發(fā)熱查因的教案

發(fā)熱查因的教案第1頁/共77頁病史摘要

患者男性，23歲，貴州來穗民工，于1993年8月14日入院。主訴：持續(xù)發(fā)熱10天。第2頁/共77頁

患者于8月3日淋雨勞動2小時，次日感鼻塞、打噴嚏、低熱、周身無力。8月4日體溫37.8℃，其后體溫逐日升高，8月13日體溫持續(xù)39.4～40.2℃之間，伴輕度頭脹痛、四肢肌肉酸痛、食欲減退、腹部飽脹，大便干燥，無畏冷或寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛或惡心、嘔吐。病后服用“感冒清”、肌注“青霉素G，每日160萬U，共3天”，無明顯療效?；颊邅硭肽彻さ卮蚬ひ?年，住工棚，集體食堂就餐，常飲生水，衛(wèi)生條件差。平素體健。

第3頁/共77頁體格檢查

T40.3℃，P100次/分，R27次/分，BP14.7/9.3kPa神志清，安靜，聽力似稍差，回答問題遲緩、簡單胸部和腹部依稀可見6～7個充血斑丘疹，淡紅色，直徑3mm，壓之褪色

腹平軟，右下腹深壓迫不適，肝肋下未觸及，脾肋下1.0cm，質(zhì)軟無觸痛，腸鳴音存在第4頁/共77頁實(shí)驗室檢查

血常規(guī)：WBC3.4×109/L，分類N0.70，L0.29，嗜酸細(xì)胞計數(shù)0.03×109/L，Hb117g/L肝功能：ALT89u/L，AST65u/L，ALP125u/L，TP74.8g/L，ALB40g/L，GLB34g/L，總膽紅素18mol/L，-GT50u/L第5頁/共77頁發(fā)熱概念及其特征發(fā)熱病因鑒別診斷及思路常見發(fā)熱性疾病第6頁/共77頁一、發(fā)熱的定義●人體正常體溫范圍腋下體溫36.0~37.0℃，舌下高0.2～0.3℃，肛內(nèi)高0.5~0.7℃早晨6點(diǎn)最低，午后4～6點(diǎn)最高?！癜l(fā)熱的定義

口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動超過1.0℃第7頁/共77頁產(chǎn)熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟運(yùn)動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致發(fā)熱甲亢、劇烈運(yùn)動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等二、發(fā)熱的機(jī)理第8頁/共77頁下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺激散熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)神經(jīng)“情報”整合處理的部位體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱的機(jī)理第9頁/共77頁發(fā)熱的機(jī)理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)調(diào)定點(diǎn)學(xué)說外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等第10頁/共77頁發(fā)熱的機(jī)理發(fā)熱的目的：

增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)第11頁/共77頁熱型第12頁/共77頁FevertypesContinuosfeverRemittentfeverIntermittentfeverUndulantfeverRecurrentfeverIrregularfever第13頁/共77頁第14頁/共77頁第15頁/共77頁第16頁/共77頁第17頁/共77頁第18頁/共77頁第19頁/共77頁三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見第20頁/共77頁第二部分

發(fā)熱病因診斷及鑒別診斷思路

發(fā)熱疾病診斷方法、步驟鑒別診斷及思路第21頁/共77頁一、采集病史與體格檢查兩個原則有的放矢的原則“重復(fù)”原則病史采集與體格檢查強(qiáng)調(diào)全面、仔細(xì)、反復(fù)第22頁/共77頁Ⅰ.有的放矢的原則詢問病史和查體時，要帶有明確的目的性?！拔蚁Ｍl(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我明確診斷？”采集病史與體格檢查第23頁/共77頁分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥？？局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查第24頁/共77頁病例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高有局灶感染？？腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復(fù)查B超采集病史與體格檢查第25頁/共77頁Ⅰ.有的放矢的原則Ⅱ.“重復(fù)”原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的第26頁/共77頁采集病史與體格檢查（一）起病一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染

傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢

惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險★

不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)第27頁/共77頁二、熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌??；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。第28頁/共77頁熱型★

大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關(guān)動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應(yīng)注意：第29頁/共77頁提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情況1第30頁/共77頁情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時第31頁/共77頁情況3提示：①細(xì)菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；③是否出現(xiàn)藥物熱第32頁/共77頁熱型

許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時詳細(xì)了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。第33頁/共77頁（三）熱度與熱程1.急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)第34頁/共77頁2.原因不明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO）：定義：指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫幾度超過38.5℃，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗實(shí)檢查不能明確診斷者。FUO病因感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者>80%5～10%第35頁/共77頁FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結(jié)締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。第36頁/共77頁FUO美國FUO中最常見的疾病分類

感染腫瘤結(jié)締組織病其他夾雜病心內(nèi)膜炎白血病成人Still病藥物熱骨髓炎淋巴瘤顳動脈炎人工熱導(dǎo)管感染惡組風(fēng)濕、類風(fēng)濕家族性地中海熱肝炎胰腺炎結(jié)節(jié)病甲亢前列腺膿腫骨髓發(fā)育不良綜合征干燥綜合征肺栓塞鼻竇炎肉瘤韋格納肉芽腫周期性粒細(xì)胞減少癥結(jié)核病良性心房粘液瘤結(jié)節(jié)性紅斑心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫直腸癌克隆病HIV感染肝腫瘤第37頁/共77頁FUO據(jù)統(tǒng)計，美國FUO中：○最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤○最常見的實(shí)體瘤是腎細(xì)胞癌○最常見的全身性細(xì)菌感染是結(jié)核病第38頁/共77頁3.長期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾病結(jié)核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結(jié)締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤、間腦綜合征、原發(fā)性選擇性IgA缺陷病等感染非感染月經(jīng)前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經(jīng)功能性微熱、感染后低熱等第39頁/共77頁長期低熱

長期低熱者如伴有血沉明顯增快，一般不能用功能性疾病解釋，而應(yīng)考慮結(jié)核、腫瘤或結(jié)締組織病等可能。第40頁/共77頁（四）伴隨癥狀與體征1.寒戰(zhàn)以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見結(jié)核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有寒戰(zhàn)，一般也不見于風(fēng)濕熱。第41頁/共77頁感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應(yīng)相鑒別：輸液反應(yīng)輸液后不久即開始輸液前無反復(fù)發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現(xiàn)停止補(bǔ)液并給予糖皮質(zhì)激素等處理后，10～

15分鐘內(nèi)寒戰(zhàn)即可終止。第42頁/共77頁2.面容傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口唇皰疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結(jié)核性腦膜炎第43頁/共77頁3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)、恢復(fù)期袖套樣脫皮等認(rèn)識幾種特征性皮疹：第44頁/共77頁皮疹與傳染病發(fā)疹：皮疹（外疹）粘膜疹（內(nèi)疹）出疹時間：水紅花麻斑傷

第一天：風(fēng)疹、水痘第四天：麻疹第二天：猩紅熱第五天：斑疹傷寒第三天：天花第六天：傷寒

第45頁/共77頁水痘第46頁/共77頁猩紅熱第47頁/共77頁天花第48頁/共77頁

麻疹柯氏斑麻疹面容）第49頁/共77頁麻

疹第50頁/共77頁傷寒玫瑰疹第51頁/共77頁炭疽與恙蟲病皮膚焦痂第52頁/共77頁流腦出血點(diǎn)第53頁/共77頁第54頁/共77頁4.淋巴結(jié)全身性淋巴結(jié)腫大可見于：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等注意檢查引流區(qū)第55頁/共77頁惡性淋巴瘤與淋巴結(jié)腫大：16%～30%的患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀約70%有頸部淋巴結(jié)腫大，但少數(shù)病人僅有深部淋巴結(jié)受累有些病例腫大的淋巴結(jié)甚至可以一過性自行縮小，易誤診淺表淋巴結(jié)腫大的程度與發(fā)熱的高低不一定呈正比。第56頁/共77頁5.其他伴隨癥狀和體征對疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。第57頁/共77頁二、輔助檢查及化驗常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應(yīng)、肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗、結(jié)核菌素試驗等；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分(NAP)，C反應(yīng)蛋白(CRP)；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學(xué)檢查感染病灶等結(jié)締組織病自身抗體、類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學(xué)檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、本—周蛋白等第58頁/共77頁輔助檢查及化驗特別提示：血象檢查時應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動脈炎及藥熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據(jù)血沉檢查特異性不強(qiáng)但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和敗血癥鑒別有時骨髓穿刺應(yīng)多部位、多次復(fù)查血培養(yǎng)標(biāo)本采集要求①應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血②每次2管，采血量應(yīng)在8ml以上，兼顧厭氧菌及L-型細(xì)菌③已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥48～72小時后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)④對疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率第59頁/共77頁三、診斷性治療不能單純根據(jù)治療結(jié)果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對無明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療?！锞驮\斷價值而言，對特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大★第60頁/共77頁診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時，應(yīng)盡量選用針對所懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——萬古霉素；綠膿桿菌——阿米卡星、頭孢他定、亞胺配能（泰能）等；支原體、衣原體等——紅霉素、阿齊霉素等；土拉倫斯菌（兔熱?。溍顾亍c大霉素第61頁/共77頁第三部分常見病因分析舉例第62頁/共77頁一、感染性疾病（一）細(xì)菌感染●結(jié)核病結(jié)核病是FUO中最常見的全身性感染之一近年來，國內(nèi)外結(jié)核的發(fā)病率有升高的趨勢，且結(jié)核耐藥性問題也日益尖銳不典型結(jié)核常見粟粒性結(jié)核并非少見，且結(jié)素試驗?？申幮苑瓮饨Y(jié)核約50%胸部放射學(xué)檢查正常第63頁/共77頁

近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大的比例。對于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現(xiàn)。而不同的感染部位又各有其相應(yīng)的特點(diǎn)第64頁/共77頁常有右上腹痛伴惡心、嘔吐等，進(jìn)食（尤其是油膩食物）后易誘發(fā)或加劇，黃疸并非其必備表現(xiàn)影像學(xué)檢查（B超最常用）往往提示膽道有慢性炎癥或結(jié)石。1．膽道感染第65頁/共77頁2．肝膿腫不典型病例：早期肝區(qū)疼痛可缺如或晚至起病3個月后出現(xiàn)，往往經(jīng)影像學(xué)檢查而證實(shí)3．膈下膿腫

以右側(cè)居多病人常感患側(cè)上腹有搏動性疼痛，胸廓運(yùn)動時加劇，并可向同側(cè)肩部放射有時可出現(xiàn)膈肌刺激征局部可有不同程度的壓痛、叩擊痛與水腫結(jié)合影像學(xué)檢查或穿刺可明確診斷。第66頁/共77頁4．感染性心內(nèi)膜炎可無心臟雜音，如累及右側(cè)，心臟者雜音可始終缺如有近7%～28%的病例血中不能培養(yǎng)出細(xì)菌。心臟彩超探查贅生物及心臟瓣膜損害情況有助診斷必要時應(yīng)作厭氧菌及L型細(xì)菌培養(yǎng)不典型病例：第67頁/共77頁（二）病毒感染特點(diǎn)：畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細(xì)胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳染性單核細(xì)胞增多癥等除外）自然病程較短，一般不超過2周臨床確診仍依賴血清學(xué)檢測或病原體分離第68頁/共77頁二、結(jié)締組織病及過敏性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（抗雙核DNA抗體，Sm抗體陽性）、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合結(jié)締組織病等診斷往往依賴病人特征性的關(guān)節(jié)、皮膚或血管損害表現(xiàn)，并結(jié)合相應(yīng)的免疫學(xué)檢查。第69頁/共77頁1.藥物熱致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對氨水楊酸、苯妥英鈉等實(shí)際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長期使用或以前曾使用過而未出現(xiàn)過問題的藥