2023版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》

2023版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》精粹之二：泌尿系統(tǒng)感染診斷治療（各論）單純尿路感染定義單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無糖尿病或免疫功能低下等合并癥的患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會對腎臟功能造成影響。臨床表現(xiàn)1．急性單純性膀胱炎

臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會陰部不適、尿道燒灼’感。常見終末血尿，體溫正常或僅有低熱。2．急性單純性腎盂腎炎

患者同時具有尿路刺激征、患側(cè)或雙側(cè)腰部脹痛等泌尿系統(tǒng)癥狀和全身癥狀。診斷通過病史詢問、體格檢查和實驗室檢查獲得診斷。治療1．絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療(l)短程療法：可選擇采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰。(2)對癥治療。2．絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療

治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎。可在婦科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用雌激素替代療法。3．非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療

對僅有輕度發(fā)熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或3日療法治療失敗的下尿路感染患者，應(yīng)口服有效抗菌藥物14日。如果用藥后48-72小時仍未見效，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選用有效藥物治療。治療后應(yīng)追蹤復(fù)查，如用藥14日后仍有菌尿，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗改藥，再治療6周。對發(fā)熱超過38.5℃、肋脊角壓痛、血白細(xì)胞升高等或出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀、懷疑有菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌內(nèi)注射），在退熱72小時后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類、第二代或第j三代頭孢菌素類等）完成2周療程。藥物選擇：①第3代喹諾酮類如左氧氟沙星等；②半合成廣譜青考霉素，如哌拉西林、磺芐西林等對銅綠假單胞菌有效；③第三代頭孢菌素類，如頭孢他啶、頭孢哌酮等對銅綠假單胞菌有較好的療效；④對社區(qū)高氟喹諾酮i時藥和ESBs陽性的大腸桿菌的地區(qū)，初次用藥必須使用8一內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑、氨基糖苷類或碳青霹烯類藥物治療；⑤氨基糖苷類抗菡藥物，但應(yīng)嚴(yán)格注意其副作用。4.無癥狀菌尿(ASB)的治療

推薦篩查和治療孕婦或準(zhǔn)備接受可能導(dǎo)致尿道黏膜出血的侵入性操作的ASB患者。不推薦對絕經(jīng)前非妊娠婦女、老年人、留置導(dǎo)尿管、腎造瘺管或輸尿管導(dǎo)管、脊髓損傷等患者的ASB進(jìn)行治療。5．復(fù)發(fā)性單純性尿路感染的治療①再感染：可考慮用低劑量長療程抑菌療法作預(yù)防性治療。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg（為防止腎功能損害，在長期使用以上藥物時應(yīng)適當(dāng)增加液體攝入量）或左氧氟沙星100mg等，此外，亦可采用每7-10天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。對已絕經(jīng)女性，可加用雌激素以減少復(fù)發(fā)。本療法通常使用半年，如停藥后仍反復(fù)再發(fā)，則再給予此療法l～2年或更長。②復(fù)發(fā)：應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物用最大允許劑量治療6周，如不奏效，可考慮延長療程或改用注射用藥。6．男性急性單純性泌尿道感染

通常只需接受7天治療方案。但合并前列腺感染，其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復(fù)感染，或懷疑存在復(fù)雜尿素導(dǎo)致感染的成年患者，推薦使用喹諾酮類藥物2周，并排除其他致感染的危險因素。復(fù)雜性尿路感染定義和分級復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險的疾病，例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。診斷復(fù)雜性尿路感染有2條標(biāo)準(zhǔn)：尿培養(yǎng)陽性以及表15-1所列1條或l條以上的因素。按照伴隨疾病將其分為兩類：1．尿路感染并發(fā)的因素能通過治療而得以去除的患者，如結(jié)石的去除，留置導(dǎo)管的拔除。2．尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置導(dǎo)管，治療后結(jié)石殘留或神經(jīng)源性膀胱。臨床表現(xiàn)復(fù)雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、腰背部疼痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發(fā)熱）。除了泌尿系疾病之外，復(fù)雜性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿病(10%)和腎功能衰竭。復(fù)雜牲尿路感染的后遺癥較多，最嚴(yán)重和致命的情況一是尿膿毒癥，二是腎功能衰竭。診斷1．病史采集（推薦）復(fù)雜性UTI的病史采集包括：①尿路感染癥狀：如尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激癥狀，及腰痛和（或）下腹部痛等；②全身感染癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；③伴隨疾病本身引起的癥狀：如尿路結(jié)石、糖尿病引起的癥狀；④先前的治療史，尤其是抗菌藥物的應(yīng)用史。2．體格檢查（推薦）3．輔助檢查

(1)尿常規(guī)（推薦）；

(2)尿培養(yǎng)（推薦）；

(3)血液檢查（可選）：血液白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，血沉增快。若懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必須進(jìn)行相關(guān)的血液學(xué)檢查。當(dāng)患者現(xiàn)膿毒血癥先兆癥狀時，還需進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。

(4)影像學(xué)檢查（可選）治療1．抗菌藥物治療

推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。對于有癥狀復(fù)雜尿路感染的經(jīng)驗性治療需要了解可能的病原菌譜和當(dāng)?shù)乜咕幬锏哪退幥闆r，還要對基礎(chǔ)泌尿系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估（包括對腎功能的評估）?？咕幬锏慕?jīng)驗性治療需根據(jù)臨床反應(yīng)和尿培養(yǎng)結(jié)果隨時進(jìn)行修正(表15-2)。一般推薦治療7-14天，療程與潛在疾病的治療密切相關(guān)。伴有下尿路癥狀的患者治療時間通常為7天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為14天。根據(jù)臨床情況，療程有時需延長至2l天。對于長期留置導(dǎo)尿管或尿路支架管的患者，應(yīng)盡量縮短治療時間，以避免細(xì)菌耐藥。對于復(fù)雜性UTI患者不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物防止尿路感染復(fù)發(fā)。復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗治療推薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類，也可選擇B-內(nèi)一內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、2代或3a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類，磷霉索氨丁i醇對復(fù)雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的經(jīng)驗治療。如果初始治療失敗，微生物學(xué)檢查結(jié)果尚未報告，或者作為臨床嚴(yán)重惑染的初始治療，則須改用亦能有效針對假單胞菌的抗菌藥物，如氟喹諾酮（如果未被用二初始治療）酰氨基青霉素）（哌拉西林）加B一內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、3b代頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物，最后聯(lián)用氨基糖苷類。2．治療后的隨訪

復(fù)雜性尿路感染含有耐藥細(xì)菌的可能性較大是本病的另一個特點。如果泌尿系解剖功能異?；驖撛谛约膊〔荒艿玫郊m正，則尿路感染必然復(fù)發(fā)。為此，必須在治療結(jié)束的前、后行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。

導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷1．癥狀和體征

超過90%的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)感染菌尿是無癥狀的，有癥狀的感染中常見的癥狀是發(fā)熱。2．菌尿和膿尿

不推薦單純根據(jù)菌尿和膿尿的情況對可能發(fā)生的有癥狀感染進(jìn)行預(yù)測。導(dǎo)管相關(guān)感染的治療1．無癥狀菌尿的治療

大多數(shù)的無癥狀菌尿不推薦使用抗菌藥物治療。以下情況下推薦根據(jù)具體情況應(yīng)用適當(dāng)抗菌藥物：(1)為處理由特別有毒力的微生物造成的院內(nèi)感染，而作為控制性治療方案的一部分；(2)具有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)感染風(fēng)險的患者（如粒細(xì)胞減少癥、免疫抑制等）；(3)泌尿系手術(shù)的患者；(4)患者由引起高菌血癥發(fā)生率的菌株感染，例如粘質(zhì)沙雷氏菌；2．有癥狀感染的治療(1)關(guān)于導(dǎo)管的處理：推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應(yīng)用抗菌藥物治療前更換留置時間超過7天的導(dǎo)管。導(dǎo)管的移除推薦作為治療的一部分。如有必要繼續(xù)應(yīng)用導(dǎo)管引流，可更換新導(dǎo)管或采用其他方式，如陰莖套引流、恥骨上引流等。(2)關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用：初始選擇可采用經(jīng)驗用藥通常可給予廣譜抗菌藥物。當(dāng)?shù)玫侥蚺囵B(yǎng)的結(jié)果后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病原體對藥物的敏感性進(jìn)行調(diào)整。在用藥后48-72小時應(yīng)對治療情況進(jìn)行評價，如果患者癥狀很快消失，通常治療5-7天是足夠的；癥狀較重的患者通常治療需要10-14天。偶爾尿培養(yǎng)可顯示念珠菌感染，通常是沒有癥狀并不治而愈。如果有證據(jù)顯示是由該菌引起的復(fù)雜感染，全身抗真菌治療可能是其適應(yīng)證。不推薦長期無根據(jù)使用抗菌藥物治療。導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防1．推薦采用封閉引流系統(tǒng)。2．嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管引流的適應(yīng)證和拔除指征，盡量減少不必要的插管和不適當(dāng)?shù)拈L期留管。3．如果因病情原因?qū)蚬懿荒芤瞥?，除定期更換導(dǎo)管外，推薦恥骨上引流（男性）和間歇導(dǎo)尿。4．導(dǎo)管材質(zhì)的選擇

含銀合金導(dǎo)尿管可減少無癥狀菌尿的發(fā)生，但僅限于一周以內(nèi)，在某些情況下可以考慮使用。長期留管最好選擇硅酮膠材質(zhì)的導(dǎo)管。5．導(dǎo)管相關(guān)的管理

留置導(dǎo)管應(yīng)在無菌的環(huán)境下進(jìn)行；操作中使用足夠的潤劑和盡可能小號的導(dǎo)管；應(yīng)常規(guī)使用封閉引流；推薦對留管的患者給予充分的液體來確保足夠的尿流。更換導(dǎo)管的時間不應(yīng)長于生產(chǎn)商推薦的時限。如出現(xiàn)有癥狀感染、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管結(jié)殼或引流不暢等情況均更換；在使用高劑量廣譜非腸道給藥的抗菌藥物的情況下導(dǎo)管應(yīng)經(jīng)常更換；當(dāng)患者發(fā)熱，不能排除來源于泌尿道的有癥狀感染時，應(yīng)更換導(dǎo)管并進(jìn)行尿培養(yǎng)等相關(guān)檢查。6．不推薦對導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物。7．對于長期留管的患者不推薦進(jìn)行膀胱沖洗。8．留置尿管10年及以上者應(yīng)行膀胱癌篩查。尿膿毒血癥定義尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。流行病學(xué)約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達(dá)1/5。尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性菌，真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。臨床表現(xiàn)包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。診斷當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。臨床感染各個階段的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表15-3。尿膿毒血癥的治療推薦泌尿外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護(hù)專家以及感染性疾病專家合作來管理病人。治療包含以下4個基本策略：1．復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦）(1)擴容的標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈壓達(dá)到8~12mmHg，尿量0.5ml/(kg-h)以上，以及65mmHg≤平均血壓≤90mmHg。(2)如果平均血壓不能到達(dá)65~90mmHg，應(yīng)該應(yīng)用血管活性藥物。(3)氧輸送達(dá)到中心靜脈血氧飽和度≥70%。(4)如果中心靜脈血氧飽和度不能達(dá)到≥700-/0，應(yīng)該輸紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積≥30%。2．抗茵藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時內(nèi)）（推薦）一旦懷疑尿膿毒血癥，在留取標(biāo)本后，應(yīng)立即進(jìn)行靜脈途徑經(jīng)驗性的抗菌藥物治療。如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是