傳染病學 第十五講傷寒

傷寒醫(yī)院感染科13/21/2023學習要點掌握傷寒流行特點、發(fā)病機制與病理解剖、典型傷寒的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、治療。熟悉傷寒的并發(fā)癥及鑒別診斷。了解傷寒的病原學及預防。23/21/2023傷寒

是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病主要病變部位

回腸末段集合和孤立淋巴結(jié)主要病理變化

全身單核-吞噬細胞系統(tǒng)增生性反應臨床特征

持續(xù)高熱、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大、特殊的中毒癥狀、粒細胞減少。主要并發(fā)癥

腸出血腸穿孔概述33/21/2023沙門氏菌屬D群G-短桿狀，1～3.5μm×0.5～0.8μm有鞭毛、無莢膜、不形成芽孢為需氧及兼性厭氧菌在含膽汁的培養(yǎng)基上生長良好主要致病因素為內(nèi)毒素

病原學傷寒桿菌Salmonellatyphi鞭毛抗原（H）菌體抗原（O）表面抗原（Vi）.外界抵抗力較強：耐寒冷：水、食物中存活2～3w、糞便中1～2M、牛奶中可生長繁殖；-20℃長期保存。對光、熱、干燥、一般消毒劑敏感：日照數(shù)小時、60℃15`或100℃立即死亡。飲水余氯0.2～0.4mg/L迅速死亡。43/21/2023流行病學病人（全程均有、2-4周最強）帶菌者：潛伏期、恢復期、慢性帶菌者（排菌>3個月、數(shù)年或終生）

傳染源傳播途徑易感人群糞-口途徑（主要）尿-口途徑（罕見）水和食物污染--暴發(fā)流行日常接觸—散發(fā)流行普遍易感病后有持久免疫力

終年均有，夏秋季多見遍布于全世界，以亞熱帶和熱帶地區(qū)多見兒童及青壯年多見53/21/2023慢性帶菌者“傷寒瑪麗”Marymallon(瑪麗·梅倫)，1869年生于愛爾蘭，15歲時移民美國。起初當女傭。后來轉(zhuǎn)行當廚師，由她引起至少10次傷寒的暴發(fā)。她以“傷寒瑪麗”名留美國醫(yī)學史。63/21/2023發(fā)病機制胃小腸腸道淋巴組織腸系膜淋巴結(jié)血循環(huán)血循環(huán)傷寒桿菌肝脾膽囊骨髓腎等單核巨噬細胞系統(tǒng)組織吞噬繁殖原發(fā)性菌血癥

第二次菌血癥（第1-2周）大部分被消滅H+OH-胸導管潛伏期內(nèi)毒素及內(nèi)源性致熱原

（IL-1、TNF等）臨床癥狀由糞便排出使已致敏的腸道淋巴組織產(chǎn)生嚴重的炎癥反應---潰瘍小部分腸黏膜由尿液排出口隨膽汁排泄（第2-3周）髓樣腫脹73/21/2023基本病理特征是全身單核-吞噬細胞系統(tǒng)增生性反應以回腸下段集合淋巴結(jié)和孤立淋巴濾泡最明顯。病理解剖病理過程髓樣腫脹期壞死期潰瘍期愈合期83/21/2023潛伏期3～21d一般10～14d。臨床分型臨床表現(xiàn)輕型典型（普通型）遷延型逍遙型暴發(fā)型臨床分期初期極期緩解期恢復期臨床表現(xiàn)并發(fā)癥腸出血、腸穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、溶血尿毒綜合征等93/21/2023典型病例臨床分期：一初期：病程第1周。起病緩慢，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，呈梯形上升。二極期：病程第2-3周三緩解期：病程第3-4周四恢復期：病程第5周臨床表現(xiàn)持續(xù)高熱消化道癥狀神經(jīng)系統(tǒng)特殊中毒癥狀相對緩脈玫瑰疹肝脾腫大103/21/2023113/21/2023玫瑰疹123/21/2023133/21/2023

全身毒血癥狀輕；病程短，1~2周恢復；癥狀不典型，易于誤診、漏診。

見于病前曾作傷寒菌苗注射；病初應用過有效抗生素；年幼兒童稍多見。臨床表現(xiàn)輕型143/21/2023起病急；毒血癥狀重：高熱或體溫不升。并發(fā)癥多而重：中毒性休克、中毒性腦病、中毒性心肌炎、DIC；皮疹顯著病死率高暴發(fā)型臨床表現(xiàn)153/21/2023毒血癥狀輕，常以腸出血、腸穿孔為首發(fā)癥狀就診臨床表現(xiàn)逍遙型遷延型病程遷延5周～數(shù)月，呈馳張熱和間歇熱，肝脾腫大顯著。多見于患有慢性消化系統(tǒng)疾病或免疫功能低下者。163/21/2023

年齡越小越不典型；年長兒病情輕、病程短；急性起病，弛張熱多見；嬰幼兒驚厥、脈速；胃腸道癥狀突出；嬰幼兒嘔吐、腹瀉；肝脾腫大明顯；玫瑰疹和相對緩脈少見；容易并發(fā)支氣管肺炎；腸穿孔、腸出血少見；外周血白細胞計數(shù)一般不少、甚或增多；肥達反應多陰性。

病情輕、病程短、病死率低。臨床表現(xiàn)小兒傷寒173/21/2023

體溫多不高，熱程較長，熱型不規(guī)則；癥狀多不典型；虛弱現(xiàn)象明顯；胃腸功能紊亂突出；易并發(fā)支氣管炎和心功能不全；恢復慢、病情遷延；病死率高。臨床表現(xiàn)老年傷寒183/21/2023

復發(fā)：熱退后1～3周，體溫再度升高，血培養(yǎng)陽性，稱為復發(fā)；與療程不足、抵抗力低下、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的病菌大量繁殖、再次侵入血流有關(guān)。再燃：病后1～3周體溫開始下降尚未正常，再度升高，持續(xù)5～7天，血培養(yǎng)陽性，機制與復發(fā)相似。臨床表現(xiàn)復發(fā)與再燃193/21/2023

腸出血：為常見并發(fā)癥,多見于第2-3周（2%～8%），輕重不一，從大便潛血到大量血便，飲食不當腹瀉常為誘因。出血量少可無癥狀，或僅有頭暈、脈搏快；大量出血則體溫突然下降，繼而回升，有頭暈、煩躁、面色蒼白、脈搏快、血壓下降等休克表現(xiàn)。大便可呈暗紅色。腸穿孔：為最嚴重并發(fā)癥，第2～3W多見（1%～4%），好發(fā)回腸末段。發(fā)生腸穿孔前常有腹痛、腹瀉或腸出血，穿孔發(fā)生時突然腹痛，右下腹為甚，冷汗、脈快、體溫血壓下降，隨后出現(xiàn)腹脹、腹部壓痛、反跳痛、腹肌強直等腹膜炎的征象，肝濁音界縮小至消失，外周血白細胞增高伴核左移，體溫再次升高，腹部X光可見膈下游離氣體征。

并發(fā)癥臨床表現(xiàn)203/21/2023

3.中毒性肝炎：第1～3周，肝大、壓痛，ALT上升，少數(shù)可有輕度黃疸，極個別發(fā)生重度黃疸，隨著傷寒病情好轉(zhuǎn)，肝損害一般在2~3周內(nèi)恢復正常。4.中毒性心肌炎：第2～3周，多見于有嚴重的毒血癥的患者，變現(xiàn)為心率加快，第一心音低鈍，期前收縮、血壓下降。213/21/2023

5.支氣管炎及肺炎：多為繼發(fā)感染，常為繼發(fā)性感染，極少由傷寒桿菌引起。支氣管炎多見于病程早期，支氣管肺炎以極期或病程后期多見。6.溶血尿毒綜合征：第1～3周。貧血、黃疸、腎衰。7.其他：中毒性腦病、急性膽囊炎、骨髓炎、腎盂腎炎、血栓性靜脈炎等。223/21/2023起病較急者多緩慢起病者少肝腫大者多脾腫大者少弛張熱、不規(guī)則熱者多稽留熱者少消化、神經(jīng)癥狀多相對緩脈、玫瑰疹少并發(fā)癥多傷寒面容者少肥達反應假陽性、假陰性多細菌培養(yǎng)陽性率少耐藥、多重耐藥者多WBC、EC下降少臨床表現(xiàn)近年來傷寒的臨床變異特點輕癥化、不典型化233/21/2023實驗室檢查：（一）血象：白細胞數(shù)減少、中性粒細胞減少嗜酸性粒細胞減少或消失，

EC(嗜酸球計數(shù)）0—2%EC（對診斷及估計病情發(fā)展有一定意義）243/21/2023（二）傷寒桿菌培養(yǎng)：*1、血培養(yǎng)：病程第1—2周陽性率最高80—90%*2、骨髓培養(yǎng)：較血培養(yǎng)陽性率高，達90%3、糞便培養(yǎng)：第3—4周陽性率最高達80%4、尿培養(yǎng)：3—4周達25%（+）

5、十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：

6、玫瑰疹刮取物培養(yǎng)：253/21/2023（三）肥達反應：傷寒血清凝集反應病后1周左右出現(xiàn)抗體，3—4

周陽性率70%

對傷寒有輔助診斷價值，不是確診依據(jù)

1、有診斷意義的效價：

O凝集價在1：80或以上

H凝集價在1：160或以上263/21/2023

2、區(qū)別傷寒或副傷寒甲、乙：在O抗體升高的同時，視H、A、B

哪一種抗體效價增高就是該種疾患。3、只有O抗體升高而H抗體不高：可能是感染早期4、只有H抗體升高而O抗體不高：可能不久前患過傷寒或作傷寒菌苗預防接種；其他發(fā)熱性疾患所致的非特異性回憶反應。273/21/2023

5、少數(shù)病人抗體效價低或陰性：早期使用有效藥物；患者免疫功能低。6、假陽性問題：其他沙門氏菌感染的交叉反應；少數(shù)其他病：急性血吸蟲病、免疫性疾病等。283/21/2023

Vi抗體測定對發(fā)現(xiàn)傷寒帶菌者有價值：1、效價1：32以上2、10%帶菌者（—）3、預防接種后可能出現(xiàn)假（+）（四）其他檢查：免疫學診斷方法、分子生物學技術(shù)用DNA探針或PCR技術(shù)檢測傷寒桿菌293/21/2023

TO

TH

PA

PB

PC

臨床意義

≤1:80≤1:160≤1:160≤1:160≤1:160正常＋－－－－沙門氏菌屬感染、傷寒早期

＋＋－－－傷寒患者

＋－＋－－副傷寒甲患者＋－－＋－副傷寒乙患者＋－－－＋副傷寒丙患者

＋＋＋＋－半年內(nèi)進行過預防接種－＋＋＋－半年前進行過預防接種－＋－－－回憶反應(傷寒)、不久前患過傷寒－－－－－假陰性(全身情況較差、免疫功能低下或免疫球蛋白缺乏)1:1601:80

－－－可能為傷寒早期，需作動態(tài)觀察肥達反應判定舉例實驗室檢查303/21/2023

流行病學資料：接觸史、接種史、既往史、地區(qū)性、季節(jié)性等

臨床表現(xiàn)：癥狀體征

實驗室檢查：常規(guī)（血、尿、便、生化）

病原學檢查：細菌培養(yǎng)（確診依據(jù)）、分子生物學血清學檢查：肥達反應等診斷313/21/2023衛(wèi)生部1990年傷寒副傷寒的診斷標準一、疑似病例：傷寒流行地區(qū)持續(xù)發(fā)熱1W以上二、確診病例：排除其他原因引起的持續(xù)性高熱、畏寒、精神萎靡、無欲、頭痛、食欲不振、腹脹、玫瑰疹、脾大相對緩脈；末梢血WBC、EC減少；血、骨髓、尿、糞便培養(yǎng)分離到傷寒、副傷寒桿菌；4.TO在1：80以上、TH在1：160以上，“A”、“B”、“C”凝集效價在1：160以上；急性期和恢復期血清抗體4倍以上增長。臨床診斷：疑似病例加1、2項；實驗診斷：疑似病例加3、4項。診斷323/21/2023

上呼吸道感染：病毒性肝炎斑疹傷寒瘧疾鉤端螺旋體?。核诹Ｐ越Y(jié)核：革蘭陰性桿菌敗血癥：惡組：鑒別診斷333/21/2023

上呼吸道感染：發(fā)病急，常有上呼吸道感染的癥狀，較少有神經(jīng)系統(tǒng)毒血癥狀，少有脾大，沒有玫瑰疹，肥達實驗與血培養(yǎng)均陰性。瘧疾：發(fā)熱前常有畏寒與寒戰(zhàn)，熱退時大汗，體溫波動大，退熱后一般情況好，脾大明顯，質(zhì)稍硬。有貧血表現(xiàn)。血涂片檢查可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲。傷寒與惡性瘧的鑒別診斷尤其應予重視。343/21/2023鉤端螺旋體?。喊l(fā)病前有疫水接觸史，眼結(jié)膜充血、出血，腓腸肌疼痛明顯，無焦痂和潰瘍。血清鉤端螺旋體凝集溶解試驗陽性。粟粒性肺結(jié)核：發(fā)熱不規(guī)則，盜汗、脈快、氣促、發(fā)紺、呈消耗性表現(xiàn)，中毒癥狀明顯。痰涂片及培養(yǎng)可獲結(jié)核桿菌，X線檢查亦有助診斷。抗結(jié)核治療有效。353/21/2023革蘭陰性桿菌敗血癥：全身中毒表現(xiàn)明顯，有寒戰(zhàn)、多汗?？稍缙诔霈F(xiàn)休克，持續(xù)較長時間。白細胞亦可以正?；蛏越档?，常伴核左移，膽道、尿道或腸道等處的原發(fā)感染灶。血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。惡性組織細胞?。翰灰?guī)則高熱，進行性貧血，出血，淋巴結(jié)腫大，脾大，病情進展較快，病程可達數(shù)月。外周血象全血細胞減少，骨髓的細胞學檢查可發(fā)現(xiàn)惡性組織細胞363/21/2023

傷寒性肝炎病毒性肝炎季節(jié)性夏秋季甲肝秋冬、戊肝雨后、余無季節(jié)性接觸史傷寒患者帶菌者肝炎接觸史、血制品、不潔注射史相對緩脈常有無，淤膽性可有緩脈熱程4W左右1W以內(nèi)黃疸高熱極期甲戊熱退后，其余不定血象WBC、EC/消失WBC一般正常細菌培養(yǎng)傷寒桿菌陰性血清學肥達反應肝炎血清標志物陽性治療抗菌素有效抗菌素無效

傷寒性肝炎與病毒性肝炎的鑒別要點373/21/2023

流行性斑疹傷寒傷寒季節(jié)性冬春季夏秋季虱咬史體虱無起病與病程起病急驟、病程2～3Ｗ起病緩慢、病程4～5W脈象快相對緩脈皮疹3～5d、量多、暗紅6～13d、少、玫瑰色神經(jīng)系癥狀出現(xiàn)早、頭痛劇無欲貌、重聽血清學診斷外斐反應肥達反應病原學診斷血培養(yǎng)陰性血培養(yǎng)陽性血象WBC正常WBC、N減少流行性斑疹傷寒與傷寒的鑒別383/21/2023治療一般治療：隔離、休息、飲食、護理對癥治療：高熱、腹脹、便秘、煩躁不安、嚴重毒血癥病原學治療：高熱者不宜藥物降溫，便秘者禁用瀉藥，腹瀉者忌用鴉片制劑，腹脹者忌用新斯地明嚴重毒血癥可酌情使用激素393/21/2023喹諾酮類：退熱快、耐藥少、分布廣、復發(fā)少、抗菌力強；兒童、孕婦慎用。環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（第三代）氯霉素：敏感者可選，注意骨髓抑制。頭孢菌素類：頭孢哌酮、頭孢他定、頭孢曲松兒童、孕婦、氯霉素耐藥菌株其他：SMZCO、氨芐西林

慢性帶菌者：氨芐西林+丙磺舒；氧氟沙星抗生素的選擇治療403/21/2023腸出血：禁食/流食/止血——生命體征——手術(shù)腸穿孔：禁食—胃腸減壓—補液—抗生素—手術(shù)中毒性心肌炎：保護營養(yǎng)心肌-皮質(zhì)激素—強心劑

中毒性肝炎：溶血尿毒綜合征：輸血補液-皮質(zhì)激素-抗凝-透析治療并發(fā)癥的處理413/21/2023控制傳染源：隔離、消毒、便培養(yǎng)、重點普查切斷傳播途徑：“三管一滅”、衛(wèi)生宣教保護易感人群：預防接種

三聯(lián)菌苗口服菌苗多糖菌苗預防423/21/2023副傷寒副傷寒甲、乙副傷寒丙引起腸粘膜層炎癥改變，潰瘍少而淺但病變廣泛，臨床以胃腸炎或結(jié)腸炎多見，腸出血、腸穿孔較少。起病較急，稽留熱少見，熱程較短，中毒癥狀較輕，并發(fā)癥少，但皮疹早、大、多、深。多侵犯腸外組織及器官，臨床多見敗血癥型，其次為胃腸炎型。病情較重，起病較急，以全身化膿性遷徙病灶為特征。腸出血、腸穿孔少見，肝脾大、皮疹多見。433/21/2023案例患者，男，36歲。因“發(fā)熱7天”于2005