排卵障礙的診斷和治療恩施

Clinicalgynecologicendocrinologyandinfertility促排卵是不孕癥治療的重要手段當前1頁，總共42頁。排卵障礙診斷治療的程序診斷有無排卵障礙排卵障礙的原因針對原因的治療卵巢貯備正常無排卵患者當前2頁，總共42頁。排卵障礙的診斷方法病史：月經(jīng)排卵后孕酮水平上升：P，BBT，診刮，宮頸粘液變化排卵前LH峰直接觀察：超聲當前3頁，總共42頁。月經(jīng)提示有無排卵正常多有排卵，并非絕對，復蘇周期23%無排卵稀發(fā)月經(jīng)35~50天部分有排卵月經(jīng)2~6月一般無排卵，部分有排卵閉經(jīng)患者大多無排卵縮短注意卵巢功能減退縮短又延長更年期當前4頁，總共42頁。排卵后孕酮水平上升確定排卵排卵后黃體形成，分泌孕酮孕酮測定體溫上升-BBT子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化分泌期-診斷性刮宮宮頸粘液由羊齒狀結(jié)晶至橢圓體當前5頁，總共42頁。測血孕酮水平黃體高峰期（月經(jīng)前一周或排卵后1周）孕酮水平2.5ng/mlBBT雙相 3~4ng/ml有排卵 15ng/ml黃體功能正常卵泡未破裂黃素化孕酮脈沖分泌孕酮當前6頁，總共42頁。BBT的評價體溫上升在LH峰后2日，黃體酮>4ng/ml， 持續(xù)11~16天BBT當前7頁，總共42頁。診斷性刮宮分泌期內(nèi)膜≠排卵80例卵泡發(fā)育不良：1/3閉鎖，2/3LUF，但診刮仍有56.7％分泌，僅33％增生，分泌期改變不能作為排卵的依據(jù)部分PCOS出現(xiàn)以增生為主的混合型子宮內(nèi)膜，高LH使部分顆粒細胞黃體化，12.8％分泌期變化診刮當前8頁，總共42頁。LH峰出現(xiàn)診斷排卵成熟卵泡產(chǎn)生雌激素正反饋作用垂體，增加垂體對GnRH的敏感性，刺激LH峰形成LH峰觸發(fā)排卵，卵母細胞恢復減數(shù)分裂，促進黃體形成，分泌孕酮當前9頁，總共42頁。LH是預測排卵常用的最顯著的激素標志，但應(yīng)注意脈沖波動,造成的判斷誤差LH當前10頁，總共42頁。

LH峰值，基礎(chǔ)值的3倍，上升10倍LH峰通常持續(xù)48~50hLH峰出現(xiàn)在排卵前34~36h一般卵泡在15mm以下不會出現(xiàn)LH峰臨床婦科內(nèi)分泌學與不孕P166LHLH峰是排卵前的標志當前11頁，總共42頁。血和尿LH濃度平行尿LH值（mIU/ml）血LH

濃度（mIU/ml）0～51.9（0.36～4.8）5～106.3（2.1～11）10～2518.9（8.2～31）25～4541.6（15～77）45～6579（32～103）LH當前12頁，總共42頁。超聲監(jiān)測排卵根據(jù)月經(jīng)周期的時間決定首次超聲檢查時間，連續(xù)觀察根據(jù)卵泡的直徑和生長速度的規(guī)律決定下次超聲檢查的時間，快速增長期1.3~2mm/d成熟卵泡的直徑個體間差異很大14~23mm區(qū)分卵泡囊腫，必要時測定E2決定是否是生長的卵泡超聲當前13頁，總共42頁。卵泡囊腫誤認為卵泡

病案號2104，沈X，周期28天周期內(nèi)膜FpHCG肌注孕酮126.3B22.8147.6A24.90.974000168.1A260.776000188.9A260.62019復蘇4020移植40未測E2確認是否為優(yōu)勢卵泡，孕酮轉(zhuǎn)化時間短，內(nèi)膜不同步，未孕當前14頁，總共42頁。排卵障礙診斷小結(jié)月經(jīng)正常，35～45天大部分有排卵，2月～6月和閉經(jīng)大部分無排卵超聲比較可靠，連續(xù)觀察孕酮上升和BBT雙相可估計有無排卵，但并不必然≠排卵，除外過早，或未破裂黃體化LH峰比較可靠，存在峰值不同的問題診刮由于創(chuàng)傷很少用于診斷排卵障礙當前15頁，總共42頁。聯(lián)合使用幾種方法每種方法均有局限性，無金標準聯(lián)合使用，超聲+p測定超聲+LH峰

當前16頁，總共42頁。鑒別排卵障礙的原因單純不排卵PCOS：月經(jīng)稀發(fā)異常，多囊卵巢，高雄HH：低雌激素閉經(jīng)，孕酮撤退陰性，雌激素撤退陽性，雌激素低，F(xiàn)SH，LH正?；虻蚉RL：低雌激素閉經(jīng)，溢乳，高PRL血癥，垂體腫瘤卵巢早衰：低雌激素閉經(jīng)，高FSH，LH當前17頁，總共42頁。確定排卵障礙的病因有月經(jīng)單純無排卵PCOS閉經(jīng)HH，POF，高PRL血癥，PCOS孕酮和雌激素撤退試驗激素測定超聲當前18頁，總共42頁。閉經(jīng)的診斷孕酮撤退（＋）

pcos，LH，T（－）低E，子宮

E撤退（－）子宮（＋）低E：POF，高PRL，2低嗅覺激素測定：FSH，LH，PRL，E2，T，P

超聲AFC當前19頁，總共42頁。促排卵原則安全性：單卵泡發(fā)育監(jiān)測卵泡發(fā)育，確定是否有效卵巢貯備正常無排卵患者防止多卵泡發(fā)育，預防OHSS，多于3個成熟卵泡取消注射HCG，可用GnRHa代替HCG觸發(fā)排卵當前20頁，總共42頁。促排卵及其輔助藥物不排卵的直接原因，F(xiàn)SH相對不足，沒有超過卵泡發(fā)育的最低閾值，卵泡不能優(yōu)勢化，不斷募集所有的促排卵藥物作用機制是提高FSH水平，或用外源性FSH，或用藥物使內(nèi)源性FSH超過卵泡發(fā)育的閾值口服CC，它莫西酚，來曲唑GnHCG-代替內(nèi)源性LH當前21頁，總共42頁。PCOS促排卵方案一線：減肥，CC，來曲唑二線：低劑量Gn，LOD（LOD條件：不孕少于3年，LH>10）三線：ART輔助治療：二甲雙胍當前22頁，總共42頁。1.克羅米酚作用機制第一個人工合成非類固醇，化學結(jié)構(gòu)與它莫昔芬，己烯雌酚類似擬，抗雌激素作用競爭結(jié)合下丘腦雌激素受體，解除雌激素的負反饋直接刺激垂體Gn分泌增加卵巢對Gn的敏感性用CC超過5日可導致血清FSH水平的增加

持續(xù)5-6日綜合作用：FSH上升，刺激卵巢卵泡的發(fā)育，排卵當前23頁，總共42頁。克羅米酚的用法劑量及副反應(yīng)月經(jīng)3-5天開始，用5天，監(jiān)測卵泡發(fā)育50mg起始，逐漸加量不一定注射HCG子宮內(nèi)膜和宮頸的抗雌激素作用當前24頁，總共42頁。2.來曲唑（letrozoleLE)作用機制：芳香化酶抑制劑垂體下丘腦：雌激素下降，取消雌激素對垂體下丘腦負反饋，F(xiàn)SH上升局部：卵巢局部雄激素增加，增加FSH受體表達，對FSH敏感性增加，IGF－1等自分泌和旁分泌因子表達增加無直接雌激素和抗雌激素作用，半衰期短（45h）2.5～5mg/d月經(jīng)3～7天當前25頁，總共42頁。CC，LE促排比較4項前瞻隨機研究結(jié)論妊娠率與CC相同，或高于CC內(nèi)膜厚于CC，E2低，排卵率高，D21天孕酮水平高結(jié)論：與CC同為一線促排卵，甚至優(yōu)于CC當前26頁，總共42頁。LE與CC比較

JHumReprodSci.

2012Jan;5(1):20-5.藥物例周期優(yōu)勢F排卵率內(nèi)膜E2妊娠率LE982941.8666.69.124843.8CC1063181.9267.96.336426.4p0.0014<0.05LE

2.5-5mg，CC50-100mg當前27頁，總共42頁。促排卵卵泡的直徑

FertilSteril2012,97:1089根據(jù)1996年前瞻研究，美國生殖學會2003年公布了使用CC時主導卵泡峰直徑為19-30，平均25mm近十年來來曲唑的使用迅速普及，用于對CC無效者，原因不明不孕癥，兩篇文獻報道，來曲唑主導卵泡比CC大另一項研究認為無差別當前28頁，總共42頁。LE，CC促排卵成熟卵泡的直徑

（fertilSteril2012,97:1089）

內(nèi)膜厚妊娠率高，主導卵泡適中妊娠率高，過大或過小妊娠率下降當前29頁，總共42頁。3.Gn促排卵對CC，LE抵抗者與CC，LE合用減少劑量或單用小劑量開始超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育卵泡成熟注射HCG支持黃體當前30頁，總共42頁。Gn促排卵注意事項防止OHSS和多胎，超過3個卵泡取消HCG注射或用GnRHa代替HCGFSH閾值與閾值窗當前31頁，總共42頁。關(guān)于FSH閾值概念的歷史

（baillclinicalobstetandGynicol1993,7:297)1978年Brown提出FSH閾值，卵巢發(fā)生反應(yīng)的最低FSH值，低于閾值無論用藥時間有多長，卵泡無反應(yīng)，E2水平不上升1966年Tonsend提出用Gn治療有效劑量與卵巢反應(yīng)過度之間界限很小(1/4支)只要增加劑量在閾值以上10～30％就可引起卵泡發(fā)育當前32頁，總共42頁。CC抵抗FSH的閾值高饒某26歲，月經(jīng)稀發(fā)30～180天，超聲監(jiān)測無排卵，卵巢卵泡>12診斷PCOSCCHMG卵泡內(nèi)膜趨勢1100X575X37.76.9縮小250X5150X6小6.4350X5225X79.19.1縮小4150X6，225X29.36.5縮小5300X7178.8獲卵22當前33頁，總共42頁。4.二甲雙胍口服降糖藥，減少吸收和糖原異生，增加利用，降低空腹胰島素水平增加胰島素與受體結(jié)合，對胰島素的敏感性，治療胰島素抵抗和高胰島素血癥輔助和預備治療當前34頁，總共42頁。二甲雙胍（metformin）NewEnglandjournalofmedicine（6個周期）CC＋安慰Metformin＋安慰聯(lián)合N209208209排卵率492960妊娠率301238活產(chǎn)率23727當前35頁，總共42頁。高PRL血癥P－，E＋，PRL高于正常測定PRL上午，不運動，與月經(jīng)無關(guān)溴隱停CB1542.5mg垂體腫瘤不建議手術(shù)妊娠可停藥當前36頁，總共42頁。垂體下丘腦閉經(jīng)低雌激素閉經(jīng)，P－，E＋，F(xiàn)SH，LH正常或低于正常，PRL正常HMG促排卵，HCG觸發(fā)排卵仍然能發(fā)生OHSS當前37頁，總共42頁。POF建議贈卵極少患者用OC后停藥妊娠1/130當前38頁，總共42頁。促排卵開始時間月經(jīng)規(guī)律，基本規(guī)律，3-5天開始閉經(jīng)患者超聲檢查，激素測定確定卵巢處于基礎(chǔ)狀態(tài)可開始，孕酮撤退次日開始月經(jīng)不規(guī)律，超聲參考,內(nèi)分泌檢查再開始當前39頁，總共42頁。月經(jīng)周期與排卵周期分離俞XX29歲，2010，7就診基礎(chǔ)情況：周期4-5/28天，F(xiàn)SH12.5，LH4.8，E234pg/ml（外院檢查）1/7D3FSH3.6,LH1.9,E2265pg/ml,PRL11,T36.8ng/d