水電解質(zhì)失調(diào)病人的護(hù)理

體液失衡患者護(hù)理

護(hù)理學(xué)院外科護(hù)理教研室

當(dāng)前1頁，總共55頁。內(nèi)容提要第一節(jié)水鈉失衡患者護(hù)理第二節(jié)電解質(zhì)失衡患者護(hù)理第三節(jié)酸堿失衡患者護(hù)理體液失衡當(dāng)前2頁，總共55頁。體液平衡機(jī)體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時(shí)間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括:水平衡，電解質(zhì)平衡，滲透壓平衡，酸堿平衡。當(dāng)前3頁，總共55頁。當(dāng)前4頁，總共55頁。細(xì)胞內(nèi)液：約40%細(xì)胞外液：約20%體液總量：約60%細(xì)胞內(nèi)液：約35%細(xì)胞外液：約20%體液總量：約50%當(dāng)前5頁，總共55頁。體液的電解質(zhì)成分電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別細(xì)胞外液中陽離子以Na+為主，其次為Ca2+

陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細(xì)胞內(nèi)液陽離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子當(dāng)前6頁，總共55頁。

體液

正常體液組成與分布

K+、Mg2+、Hpo4

2-Na+

、Cl－、Hco3－（60%）細(xì)胞內(nèi)液（40%）組織間液（15%）細(xì)胞外液（20%）

血漿（5%）分布離子成份當(dāng)前7頁，總共55頁。包含機(jī)體對(duì)水、電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)血漿滲透壓的調(diào)節(jié)血容量的維持調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)下丘腦-垂體后葉—抗利尿激素：滲透壓腎臟—血管緊張素—醛固酮：血容量當(dāng)前8頁，總共55頁。A.滲透壓的變化丘腦垂體后葉ADH

腎臟

Na+的重吸收C.腎臟對(duì)水、鈉具有強(qiáng)大的調(diào)節(jié)作用，對(duì)鈉的調(diào)節(jié)可達(dá)到“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排”，而腎保鉀作用不明顯呈“多進(jìn)多排，不進(jìn)也排”。（Na+,K+日需6-10g與3-4g）體液調(diào)節(jié)水的重吸收B.血容量的變化腎小球旁細(xì)胞腎素醛固酮系統(tǒng)當(dāng)前9頁，總共55頁。水的攝入與排出日常攝入量(ml/day)日常排出量(ml/day)飲水1000-1500尿1000-1500飲食含水700肺350體內(nèi)氧化反應(yīng)300皮膚500糞便150合計(jì)2000-2500合計(jì)2000-2500當(dāng)前10頁，總共55頁。酸堿平衡及調(diào)節(jié)1、緩沖系統(tǒng)

HCO3-/H2CO3

；HPO4

2-/

H2PO4-；

2、器官調(diào)節(jié)：主要為肺和腎（1）肺（2）腎：主要通過Na+-H+交換，

HCO3-重吸收，泌NH4+及排泌有機(jī)酸。當(dāng)前11頁，總共55頁。第一節(jié)水鈉失衡患者護(hù)理Dehydration，脫水Waterintoxication，水中毒

當(dāng)前12頁，總共55頁。DEHYDRATION脫水定義：身體丟失水分大于攝入水分時(shí)產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過體重2%以上時(shí)稱為脫水。當(dāng)前13頁，總共55頁。分類1、

Isotonicdehydration，等滲性缺水

水鈉成比例丟失，“急性缺水”或“混合性缺水”2、

Hypotonicdehydration，低滲性缺水

失鈉多于失水，“慢性或繼發(fā)性缺水”3、

Hypertonicdehydration，高滲性缺水

失水多于失鈉，“原發(fā)性缺水”4、Waterintoxication，水中毒

“水潴留性低鈉血癥或稀釋性低鈉血癥”當(dāng)前14頁，總共55頁。水鈉失調(diào)高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水脫水類型當(dāng)前15頁，總共55頁。病理生理1、等滲性缺水

細(xì)胞外液滲透壓無改變，細(xì)胞外液量迅速減少。2、低滲性缺水

細(xì)胞外液滲透壓降低，細(xì)胞內(nèi)水腫、細(xì)胞外液減少，易出現(xiàn)低鈉性休克、循環(huán)衰竭。3、高滲性缺水

細(xì)胞外液滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)外液均減少，嚴(yán)重時(shí)腦細(xì)胞脫水。——下丘腦口渴中樞及ADH分泌當(dāng)前16頁，總共55頁。水鈉代謝異常當(dāng)前17頁，總共55頁。HYPERTONICDEHYDRATION

高滲性缺水水分?jǐn)z入不足：危重癥病人給水不足等水分喪失過多：大量出汗、大面積燒傷暴露療法等病因器質(zhì)性病變：腎衰竭多尿期、尿崩癥等當(dāng)前18頁，總共55頁。HYPOTONICDEHYDRATION

低滲性缺水胃腸道消化液持續(xù)丟失：反復(fù)嘔吐、持續(xù)胃腸減壓等病因應(yīng)用排鈉利尿劑時(shí)未及時(shí)補(bǔ)鈉大創(chuàng)面慢性滲液等滲缺水時(shí)補(bǔ)水過多當(dāng)前19頁，總共55頁。ISOTONICDEHYDRATION

等滲性缺水消化液急性喪失：腸瘺、腹瀉、大量嘔吐等體液?jiǎn)适в诟腥緟^(qū)或軟組織內(nèi)：燒傷、腸梗阻等病因燒傷病人大量滲出當(dāng)前20頁，總共55頁。WATERINTOXICATION

水中毒腎衰竭患者未限制水?dāng)z入ADH分泌過多：休克、心功不全等病因大量攝入不含電解質(zhì)的液體或靜脈補(bǔ)水過多當(dāng)前21頁，總共55頁。高滲性缺水臨床表現(xiàn)輕度：缺水量為體重2%-4%除口渴尿少無其它癥狀中度：缺水量為體重4%-6%有極度口渴，乏力、尿少、尿比重增高；唇舌干燥、皮膚失去彈性，眼窩下陷。常伴煩躁不安重度：缺水量超過體重6%除輕、中度癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、瞻望，甚至昏迷當(dāng)前22頁，總共55頁。低滲性缺水臨床表現(xiàn)輕度：血鈉＜135mmol/L病人出現(xiàn)疲乏、頭暈、手足麻木，尿量正常或增多，尿比重↓中度：血鈉＜130mmol/L病人出現(xiàn)輕度癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、視物模糊、軟弱無力、起立時(shí)暈倒，尿量減少重度：血鈉＜120mmol/L病人出現(xiàn)神志不清、肌痙攣性抽痛、腱反射減弱或消失；可出現(xiàn)木僵，甚至昏迷，常發(fā)生休克當(dāng)前23頁，總共55頁。等滲性缺水臨床表現(xiàn)惡心厭食乏力少尿眼窩凹陷皮膚干燥松弛舌干燥不口渴達(dá)到體重5%，即25%細(xì)胞外液，出現(xiàn)血容量不足癥狀達(dá)到體重6-7%，即30%-35%細(xì)胞外液，出現(xiàn)更嚴(yán)重休克表現(xiàn)微循環(huán)障礙常導(dǎo)致代謝性酸中毒；胃液丟失病人，可伴發(fā)代謝性堿中毒短時(shí)間大量喪失體液頸靜脈塌陷、脈搏細(xì)速、肢端濕冷當(dāng)前24頁，總共55頁。臨床表現(xiàn)-水中毒急性：起病急，顱內(nèi)壓增高癥狀慢性：在原發(fā)病基礎(chǔ)上表現(xiàn)加重；一般無凹陷性水腫。當(dāng)前25頁，總共55頁。三種缺水的鑒別類型高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水臨床表現(xiàn)缺水癥狀體征缺鈉、血容量下降癥狀同時(shí)存在早中期實(shí)驗(yàn)室檢查尿量↓↑或正常，晚期↓↓尿比重高低正常血液濃縮很輕明顯出現(xiàn)較早且更明顯晚期或重型病例血容量下降，循環(huán)衰竭，少尿無尿，嚴(yán)重意識(shí)障礙，神經(jīng)肌肉興奮性改變當(dāng)前26頁，總共55頁。輔助檢查1、等滲性缺水：實(shí)驗(yàn)室：血液濃縮現(xiàn)象；血Na+、Cl-無明顯降低；尿比重增高；酸堿中毒指標(biāo)。2、低滲性缺水

尿比重＜1.010，尿鈉、尿Cl-明顯減少；血鈉＜135mmol/L；RBC、Hb、血細(xì)胞比容、BUN（血尿素氮）↑3、高滲性缺水

尿比重增高；血鈉＞150mmol/L；

RBC、Hb、血細(xì)胞比容輕度↑4、水中毒

RBC、Hb、血細(xì)胞比容均降低；血漿滲透壓降低。當(dāng)前27頁，總共55頁。高滲性缺水治療積極治療病因靜脈滴注5%葡萄糖溶液或低滲的0.45%氯化鈉溶液當(dāng)前28頁，總共55頁。低滲性缺水治療治療原發(fā)病靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水輸液原則：速度先快后慢，總輸入量分次完成，每8-12h根據(jù)臨床表現(xiàn)及監(jiān)測(cè)資料隨時(shí)調(diào)整輸液計(jì)劃補(bǔ)鈉計(jì)算公式：應(yīng)補(bǔ)鈉總量（mmol）=（血鈉正常值mmol/L-血鈉測(cè)得值mmol/L）×體重(kg)×0.6（女性0.5）當(dāng)前29頁，總共55頁。等滲性缺水治療治療原發(fā)病在補(bǔ)充日需水鈉量基礎(chǔ)上，靜脈滴注等滲鹽溶液或平衡鹽溶液1500-2000ml（按60kg計(jì)算），嚴(yán)重患者快速靜滴3000ml糾正缺水后預(yù)防低鉀血癥常用有1:2乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉與1:2碳酸氫鈉和等滲鹽水兩種。當(dāng)前30頁，總共55頁。水中毒治療限制或嚴(yán)禁入水量；輸注高滲鹽水酌情給予滲透性利尿劑當(dāng)前31頁，總共55頁。護(hù)理評(píng)估1、健康史2、身體狀況三種脫水程度、表現(xiàn)3、心理、社會(huì)狀況4、檢查血鈉、尿比重當(dāng)前32頁，總共55頁。常見護(hù)理診斷/問題1、體液不足：與體液大量丟失和攝入不足有關(guān)2、焦慮：與擔(dān)心體液失衡的預(yù)后有關(guān)3、組織灌注不足：與體液丟失引起血容量減少有關(guān)4、活動(dòng)無力：與體液丟失引起患者活動(dòng)能力下降有關(guān)5、有受傷的危險(xiǎn)：與低血壓與意識(shí)障礙有關(guān)6、知識(shí)缺乏：缺乏與脫水相關(guān)的健康指導(dǎo)知識(shí)7、潛在并發(fā)癥：低血容量性休克、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)當(dāng)前33頁，總共55頁。護(hù)理措施（一）控制病因：積極治療原發(fā)?。ǘ┭a(bǔ)液護(hù)理

1、補(bǔ)多少？

2、補(bǔ)什么？

3、怎么補(bǔ)？

三先三后三邊；見尿補(bǔ)鉀；液種交替

4、補(bǔ)液效果精神狀況；脫水征？血容量？心肺功能（三）記錄24h出入量當(dāng)前34頁，總共55頁。外科補(bǔ)液⑴補(bǔ)多少：生理需要量+累計(jì)損失量+繼續(xù)損失量第一天=日需量+1/2已失量第二天=日需量+1/2已失量+日失量生理需要量:一般成人生理需水為2000~2500ml/d；小兒50~150ml/kg，年齡和體重愈小需要量愈大。35當(dāng)前35頁，總共55頁。②累積損失量(已失量):1、等滲性脫水按缺水程度2、高滲性脫水可按比例或按血鈉計(jì)算:補(bǔ)液量=(血鈉測(cè)定值－142)mmol/L×kg×常數(shù)(男4，女3，嬰兒5)低滲性脫水須補(bǔ)鈉，鈉鹽需要量(mmol)=(142－血鈉測(cè)定值)×kg×0.6(女性為0.5)(氯化鈉1g相當(dāng)于Na+17mmol)。3、燒傷補(bǔ)液量=(Ⅱ＋Ⅲ)×kg×1.5。36當(dāng)前36頁，總共55頁。③額外丟失量1、額外丟失量(繼續(xù)損失量，又叫日失量):指前一日因嘔吐、胃腸吸引、體腔引流、氣管切開(1000ml)、大量出汗(濕透襯衣褲時(shí)約1000ml，體溫38℃以上，每升高1℃，從皮膚丟失3~5ml/kg)、腹腔暴露:增加0.5L/2-3h等額外丟失的體液量。可通過查護(hù)理記錄出入量表得知。2、當(dāng)尿量40ml/h以上時(shí)可補(bǔ)鉀3~6g。37當(dāng)前37頁，總共55頁。補(bǔ)多少生理需要量+累計(jì)損失量+繼續(xù)損失量當(dāng)前38頁，總共55頁。護(hù)理措施（一）控制病因：積極治療原發(fā)?。ǘ┭a(bǔ)液護(hù)理

1、補(bǔ)多少？

2、補(bǔ)什么？

3、怎么補(bǔ)？

三先三后三邊；見尿補(bǔ)鉀；液種交替

4、補(bǔ)液效果精神狀況；脫水征？血容量？心肺功能（三）記錄24h出入量當(dāng)前39頁，總共55頁。糾正水過多護(hù)理措施1、加強(qiáng)觀察2、去除病因和誘因的護(hù)理

A、停止可能增加體液量的治療：如洗胃或灌腸（低滲液或清水）

B、對(duì)易引起ADH分泌過多的高危病人：切忌補(bǔ)液過量和過速3、相應(yīng)治療的護(hù)理

A、嚴(yán)控?cái)z入量：700~1000ml/dB、遵醫(yī)囑給予高滲液（3%~5%NaCl液）和利尿劑。

C、透析護(hù)理當(dāng)前40頁，總共55頁。第二節(jié)

鉀代謝紊亂病人的護(hù)理當(dāng)前41頁，總共55頁。體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.5-5.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)鉀代謝——鉀的含量及體內(nèi)分布當(dāng)前42頁，總共55頁。鉀代謝——腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過鉀近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90%～95%）分泌鉀主細(xì)胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜對(duì)鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯度閏細(xì)胞K+H+H+K+重吸收H+K+Na+K+H+（－）

醛固酮排鉀

K+增加排鉀遠(yuǎn)曲小管尿流速酸堿平衡堿排鉀

遠(yuǎn)曲小管和集合管：當(dāng)前43頁，總共55頁。病因1、低鉀血癥

A：攝入不足

B：丟失過多：消化道、尿中丟失

C：k+細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移2、高鉀血癥

A、k+進(jìn)入血中太多

B、腎排出k+功能減退

C、細(xì)胞內(nèi)k+外移當(dāng)前44頁，總共55頁。臨床表現(xiàn)1、低鉀血癥（1）肌無力：骨骼肌抑制（2）消化道功能障礙：平滑肌抑制（3）心臟功能異常：心肌興奮性增高（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（5）繼發(fā)性堿中毒：反常性酸性尿2、高鉀血癥（1）肌無力：骨骼肌抑制（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（3）心臟功能變化：心肌抑制（4）循環(huán)障礙表現(xiàn)（5）繼發(fā)性酸中毒：反常性堿性尿取決于血鉀水平的變化程度和速度當(dāng)前45頁，總共55頁。輔助檢查1、血鉀水平檢測(cè)2、ECG檢查低鉀：ECG改變（S-T降低，U波出現(xiàn)）高鉀：ECG有特征性（T波高尖，QT間期延長(zhǎng)）當(dāng)前46頁，總共55頁。低鉀（上）高鉀（下）心電圖當(dāng)前47頁，總共55頁。低鉀與高鉀血癥對(duì)心肌動(dòng)作電位影響

及心電圖對(duì)應(yīng)關(guān)系當(dāng)前48頁，總共55頁。護(hù)理評(píng)估1、健康史和相關(guān)因素2、身體狀況局部、全身、檢查3、心理和社會(huì)支持狀況當(dāng)