感染性休克護(hù)理查房

關(guān)于感染性休克護(hù)理查房第一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一CompanyLogo患者葉XX，女，54歲。因“左下腹痛伴發(fā)熱2天”于2014-08-1919:14入院，既往有“腎積水、甲狀腺功能減退”病史。入院生命體征：T38.8℃，P95次/分，R35次/分，Bp76/45mmHg。簡(jiǎn)要病史第二頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一CompanyLogo

神志清，精神極軟，急性病容，兩肺呼吸音粗，未及明顯啰音，腹軟，左下腹壓痛，無反跳痛，左腎區(qū)叩擊痛（+），查B超示：左輸尿管下段結(jié)石伴左腎輕度積水；血常規(guī)（五）+hsCRP白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)5.8*10~9/L；中性粒細(xì)胞比率82.70%；超敏C-反應(yīng)蛋白12.11mg/L”，收住急診病房，入院后予抗感染補(bǔ)液等對(duì)癥治療。第三頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一CompanyLogo19:30護(hù)士巡視病房，患者神志清，BP70/51mmHg，心率100-110次/分，報(bào)告醫(yī)生，經(jīng)家屬同意留置頸靜脈導(dǎo)管，開通兩路靜脈通路，予多巴胺微泵靜推升壓，并加快補(bǔ)液。22:00血壓持續(xù)偏低，在70-90/40-50mmHg波動(dòng)，心率100-110次/分，故予去甲腎上腺素針微泵維持升壓、加強(qiáng)補(bǔ)液治療。后血壓升高至100-110/90-100mmHg休克早期第四頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一CompanyLogo患者8月20日00:30突發(fā)呼吸急促，心率加快至140次/分左右，SO2至60-70%，BP至90/60mmHg，肢端冰冷，伴意識(shí)障礙，查血?dú)夥治觯篜H7.077，PO224.5mmHg，PCO244.9mmHg，乳酸5.4mmol/l，考慮休克伴MODS，予文丘里面罩吸氧，去甲腎上腺素針升壓，碳酸氫鈉針糾酸，人血白蛋白針，懸浮紅細(xì)胞，加強(qiáng)補(bǔ)液治療?？紤]患者病情危重，隨時(shí)有氣管插管等搶救的可能，給予轉(zhuǎn)EICU病房進(jìn)一步治療。第五頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一CompanyLogo入院診斷感染性休克多器官功能衰竭左輸尿管結(jié)石甲狀腺功能減退入院診斷第六頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一CompanyLogo治療治療上予“美羅培南針0.5q6h”聯(lián)合“替考拉寧針400mg”靜滴抗感染，去甲腎上腺素升壓，補(bǔ)液擴(kuò)容，泮托拉唑針抑酸護(hù)胃，苦參堿葡萄糖針護(hù)肝等治療。第七頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一CompanyLogo

8月20日07:30患者精神極軟，呼吸急促，血氧飽和度逐漸降低，血壓不穩(wěn)定，肢端冰冷，考慮感染性休克，急性呼吸衰竭，病情有進(jìn)一步惡化可能。與家屬再次溝通后，經(jīng)家屬同意后氣管插管，機(jī)械通氣，PCV模式，呼吸頻率14次/分，PC15cmH2O，PEEP6cmH2O，氧濃度40%，潮氣量400~600ml。第八頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一CompanyLogo為了精確地解決容量監(jiān)測(cè)，予PICCO進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以盡早撤離去甲腎上腺素。護(hù)理做了充分地術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后護(hù)理。

24h后停用去甲腎上腺素，患者血壓平穩(wěn)、皮膚溫暖、尿量正常，持續(xù)鎮(zhèn)靜減少氧耗。第九頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一CompanyLogo中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管(e.g.PV2015L20)注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測(cè)量電纜PC80150壓力線PMK-206(e.g.PV8115)PC80109第十頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一輔助檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)24.3*10~9/L；中性粒細(xì)胞比率90.70%；淋巴細(xì)胞比率8.10%；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.03*10~12/L；血紅蛋白(HGB)85g/L；血小板計(jì)數(shù)(PLT)22*10~9/L；C反應(yīng)蛋白113.90mg/L。胸部床邊攝片：支氣管肺部感染征象，兩肺紋理增深，兩側(cè)胸腔少量積液可能，心影增大。肝膽胰脾、腹腔B超：腹腔積液，膽囊壁水腫征象，輕度脾腫大，左輸尿管下段結(jié)石伴左腎輕度積水，左腎小結(jié)石。第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一CompanyLogo8月25日8:30患者神志清，生命體征穩(wěn)定，有自主呼吸，予停機(jī)械通氣，并拔除氣管插管。做好病情觀察，警惕再次插管！8月30日患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)急診病房繼續(xù)治療。9月7日患者病情穩(wěn)定，炎癥指標(biāo)正常，予出院。

第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一感染性休克概述

感染性休克又稱敗血癥休克或膿毒性休克，是機(jī)體對(duì)病原體的炎癥免疫反應(yīng)失控，引起循環(huán)和微循環(huán)功能紊亂，最終導(dǎo)致細(xì)胞代謝和臟器功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。定義第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一CompanyLogo感染性休克發(fā)病機(jī)制感染性休克的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜。60年代提出的微循環(huán)障礙學(xué)說獲得多數(shù)學(xué)者的公認(rèn)，目前的研究已從微循環(huán)障礙向細(xì)胞代謝障礙及分子水平的異常等方面深入。微循環(huán)障礙免疫炎癥反應(yīng)失控神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制和體液介質(zhì)

第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一CompanyLogo感染性休克的臨床表現(xiàn)1、肺功能的變化第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一CompanyLogo感染性休克的臨床表現(xiàn)2、腎功能的變化第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一CompanyLogo感染性休克的臨床表現(xiàn)3、肝功能的變化第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一CompanyLogo感染性休克的臨床表現(xiàn)4、胃腸道功能的變化第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一CompanyLogo感染性休克的臨床表現(xiàn)5、心臟的功能變化第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一CompanyLogo感染性休克的臨床表現(xiàn)6、免疫系統(tǒng)的變化第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一CompanyLogo感染性休克的臨床表現(xiàn)7、凝血系統(tǒng)的變化第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一（1）初始復(fù)蘇：對(duì)于感染性休克，應(yīng)盡早識(shí)別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復(fù)蘇的第一個(gè)6小時(shí)，復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個(gè)6小時(shí)液體復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)不斷評(píng)估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過輸注紅細(xì)胞懸液使HCT達(dá)到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。2012SSC嚴(yán)重sepsis/感染性休克指南1

復(fù)蘇第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一（1）應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時(shí)間<48h）；（2）盡可能及早進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定感染部位，如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲檢查明確診斷。2診斷第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一（1）應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)靜脈使用抗生素進(jìn)行抗感染治療；（2）應(yīng)聯(lián)合藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評(píng)估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費(fèi)用；（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長(zhǎng)用藥時(shí)間；（5）抗病毒治療目標(biāo)是越早越好，并通過PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。3

抗生素治療第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一建議SOD或SDD以減少VAP的發(fā)生選擇性胃腸道去污染(SDD)選擇性口咽部去污染(SOD)即通過殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,從而預(yù)防VAP的發(fā)生4感染的預(yù)防第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一（1）首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇；（2）可加用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇；（3）建議不用MW>200和/或取代級(jí)>0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復(fù)蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充30ml/kg液體量；（5）液體復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：脈壓、SVV、CO、動(dòng)脈壓及心率的變化。5

液體治療第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一（1）首選去甲腎上腺素；（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險(xiǎn)極低、心輸出量低下或心率慢的患者。6血管活性藥物第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一

心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注時(shí)可加用多巴酚丁胺。7

正性肌力藥第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一（1）提議對(duì)感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。（2）不建議使用ACTH刺激試驗(yàn)來判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松；（4）建議當(dāng)血管活性藥物撤離時(shí)，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴(yán)重膿毒癥無休克的患者。8皮質(zhì)醇激素第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關(guān)心臟病)、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細(xì)胞使Hb≥70g/L。（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計(jì)劃進(jìn)行侵入性操作時(shí)，不僅僅為糾正實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)紊亂而使用；（3）反對(duì)對(duì)感染性休克、嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行抗凝治療；（4）不建議對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白；（5）不建議使用EPO作為嚴(yán)重膿毒癥貧血患者的治療策略。9

血制品的輸注第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一（1）建議對(duì)ARDS患者的潮氣量目標(biāo)是6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動(dòng)和需求、兼顧平臺(tái)壓前提下可有例外；（2）ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)的平臺(tái)壓≤30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥；（4）建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時(shí)，應(yīng)根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平；（6）對(duì)于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復(fù)張；10感染引起ARDS的機(jī)械通氣第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一（1）建議膿毒癥機(jī)械通氣患者應(yīng)最低劑量進(jìn)行持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量至鎮(zhèn)靜目標(biāo)；（2）無ARDS的膿毒癥患者應(yīng)避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應(yīng)間斷靜脈推注，持續(xù)輸注時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜、肌松程度；（3）對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過48h。11

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一（1）根據(jù)本地特點(diǎn)制定可行的程序化血糖控制策略。（2）當(dāng)連續(xù)兩次血糖測(cè)定>11.1mmol/L時(shí)，使用胰島素進(jìn)行血糖控制，目標(biāo)血糖控制于6.1-11.1mmol/L之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應(yīng)每1-2h監(jiān)測(cè)血糖，直至血糖值和胰島素量相對(duì)穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測(cè)一次血糖；（4）由于毛細(xì)血管血糖值可能高于動(dòng)脈或血漿血糖，當(dāng)毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)顯示低血糖時(shí)應(yīng)引起注意。12血糖控制第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一（1）建議持續(xù)腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴(yán)重膿毒癥AKI患者；（2）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的無尿或少尿的AKI患者，建議使用持續(xù)腎臟替代治療，而不是間斷血濾；13

腎臟替代第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一（1）建議對(duì)于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者可以使用PPI或H2RA預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，首選PPI而非H2RA。（2）對(duì)于沒有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。14應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（1）對(duì)于治療目標(biāo)、預(yù)后應(yīng)與患者及家屬及時(shí)進(jìn)行溝通；（2）應(yīng)根據(jù)文化、經(jīng)濟(jì)層次盡早與家屬溝通終止治療的相關(guān)事宜。15確立治療目標(biāo)第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一

Sepsisresucitationbundle（3小時(shí)內(nèi)完成）（1）測(cè)定血乳酸，（2）應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標(biāo)本，（3）1小時(shí)內(nèi)廣譜抗生素應(yīng)用；（4）在低血壓和/或乳酸＞4mmol/L時(shí)，1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)液體復(fù)蘇，補(bǔ)液量為30ml/kg晶體液。

Septicshockbundle（6小時(shí)內(nèi)完成）（1）初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓患者應(yīng)使用縮血管藥物維持MAP≥65mmHg。（2）仍持續(xù)動(dòng)脈低血壓者，和/或初始血乳酸＞4mmol/L者:①CVP≥8mmHg

②SCVO2≥70%第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一有出血的危險(xiǎn)氣體交換受損清理呼吸道無效體溫過高組織灌注不足首優(yōu)問題水電解質(zhì)紊亂護(hù)理診斷第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一知識(shí)缺乏睡眠形態(tài)改變舒適的改變語言溝通障礙營(yíng)養(yǎng)失調(diào)其他診斷有皮膚受損的危險(xiǎn)護(hù)理診斷第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一CompanyLogo氣體交換受損

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與微循環(huán)障礙、感染性休克所致肺損傷有關(guān)目標(biāo)：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍措施：

1、嚴(yán)密觀察病人生命體征變化，妥善固定氣管插管，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰。

2、做好機(jī)械通氣的護(hù)理

3、定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓{(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)。

4、病人休克糾正后，床頭抬高30。

5、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，以改善肺部感染情況護(hù)理措施第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一CompanyLogo組織灌注不足----

外周阻力下降有效循環(huán)血量減少有關(guān)。目標(biāo)：病人體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定，尿量正常措施：

1、迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補(bǔ)液，同時(shí)監(jiān)測(cè)picco變化。

2、密切觀察神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。

3、合理調(diào)整補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，評(píng)估組織灌注及腎功能情況

4、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量及尿比重

5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。

6、注意使用血管活性藥的注意事項(xiàng)第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)，編輯于2023年，星期一CompanyLogo清理呼吸道無效----與氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，排痰無力有關(guān)目標(biāo)：病人能進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通暢措施：

1、Q2h翻身拍背吸痰，鼓勵(lì)病人咳嗽

2、觀察病人