)現(xiàn)(biǎoxiàn)的影響課堂行為差差學(xué)業(yè)成就低低需要(xūyà學(xué)校退學(xué)(保留學(xué)籍或除名)重讀中學(xué)不能畢業(yè)第五十六頁頁，共九十十九頁。ADHD兒兒童中的的學(xué)習(xí)(xuéxí)障礙(LD)閱讀(yuèdú)LD27%計算LD31%書寫LD65%一種或多種種LD70%(Mayes,Calhoun,Crowell,2000)第五十七頁頁，共九十十九頁。行為(xíngwéi)紊亂行為紊亂學(xué)習(xí)問題(wèntí)社交困難自尊問題學(xué)習(xí)問題社會交往困困難自尊問題法律問題，，吸煙(xīyān)和外傷學(xué)業(yè)失敗職業(yè)困難自尊問題物質(zhì)濫用外傷/事故故職業(yè)失敗自尊問題社會關(guān)系問問題外傷/事故故物質(zhì)濫用ADHD的的終身影響響學(xué)齡前學(xué)學(xué)齡齡青青少年年大大學(xué)階階段成成人第五十八頁頁，共九十十九頁。ADHD與與少年(shàonián)違法犯罪通過對1292名違違法犯罪少少年的調(diào)查查，發(fā)現(xiàn)其其中有978名在學(xué)學(xué)齡期曾被被診斷為ADHD，，患病率為為75.53%，從從而提示ADHD患患兒易發(fā)生生心理變態(tài)態(tài)、品行障障礙，甚至至違法犯罪罪。由此可見，，ADHD與少年違違法犯罪之之間確實有有著相當(dāng)密密切的關(guān)系系，ADHD很可能能(kěnééng)是少年違法法犯罪的一一個潛在性性因素。第五十九頁頁，共九十十九頁。ADHD與與犯罪(fànzuì)（84例青青少年）43%27%21%12%00.10.20.30.40.5偷竊攻擊故意破壞行為紊亂P<0.001與對照比較Barkleyetal.JAACAP1991第六十頁，，共九十九九頁。ADHD對對家庭(jiātíng)的影響ADHD兒童的父母母(fùmǔǔ)體驗到高水水平的MashandJohnston.JClinChildPsychol1990;19:313.MurphyandBarkley.AmJOrthopsychiatry1996;66:93.壓力自責(zé)社會隔離抑郁婚姻(hūnyīn)不合第六十一頁頁，共九十十九頁。所以(suǒyǐ)，ADHD的損害包包括：父母(fùmǔǔ)壓力家庭(jiātíng)沖突事故和損傷傷吸煙和物質(zhì)質(zhì)濫用違法事件伙伴關(guān)系差差學(xué)校挫敗精神神經(jīng)共共患病第六十二頁頁，共九十十九頁。ADHD已已經(jīng)成為一一個重要(zhòngyào)的公共衛(wèi)生生問題！第六十三頁頁，共九十十九頁。ADHD的合理(hélǐǐ)治療第六十四頁頁，共九十十九頁。老師(lǎoshī)應(yīng)統(tǒng)一以下下幾點認(rèn)識識第一、兒童童多動癥是是病態(tài)，不不應(yīng)歧視，，不應(yīng)打罵罵，以免(yǐǐmiǎǎn)加第三、要取得良好的療效，必須四方面（患兒、家長、教師、醫(yī)師）的互相配合第六六十十五五頁頁，，共共九九十十九九頁頁。。教育育在教教育育過過程程中中，，教教師師要要不不斷斷進進行行反反思思、、體體驗驗和和觀觀察察。。每每個個孩孩子子、、每每個個家家庭庭都都是是不不同同的的，，家家長長要要結(jié)結(jié)合合自自家家(zììjiāā)的實實際際情情況況，，不不斷斷改改進進突突破破教教育育方方式式。。第六六十十六六頁頁，，共共九九十十九九頁頁。。ADHD的的行行為為(xííngwééi)治療療：：一一般般措措施施第六六十十七七頁頁，，共共九九十十九九頁頁。。ADHD治治療療(zhììliááo)策略略重點點是是多多樣樣癥癥狀狀的的識識別別和和管管理理。。癥狀狀經(jīng)經(jīng)過過多多種種場場合合的的證證明明(zhèèngmííng)是存存在在的的，，并并經(jīng)經(jīng)過過了了不不同同發(fā)發(fā)育育階階段段的的長長期期觀觀察察。。綜合干預(yù)預(yù)，包括括孩子、、父母、、老師和和其它照照看者，，應(yīng)注意意干預(yù)方方案的個個體化。。第六十八八頁，共共九十九九頁。多模式治治療(MTA)研究(yánjiūū)目的和設(shè)設(shè)計研究目目的：：比較ADHD的藥物物(yààowù)治療、、行為為治療療和聯(lián)聯(lián)合治治療的的長期期效果果參加者者隨機機分至至1-4治療療組平行設(shè)設(shè)計：：單獨藥藥物治治療(鹽酸哌哌甲酯酯一日日三次次)單獨行行為治治療藥物與與行為為聯(lián)合合治療療常規(guī)社區(qū)保保健TheMTACooperativeGroup.ArchGenPsychiatry1999;56:1073-1086第六十九頁頁，共九十十九頁。MTA研究(yánjiū)的問題比較長期藥藥物治療與與行為治療療聯(lián)合(liánhé)使用是否有有協(xié)同效果果系統(tǒng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牡闹委熍c常常規(guī)社區(qū)保保健的差別別TheMTACooperativeGroup.ArchGenPsychiatry1999;56:1073-1086第七十頁，，共九十九九頁。SNAP-ADHD(Parent/Teacher):TreatmentGroupOutcomesacross24Months*ESofchangescores14vs.24months:Comb.36,MedMgt.31,Beh-.03MTACooperativeGroup,Pediatrics,113;754-761,2004.第七十一頁頁，共九十十九頁。MTA研究(yánjiū)結(jié)果所有(suǒyǒu)治療組均有有效**與安慰劑相相比(xiānɡbǐǐ)有統(tǒng)計學(xué)意意義藥物+行為治療單獨藥物治治療（哌甲甲酯）單獨行為治治療及有效并均優(yōu)優(yōu)于：TheMTACooperativeGroup.ArchGenPsychiatry1999;56:1073-1086第七十二頁頁，共九十十九頁。藥物治療(zhìliáo)是整個治療療(zhìliáo)程序的基礎(chǔ)礎(chǔ)藥物治療行為治療藥物/行為為聯(lián)合(liánhé)治療關(guān)于ADHD的父母/患患者教育教育支持服服務(wù)第七十三頁頁，共九十十九頁。藥物治療(zhìliáo)的目標(biāo)是A、孩子安安靜下來B、提高孩孩子的學(xué)習(xí)習(xí)成績C、恢復(fù)(huīfù)孩子的社會會功能問題(wèntí)：第七十四頁頁，共九十十九頁。ADHD:藥物治治療(zhìliáo)的目標(biāo)核心癥狀(zhèngzhuàng):注意力缺陷陷、多動動、沖動相關(guān)的障礙礙:學(xué)習(xí)成績低低下、社會會功能障礙礙/職業(yè)失失敗共患疾病的的類型:對立違抗、、反社會、、物質(zhì)濫用用、情緒障障礙和焦慮慮答案(dáààn)：第七十五頁頁，共九十十九頁。藥物治療的的生物(shēngwù)基礎(chǔ)ADHD從從根本上說說是化學(xué)問問題，而非非結(jié)構(gòu)問題題多數(shù)有效的的方法是使使用藥物改改變大腦內(nèi)內(nèi)的化學(xué)物物質(zhì)如果存在(cúnzài)問題的化學(xué)學(xué)物質(zhì)沒有有改變，其其他的任何何干預(yù)措施施都不可能能發(fā)揮療效效受體突觸間隙神經(jīng)沖動轉(zhuǎn)運蛋白去甲腎上腺素多巴胺第七十六頁頁，共九十十九頁。中國(zhōnɡɡuó)治療ADHD的現(xiàn)狀狀ZhengYi,TreatmentStudyofADHDfrom1980-2003inChineseJournal,ASCAPAP第七十七頁頁，共九十十九頁。中國(zhōnɡɡuó)ADHD藥藥物治療指指南?各相關(guān)關(guān)學(xué)科的醫(yī)醫(yī)生（兒童童精神科、、兒童神經(jīng)經(jīng)科、兒科科、兒童保保健科、及及初級保健健醫(yī)生）應(yīng)應(yīng)該認(rèn)識到到ADHD是一種慢慢性神經(jīng)和和精神疾病病，應(yīng)首先先制定一個個長期的治治療計劃(jìhuà)；?主管醫(yī)醫(yī)生、家長長、患兒與與學(xué)校老師師合作，應(yīng)應(yīng)該針對每每一個體，，明確一個個恰當(dāng)?shù)膫€個體化的治治療目標(biāo)以以指導(dǎo)治療療；?臨床醫(yī)醫(yī)生應(yīng)該推推薦恰當(dāng)?shù)牡呐d奮劑藥藥物和/或或行為治療療來改善ADHD患患兒的目標(biāo)標(biāo)預(yù)后；第七十八頁頁，共九十十九頁。中國(zhōnɡɡuó)ADHD藥藥物治療指指南若為ADHD患兒選選擇的治療療方案沒有有達到治療療目標(biāo)，臨臨床醫(yī)生應(yīng)應(yīng)評價初始始診斷是否否正確、所所用的治療療方法是否否都恰當(dāng)、、治療方案案的依從性性如何、是是否有合并并疾病等；；臨床床醫(yī)醫(yī)生生應(yīng)應(yīng)該該對對ADHD患患兒兒定定期期進進行有有計計劃劃的的隨隨訪訪。通通過過從從家家長長、、老老師師和和患患兒兒匯匯總總信信息息直直接接(zhííjiēē)監(jiān)控控目目標(biāo)標(biāo)預(yù)預(yù)后后和和不不良良反反應(yīng)應(yīng)。第七七十十九九頁頁，，共共九九十十九九頁頁。。神經(jīng)經(jīng)興興奮奮類類藥藥物物目目前前為為主主藥藥治治療療的的選選擇擇：：短效效（（哌哌甲甲酯酯））長長效效（（哌哌甲甲酯酯控控釋釋劑劑））其他(qítā)藥物為中樞去甲甲腎上腺腺素調(diào)節(jié)節(jié)藥物和和抗抑郁郁劑；中樞去甲甲腎上腺腺素調(diào)節(jié)節(jié)藥物：：托莫西西汀、可可樂定抗抑郁劑劑：丙咪咪嗪、安安非他酮酮、舍曲曲林、氟氟伏沙明明，（主要用用于共患患病和共共患癥狀狀的治療療）。ADHD藥物治治療(zhììliááo)與管理第八十頁頁，共九九十九頁頁。ADHD藥物治治療(zhììliááo)與管理建議用要要從小劑劑量開始始滴定，，如果療療效不再再增加，，反而出出現(xiàn)副作作用時，，考慮現(xiàn)現(xiàn)有劑量量水平(shuǐpííng)是否合適適？理想目標(biāo)標(biāo)是使用用藥物的的最小劑劑量達到到最大療療效的同同時，盡盡量避免免副作用用的出現(xiàn)現(xiàn)如果一種種藥物最最大劑量量仍然無無效，考考慮換藥藥，同時時考慮診診斷是否否準(zhǔn)確，，是否伴伴隨其他他精神癥癥狀。第八十一一頁，共共九十九九頁。ADHD藥物治療療(zhììliááo)效果010080604020有效(yǒuxiào)者百百分比（（％）哌甲酯安非他明明匹莫林三環(huán)類抗抗抑郁藥藥安非他酮酮單胺氧化化酶抑制制劑可樂(kělè)定/胍法辛WilensTE,SpencerTJ.PresentedatMassachusettsGeneralHospital’’sChildandAdolescentPsychopharmacologyMeeting,March10-12,2000,Boston,MA.第八十二頁頁，共九十十九頁。中樞(zhōngshūū)興奮劑治療療療效對比比中樞興奮劑優(yōu)點缺點哌甲酯速釋療效好血藥濃度有高峰/低谷，每日服藥2-3次緩釋國內(nèi)沒有療效不夠穩(wěn)定持久，起效慢

控釋療效好，每日一次新上市藥右旋苯丙胺療效好，國內(nèi)沒有血藥濃度有高峰/低谷，每日服藥2次苯丙胺類化合物療效好，國內(nèi)沒有每日2次匹莫林有效可能有肝毒性第八十三頁頁，共九十十九頁。中樞興奮劑劑作用(zuòyòng)機制vv儲存(chǔcún)囊泡多巴胺轉(zhuǎn)運(zhuǎǎnyùùn)蛋白胞漿多巴胺胺/去甲甲腎上腺素素哌甲酯阻斷斷再攝取突觸前神經(jīng)經(jīng)元突觸WilensT,SpencerTJ.HandbookofSubstanceAbuse:NeurobehavioralPharmacology.1998;501-513.哌甲酯阻斷斷再攝取去甲腎上腺腺素轉(zhuǎn)運蛋白第八十四頁頁，共九十十九頁。劑量(jìliàng)轉(zhuǎn)換推薦方方案推薦的轉(zhuǎn)換劑量正在使用的哌甲酯劑量哌甲酯控釋劑?的處方劑量哌甲酯控釋劑?提供的初始劑量哌甲酯控釋劑?提供的控釋劑量使用者百分比(n=95)*5mgbid5mgtid＝18mgqam4mg14mg19％10mgbid10mgtid＝36mgqam8mg28mg55％15mgbid15mgtid＝54mgqam12mg42mg26％哌甲酯控釋釋劑?產(chǎn)品(chǎnpǐn)說明書Swnsonet,al.JClinRes.2003;3:59-76.*在一項劑量量(jìliàng)滴定研究中中，99個個6－12歲的ADHD患兒進行了了劑量滴定定，其中95個患兒兒(96％％)成功滴滴定至可耐耐受的有效效劑量。第八十五頁頁，共九十十九頁。非中樞(zhōngshūū)興奮劑治療療ADHD中樞去甲腎腎上腺素調(diào)調(diào)節(jié)(tiáojié)藥物選擇性去甲甲腎上腺素素重攝取抑抑制劑：托托莫西汀α-腎上腺腺素能激動動劑：可樂樂定抗抑郁藥：三環(huán)類（TCAs））：丙咪嗪嗪選擇性5-羥色胺再再攝取抑制制劑（SSRIs））：舍曲林林、氟伏沙沙明安非他酮:第八十六頁頁，共九十十九頁。托莫西汀適應(yīng)癥：該藥可用于于治療成人人及7歲以以上兒童(értóng)的ADHD。不良反應(yīng)：：在臨床試驗驗中，導(dǎo)致致患者中途途退出的最最常見原因因包括患者者出現(xiàn)攻擊擊性、易激激惹性、嗜嗜睡和嘔吐吐。最常見見的不良反反應(yīng)包括消消化不良、、惡心、嘔嘔吐、疲勞勞、食欲減減退、眩暈暈和心境不不穩(wěn)。有高高血壓或低低血壓病史史的患者，，心率過快快或其他心心血管疾病病的患者在在服用托莫莫西汀前，，應(yīng)向醫(yī)師師講明情況況。禁忌癥：閉角型青光光眼患者禁禁用該藥，，因為患者者出現(xiàn)散瞳瞳癥的危險險性會因此此增加。另另外，該藥藥不可與單單胺氧化酶酶抑制劑（（MAOI）合用；；若必須給給予MAOI，則應(yīng)應(yīng)在停用該該藥至少兩兩周后才可可使用。對對該藥或抑抑制劑中其其他組份過過敏者禁用用。第八十七頁頁，共九十十九頁。托莫西汀藥藥理(yàolǐ)特點第八十八頁頁，共九十十九頁。托莫莫西西汀汀與與哌甲甲酯酯療療效效(liáoxiào)相當(dāng)?shù)诎耸彭擁摚补簿攀彭擁?。托莫西西汀的的使用?shǐyòng)方法劑量和和用藥藥：該藥為為膠囊囊劑，，將有有10mg、18mg、、25mg、40mg、、60mg五種種(wǔǔzhǒǒnɡɡ)規(guī)格。。對于于體重重小于于70kg的兒兒童及及青少少年患患者，，每日日初始始總劑劑量可可為0.5mg/kg，，3天天后增增加至至1.2mg/kg，單單次或或分次次服藥藥，每每日總總劑量量不可可超過過1.4mg/kg或100mg。另另外對對于體體重大大于70kg的的兒童童及青青少年年患者者，該該品每每日初初始總總劑量量可為為40mg/d，3天后后可增增加至至目標(biāo)標(biāo)計量量80mg/d，單單次或或分次次服藥藥，每每日總總劑量量不可可超過過100mg。。該品品停藥藥時不不必逐逐漸減減量。。第九十十頁，，共九九十九九頁。。α-腎腎上腺腺素能能激動動劑：：可樂樂(kěělè)定可樂定定是作作用于于中樞樞的抗抗高血血壓藥藥。經(jīng)經(jīng)美國國食品品與藥藥物管管理局局批準(zhǔn)準(zhǔn)的僅僅有的的治療療適應(yīng)應(yīng)癥是是治療療成人人和大大齡青青少年年的高高血壓壓；雖雖然,從上上個世世紀(jì)60年年代開開始在在臨床床上用用于治治療抽抽動障障礙和和注意意缺陷陷多動動障礙礙,臨臨床效效果(xiàoguǒ)可達到到60%-70%,但在在兒童童中使使用的的安全全性和和有效效性尚尚缺乏乏大樣樣本的的隨機機雙盲盲對照照研究究的資資料。。第九十十一頁頁，共共九十十九頁頁。三環(huán)類類抗抑抑郁劑劑治療療(zhìliááo)兒童ADHD盡管三三環(huán)