心臟術(shù)后呼吸機的監(jiān)測

關(guān)于心臟術(shù)后呼吸機的監(jiān)測第一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一機械通氣

（MechinicalVentilation）是指用機械的裝置，輔助或完全代替人體呼吸的一種治療措施。機械通氣的裝置稱通氣裝置（或通氣機Ventila-tor或呼吸機Respirator）。第二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸機的分類定容型呼吸機定壓型呼吸機定時型呼吸機第三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸機工作基本原理基本組成氣體傳送系統(tǒng)呼吸機輔助系統(tǒng)第四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸機的基本結(jié)構(gòu)及其工作原理

呼吸機必須具有下列基本結(jié)構(gòu)：

呼吸機的動力來源：壓縮氣體、電力或二者相結(jié)合。氣動靠壓縮氣體推動呼吸機的閥門、活瓣，運用氣體射流原理調(diào)控呼吸機的運行。電動呼吸機則靠電力來驅(qū)動呼吸機運轉(zhuǎn)。第五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸機的基本結(jié)構(gòu)及其工作原理具有靈敏而準確、可變的通氣壓力及通氣容積的調(diào)控裝置。具有可調(diào)節(jié)吸、呼轉(zhuǎn)換和控制呼吸頻率、氣體流速的裝置。具有可調(diào)節(jié)觸發(fā)呼吸機運行的靈敏度調(diào)控裝置。第六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一

呼吸機由吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣稱為吸與呼切換，其切換方式隨呼吸機類型不同而異，通常一個呼吸機可有二種以上的切換方式，現(xiàn)代呼吸機切換方式有下列四種：呼吸機吸與呼切換的方式及分類第七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸機吸與呼切換的方式及分類壓力切換（PressureCycling）：

呼吸機送氣（吸氣）持續(xù)到氣道內(nèi)壓力達到預定值后，吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣。這類呼吸機稱壓力切換型呼吸機。此類呼吸機的通氣量隨肺、胸廓的順應性及氣道阻力的不同而變化，故不夠恒定。第八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸機吸與呼切換的方式及分類

容量切換（VolumeCycling）：呼吸機送氣的容量達到預定值后，呼吸機即停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣。這類呼吸機稱容量（容積）切換型呼吸機，其通氣容量十分恒定，但氣道內(nèi)壓力則隨肺順應性下降和氣道阻力增高而升高。第九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸機吸與呼切換的方式及分類時間切換（TimeCycling）：

呼吸機送氣時間達到預定值后即轉(zhuǎn)為呼氣。此類呼吸機由于吸氣時間是預先設(shè)定的固定數(shù)值，故當肺順應性氣道阻力發(fā)生變化時，其通氣量、氣道內(nèi)壓力及氣流速度也隨之改變，臨床應用時較難調(diào)節(jié)。第十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸機吸與呼切換的方式及分類流速切換（FlowCycling）：

呼吸機送氣（吸氣）的流速由醫(yī)務人員設(shè)定，當吸氣流速達到預定值時，呼吸機停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣，這種呼吸機必須裝置氣體流速敏感閥，醫(yī)務人員必須具有較多的呼吸生理及病理生理的知識和臨床經(jīng)驗，才能自如地加以應用。第十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一目前臨床使用的呼吸機，一般都具有容積和壓力切換兩種方式，高檔呼吸機可同時具有時間切換和流速切換裝置可供選擇。從臨床應用要求的角度來看，具有容量和壓力切換功能的呼吸機可基本滿足臨床的應用。第十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一心臟術(shù)后應用呼吸機治療的意義保護腦及腎臟支持心功能支持肺功能償還氧債維持呼吸功能意義第十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一機械通氣對生理的影響對肺臟的影響對血流動力學的影響對臟器功能的影響正壓通氣使肺內(nèi)壓↑→減少肺泡毛細血管的滲出→減輕間質(zhì)水腫→利于改善肺通氣和換氣；氣道擴張→氣道阻力↓→胸肺順應性↑；PI過高或Vt過大會造成肺損傷心肌供氧充分→有氧代謝↑→心肌收縮力↑→心輸出量↑正壓通氣→胸內(nèi)壓↑→靜脈回流受阻→心輸出量↓肺泡過度膨脹→肺血管阻力↑→右室排空受阻→心輸出量↓腎臟胃腸道腦第十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一通氣方式的選擇完全休息大量的體力消耗模式的選擇=僅僅是醫(yī)生的選擇第十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一常用機械通氣方式控制機械通氣（CMV）容量控制/輔助通氣（A/C）壓力支持通氣（PSV）間歇正壓通氣（IPPV）同步間歇指令通氣（SIMV）雙水平正壓通氣(BIPAP)持續(xù)氣道正壓（CPAP）呼氣末正壓通氣（PEEP）第十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一同步間歇指令通氣SIMV（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation））病人能按呼吸機設(shè)定次數(shù)接受指令設(shè)定的潮氣量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時間）指令呼吸與病人呼吸動作同步在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸自主呼吸可以壓力支持輔助適用于自主呼吸較弱的病人或撤機過程中第十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一雙水平正壓通氣

BIPAP(Bi-levelPositiveAirwayPress)在自主呼吸的吸氣相和呼氣相分別施加不同的壓力;病人在呼吸周期的任何階段都可進行不受限制的自主呼吸第十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一持續(xù)氣道正壓通氣CPAP（ContinuousPositiveAirwayPressure））特點：通過按需閥或持續(xù)氣流，在氣道內(nèi)形成持續(xù)正壓，以增加肺容積、改善氧合適用于有自主呼吸但稍弱的患者脫機過程中觀察患者自主呼吸的情況第十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼氣末正壓PEEP(PositiveExpiratoryEndPressure)維持肺泡不萎陷增加功能殘氣量減少肺內(nèi)分流提高肺順應性是治療低氧血癥的重要手段之一不是一種獨立的通氣模式，必須與一定的通氣模式同時使用第二十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼氣末正壓以下情況可以用較高的PEEP：灌注后“濕肺”肺水腫或肺血流增多肺或肺葉萎縮喉或支氣管發(fā)育不良

PEEP很少需要超過10cmH2O,過高會增加胸內(nèi)壓，導致靜脈回流減少，同時增加肺泡間的壓力，增加肺血管阻力，從而影響心血管功能最佳的PEEP是指當FiO2≤0.6,使PaO2≥60mmHg時的最小PEEP第二十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一控制機械通氣（CMV）所有呼吸均由呼吸機提供，病人不可能自行切換因病人無法切換，故不必設(shè)定切換敏感度控制機械通氣通常需要鎮(zhèn)靜，有時還需神經(jīng)肌阻滯第二十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一輔助-控制通氣A/C（Assist/ControlVentilationA/C）病人呼吸頻率高于呼吸機設(shè)置頻率時能切換通氣（控制→輔助），但病人至少能接受設(shè)定頻率不論是呼吸機切換或病人切換，所有呼吸均以設(shè)定容量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時間）進行。A/C模式允許病人改變呼吸頻率，但不能改變呼吸機切換后傳送的呼吸量（和流量）快頻率切換可導致通氣過度、低血壓和動力性過度膨脹適用于沒有呼吸或呼吸很弱的病人。第二十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一壓力支持通氣PSV（PressureSupportVentilation）以呼吸機設(shè)定的壓力輔助病人吸氣動作呼吸機只有對病人呼吸動作產(chǎn)生反應時，才能進行呼吸輔助，因此呼吸機必須設(shè)定恰當?shù)暮粑鼤和缶斄髁拷抵梁粑鼨C設(shè)定值時(如5L/min或25%吸氣峰流量)，呼吸周期切換為呼氣相適用于自主呼吸弱但較穩(wěn)定患者，也可作為一種撤機手段第二十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸機的參數(shù)設(shè)置潮氣量（VT）8-10ml/kgMV=Vt×f呼吸頻率（f）新生兒：30-40次/分；<1歲：25-30次/分1-3歲：20-25次/分；4-6歲：18-20次/分7-12歲：16-18次/分；成人：10-15次/分吸呼比（I︰E）1：（1.5-2）吸入氧濃度（FiO2）術(shù)中、術(shù)后早期80%-100%，F(xiàn)iO2>70%不超過24h長期機械通氣病人：45%-50%呼氣末正壓(PEEP)4-6cmH2O,不大于10cmH2O通氣壓成人15-20cmH2O，小兒15-18cmH2O報警設(shè)置這些指標固然重要，但是否需要機械通氣治療，關(guān)鍵要根據(jù)病情結(jié)合醫(yī)師臨床經(jīng)驗來綜合判斷第二十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸機治療時的監(jiān)測病人一般情況的監(jiān)測當呼吸機與病人連接后，立即觀察胸廓的起伏幅度、節(jié)律及雙側(cè)是否對稱，據(jù)此大致可判斷潮氣量的大小監(jiān)測呼吸音、f、節(jié)律、有無鼻翼煽動、口唇紫紺、煩躁或出汗、呼吸肌力度、SpO2（末梢灌注不足時，SpO2不能反映SaO2的真實水平）觀察甲床循環(huán)，判斷末梢血流灌注和有無組織缺氧觀察生命體征、神志、循環(huán)、腎功能、肝功能及消化功能等的變化。第二十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸機治療時的監(jiān)測

呼吸機自動監(jiān)測通氣功能：f、Vt、MV在MV不變的情況下，低f高Vt通氣有助于獲得較高的肺泡通氣量換氣功能：血氣分析、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），PaO2反映吸入氧分壓和肺的彌散功能；PvO2反映肺的氧合功能、組織氧供和耗氧狀況的綜合指標，

PvO2正常值35-45mmHg，SvO2正常值70%-75%PaO2和PaCO2是反映肺通氣和換氣功能的兩項敏感指標第二十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸機治療時的監(jiān)測呼吸機自動監(jiān)測呼吸力學監(jiān)測—氣道壓力氣道峰壓：呼吸機送氣過程中的最高壓力＜35-40mmHg氣道平均壓：整個呼吸周期的平均氣道壓力＜10-15mmHg

氣道平臺壓：吸氣末屏氣0.5秒時的氣道壓力＜30-35mmHg

第二十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸機治療時的監(jiān)測呼吸力學監(jiān)測

—肺順應性(compliance)

單位壓力下容量的變化正常值>40L/cmH2O臨床上肺順應性降低的常見因素肥胖痰液滯留肺不張ARDS張力性氣胸支氣管痙攣氣道阻塞第二十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸機治療時的監(jiān)測血氣分析X線胸片檢查了解肺血流量的多少、肺膨脹、心影大小、氣管插管位置、有無氣胸、胸腔積液等第三十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸機報警報警分級（三級）：第一等級報警：可立即危及生命的報警第二等級報警：可能危及生命的報警第三等級報警：不危及生命但需要醫(yī)護人員注意、警惕的報警第一等級報警聲設(shè)為連續(xù)的尖叫聲第二、三等級報警設(shè)為斷續(xù)、柔和的聲音第三十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸機常見報警1氣道壓力高限壓報警2氣道壓力低限壓報警3通氣量（TV、MV）低限/高限報警4動力報警（電源/氣源）5窒息報警6呼吸頻率過快第三十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸機常見報警低通氣量/高通氣量報警氣道高壓/低壓報警窒息報警低氧濃度報警呼吸頻率過快動力報警（電源或氣源）第三十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸機常見報警氣道高壓報警：

氣道阻力升高：分泌物或痰阻塞管腔、氣道痙攣、管路積水、管道扭曲、氣管插管位置不當

人機對抗肺順應性降低（如心源性肺水腫等）胸腔內(nèi)壓迫：胸腔積液、腹脹對膈肌壓迫

報警限設(shè)置過低

第三十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸機常見報警氣道低壓報警

吸氣壓力的低壓報警通常設(shè)定在0.5-1.0kPa（5-10cmH2O），低于患者的平均氣道壓力。如果氣道壓力下降，低于該值，呼吸機則報警。

常見于：插管脫出或自行拔管、管道脫落、漏氣、呼氣閥漏氣、氣囊漏氣，呼吸機供氣出現(xiàn)問題第三十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸機常見報警通氣量（TV、MV）低限報警原因一：病人自主呼吸能力差，在使用IMV、SIMV、PSV、CPAP等方式時，由于病人呼吸頻率慢、節(jié)律不齊、潮氣量小等原因，造成病人呼吸不充足，使每分通氣量減少而觸發(fā)報警處理：應在原通氣方式的基礎(chǔ)上適當增加控制性通氣的次數(shù)或壓力或潮氣量，部分病人如自主呼吸太弱，應改為控制性通氣。

第三十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一通氣量（TV、MV）低限報警原因二：病人氣道不通暢，特別是定壓通氣時表現(xiàn)明顯。處理：應及時解除梗阻，吸出分泌物：如為粘稠痰液堵塞，應給予充分濕化，定期排背吸痰，以保證呼吸道通暢；如為氣管痙攣所至，可由定壓改為定容，并給予積極的藥物治療，解除氣管痙攣，也可在原定容基礎(chǔ)上增加適當?shù)耐鈮毫?，以保證足夠通氣量。

呼吸機常見報警第三十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸機常見報警通氣量（TV、MV）低限報警原因三：呼吸機或?qū)Ч茉O(shè)施觸發(fā)通氣量低限報警①給予的通氣量少：應重新核查通氣的條件，增加TV、壓力或頻率、流量或吸氣時間等。②低限報警設(shè)置太高：應重新設(shè)置報警界限③漏氣：應將管道連接緊密，有破裂或不嚴密時應更換管道④脫管：機械通氣的常見及嚴重并發(fā)癥，應立刻重新氣管插管。原因四：氣源壓力低，機械工作壓力不足，也可引起通氣量低限報警。應更換氣源，調(diào)整工作壓力。

第三十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸機常見報警通氣量（TV、MV）高限報警原因一：多見于自主呼吸強的病人，在使用PSV、SIMV、CPAP等方式時，由于自主呼吸頻率增加，呼吸深度增大，使病人的自主通氣量增大，觸發(fā)通氣量報警，如高熱，疼痛，煩躁或有其他刺激時，病人可呼吸增快處理：此時主要給與對癥處理，如必要的降溫，止痛，鎮(zhèn)靜等。

第三十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸機常見報警通氣量（TV、MV）高限報警原因二：通氣量報警的上限設(shè)置太低；