嗜鉻細(xì)胞瘤病例

關(guān)于嗜鉻細(xì)胞瘤病例第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日病例分享患者男性，45歲，已婚，因“腹脹、乏力三天，加重伴黑朦、心悸8小時(shí)”于2015年5月23日收入我院內(nèi)分泌科?，F(xiàn)病史：患者于入院前三天無誘因下出現(xiàn)腹脹明顯，納差，伴有乏力，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，每日解大便量較少，有肛門排氣。入院前一天患者早餐及中餐均服用格列吡嗪（具體劑型及劑量不詳）1片，約入院前8小時(shí)，患者突然出現(xiàn)心悸，眼前發(fā)黑，乏力出汗明顯，且言語有異常。家人立即將其送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)隨機(jī)血糖2.2mmol/L，先后予50%GS共約100m靜推，10%GS維持靜滴后血糖平穩(wěn)，查腹部立臥位平片示腸梗阻。轉(zhuǎn)至我院急診，測(cè)隨機(jī)血糖1.68mmol/L，血鉀2.7mmol/L，繼續(xù)予50%GS靜推聯(lián)合10%GS靜滴，復(fù)查腹部立臥位平片示腸脹氣明顯，床邊B超示右腎上腺占位可能。請(qǐng)普外科會(huì)診，建議糾正低血鉀、低血糖，考慮腸脹氣為腸麻痹所致，予甘油灌腸劑灌腸處理后，為進(jìn)一步治療收住院。第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日既往史：患者有高血壓病史約4-5年，最高血壓220/100mmHg，平素服用非洛地平2.5mgQd聯(lián)合纈沙坦分散片1#QD(具體劑量不詳），自訴血壓控制可，在140/90mmHg左右?；颊甙l(fā)現(xiàn)血糖升高約2年，測(cè)空腹血糖在8mmol/L左右，餐后血糖未測(cè)。平素服用格列吡嗪（具體劑型及劑量不詳）1片早餐前。第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日查體：心肺腹均陰性，未見異常體征。初步診斷：1.低血糖癥2.低鉀血癥3.高血壓病3級(jí)（極高危組）4.2型糖尿病第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日該患者高血壓、低血鉀、腎上腺B超腎上腺占位原發(fā)性醛固酮增多癥？、Cushing綜合征？、嗜鉻細(xì)胞瘤？醛固酮瘤一般較小，而該患者B超顯示腎上腺占位直徑約6cm，需行立臥位腎素-血管緊張素-醛固酮測(cè)定進(jìn)一步明確患者無滿月臉、水牛背等庫欣病容，不支持Cushing綜合征需行尿VMA，24小時(shí)尿兒茶酚胺、兒茶酚胺代謝產(chǎn)物、血兒茶酚胺進(jìn)一步明確第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日相關(guān)檢查

腎上腺增強(qiáng)CT示右側(cè)腎上腺區(qū)占位，大小約66*70*62mm，邊界尚光整，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)145-150/97-100mmHg24小時(shí)尿腎上腺素232.52ug/24h，尿去甲腎上腺素320ug/24h，尿多巴胺201.78ug/24h；血腎上腺素584.33pg/ml，去甲腎上腺素2379pg/ml，多巴胺18.67pg/ml；立位醛固酮3436pg/ml，腎素活性3.08ng/ml/h，血管緊張素I10.54ng/ml，血管緊張素II482.98pg/ml。第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日綜合上述檢查：考慮患者嗜鉻細(xì)胞瘤可能大。該患者2015-6-10全麻下行腹腔鏡下右側(cè)腎上腺腫物切除術(shù)，手術(shù)病理：（右腎上腺）考慮嗜鉻細(xì)胞瘤。免疫組化檢查結(jié)果：CD56、CgA、Mel-A、S-100、Ki671%陽性；CK陰性。結(jié)論：（右腎上腺）嗜鉻細(xì)胞瘤。第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日嗜鉻細(xì)胞瘤Pheochromocytoma第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochromocytoma）起源于嗜鉻細(xì)胞（chromaffincell）。胚胎期，嗜鉻細(xì)胞的分布與身體的交感神經(jīng)節(jié)有關(guān)。隨著胚胎的發(fā)育成熟，絕大部分嗜鉻細(xì)胞發(fā)生退化，其殘余部分形成腎上腺髓質(zhì)。因此絕大部分嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)。第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞瘤可發(fā)生于自頸動(dòng)脈體至盆腔的任何部位，但主要見于脊柱旁交感神經(jīng)節(jié)（以縱隔后為主）和腹主要見于分叉處的主動(dòng)脈旁器第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日嗜鉻細(xì)胞瘤約占高血壓病因的0.5～1%。90%以上的患者可經(jīng)手術(shù)治愈。因?yàn)楸静“l(fā)作時(shí)有引起急癥意外的危險(xiǎn)，加之尚有一部分為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，故應(yīng)及早診治。但由于患者常呈間歇性發(fā)作，給某些實(shí)驗(yàn)及檢查帶來一定困難，所以，在檢查方法的選擇上應(yīng)綜合考慮。第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日嗜鉻細(xì)胞瘤總結(jié)有5個(gè)10%10%

腎外10%

惡性10%

雙側(cè)

10%

沒有高血壓10%

遺傳有臨床實(shí)驗(yàn)顯示最多可至25%第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日病理改變嗜鉻細(xì)胞瘤90%以上為良性腫瘤。腫瘤切而呈棕黃色，血管豐富，間質(zhì)很少，常有出血。腫瘤細(xì)胞較大，為不規(guī)則多角形，胞漿中顆粒較多；細(xì)胞可被鉻鹽染色，因此稱為嗜鉻為細(xì)胞瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%～90%嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻質(zhì)細(xì)胞，其中90%左右為單側(cè)單個(gè)病變。多發(fā)腫瘤，包括發(fā)生于雙側(cè)腎上腺者，約占10%。起源腎上腺以外的嗜鉻細(xì)胞瘤約占10%；國(guó)內(nèi)此項(xiàng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果稍高一些。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤約占5%～10%，可造成淋巴結(jié)、肝、骨、肺等轉(zhuǎn)移。第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日少數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤可同時(shí)有多發(fā)性皮下神經(jīng)纖維瘤，其中大約25%與Hippel-Lindau綜合征聯(lián)鎖。嗜鉻細(xì)胞瘤也是Ⅱ型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（MENⅡ）的主要病變。MENⅡ發(fā)病呈家族性，屬常染色體顯性遺傳，約占嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)病的5%～10%；對(duì)于雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者，尤其應(yīng)當(dāng)警惕MENⅡ的存在。第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日嗜鉻細(xì)胞瘤能自主分泌兒茶酚胺，包括腎上腺素、去甲腎上腺素以及多巴胺。腎上腺素和去甲腎上腺素能作用于腎上腺素能受體，如α和β受體，影響相應(yīng)的組織器官，引起一系列臨床表現(xiàn)。嗜鉻細(xì)胞瘤患者的所有病理生理基礎(chǔ)，均與腫瘤的這一分泌功能有直接的關(guān)系。第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日病情特點(diǎn)一）嗜鉻細(xì)胞瘤是一種腎上腺髓質(zhì)的腫瘤，特點(diǎn)是陣發(fā)性不穩(wěn)定性高血壓。腎上腺髓質(zhì)如同巨大的交感神經(jīng)末梢，平時(shí)釋放正常量?jī)翰璺影愤M(jìn)入血液，作用于全身器官的相應(yīng)受體。一旦轉(zhuǎn)為腫瘤，腫瘤持續(xù)釋放大量?jī)翰璺影罚偈菇桓猩窠?jīng)經(jīng)常處于過度興奮狀態(tài)，由此可出現(xiàn)一系列相應(yīng)的征象。如果腫瘤以釋放腎上腺素為主者，征象有血壓升高、脈壓宏大、心動(dòng)過速、心律失常及血糖升高；以釋放去甲腎上腺素為主者，主要表現(xiàn)為血壓升高。第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日二）長(zhǎng)期大量?jī)翰璺影丰尫乓鸬某掷m(xù)性高血壓，可導(dǎo)致全身組織器官受損，以心肌受累最為重要，早期出現(xiàn)心肌纖維性退變，后期心肌細(xì)胞相繼被組織細(xì)胞及疏松結(jié)締組織替代，病變主要侵犯左心室。第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日持續(xù)性高血壓血壓波動(dòng)大陣發(fā)性高血壓發(fā)作三）嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓可分三種形式：占30%～50%。發(fā)作時(shí)伴劇烈頭痛、心悸、氣短、心前區(qū)痛、惡心、嘔吐，同時(shí)伴體溫升高、血糖升高、血及尿兒茶酚胺增多。發(fā)作終止時(shí)常大汗淋漓及極度衰弱。

無陣發(fā)性發(fā)作，表現(xiàn)頭痛、多汗、顫抖及衰弱等癥狀。在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)上，血壓波動(dòng)很大第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日嗜鉻細(xì)胞瘤多見于青壯年，高發(fā)年齡為30～50歲，患者性別間無明顯差別。臨床表現(xiàn)

第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)

心悸腎上腺素頭痛三聯(lián)癥出汗兒茶酚胺去甲腎上腺素高血壓高代謝三高癥多巴胺高血糖其他一系列癥狀無癥狀：部分嗜鉻細(xì)胞瘤為無功能或潛在功能性多巴/多巴胺，與兒茶酚胺作用相抵消第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日由于大量的兒茶酚胺間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，使血管收縮，末梢阻力增加，心率加快，心排出量增加，導(dǎo)致血壓陣發(fā)性爭(zhēng)驟升高，收縮壓可達(dá)26.6kPA(200mmHg)以上，舒張壓也明顯升高。發(fā)作時(shí)可伴有心悸、氣短、胸悶、頭痛、面色蒼白、大量出汗、視力模糊等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦出血或肺水腫等高血壓危象。發(fā)作緩解后患者極度疲勞、衰弱，可出現(xiàn)面部等皮膚潮紅。發(fā)作可由體位突然改變，情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽及大小便等活動(dòng)引發(fā)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日有的患者可表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓。據(jù)報(bào)道，約90%的兒童患者表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓，成人也有50%左右表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓。不同之處在于有腎上腺素或去甲腎上腺素分泌過多的表現(xiàn)。少數(shù)患者可出現(xiàn)發(fā)作性低血壓、休克等表現(xiàn)。少數(shù)患者可出現(xiàn)發(fā)作性低血壓、休克等發(fā)現(xiàn)，這可能與腫瘤壞死，瘤內(nèi)出血，使兒茶酚胺釋放驟等停，或發(fā)生嚴(yán)重心臟意外等有關(guān)。出現(xiàn)這種情況預(yù)后常較惡劣。第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日兒茶酚胺刺激胰島α-受體，使胰島素分泌下降，作用于肝臟α、β受體及肌肉的β受體，使糖異生及糖原分解增加，周圍組織利用糖減少，因而血糖升高或糖耐量下降。兒茶酚胺還能促進(jìn)垂體TSH及ACTH的分泌增加，使甲狀腺素及腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增加，導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝增高，血糖升高，脂肪分解加速，引起消瘦。少數(shù)患者可出現(xiàn)低血鉀。

代謝紊亂

第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日嗜鉻細(xì)胞瘤可產(chǎn)生大量?jī)翰璺影?，兒茶酚胺使腸蠕動(dòng)及腸張力減弱，故可引起便秘，甚至腸擴(kuò)張，不會(huì)引起腹瀉，兒茶酚胺可使腸腔壁內(nèi)血管發(fā)生增殖性和閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，可造成腸腸壞死、出血、穿孔。本病患者膽石癥發(fā)生率高，與兒茶酚胺使膽囊收縮減弱、Oddi括約肌張力增強(qiáng)，引起膽汁潴留有關(guān)。

消化系統(tǒng)

第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

兒茶酚胺可松弛胃腸平滑肌，使胃腸蠕動(dòng)減弱，故可引起便秘，有時(shí)甚為頑固。胃腸小動(dòng)脈的嚴(yán)重收縮痙攣，可使胃腸粘膜缺血，偶有壞死穿孔等癥狀。由于腫瘤生長(zhǎng)對(duì)鄰近器官的壓迫，臨床上可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。

其他表現(xiàn)

第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日123.心血管并發(fā)癥兒茶酚胺性心臟病、心律失常、休克。腦血管并發(fā)癥腦卒中、暫時(shí)性腦缺血發(fā)作(TIA)、高血壓腦病、精神失常。其他如糖尿病、缺血性小腸結(jié)腸炎、膽石癥等。并發(fā)癥第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

一般實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性。糖耐量降低，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)，血糖升高甚至表現(xiàn)為糖尿病。在兒童，腹痛、便秘、出汗、視力模糊較為突出。亦可平時(shí)無癥狀，在因其他疾病接受手術(shù)時(shí)出現(xiàn)突變，甚至出現(xiàn)死亡。通常將血、尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物的測(cè)定作為特異性檢查。

實(shí)驗(yàn)室檢查

第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

尿兒茶酚胺測(cè)定較為敏感可靠，但技術(shù)要求較高。據(jù)認(rèn)為它是反映短期內(nèi)兒茶酚胺分泌最敏感的指標(biāo)。對(duì)分泌腎上腺素占優(yōu)勢(shì)者診斷價(jià)值更高。

第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

近年來，應(yīng)用敏感及特異放射酶分析法，開展了血去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺的單獨(dú)測(cè)定，雖然實(shí)驗(yàn)條件要求高、價(jià)格較昂貴，但確切目前診斷嗜鉻細(xì)胞瘤最敏感的方法，尤其是借助此檢查可以發(fā)現(xiàn)血壓正常的嗜鉻細(xì)胞瘤。

第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

B型超聲和CT掃描對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷準(zhǔn)確率高，而且無創(chuàng)傷，有條件應(yīng)作為首選檢查方法。1.5cm以上的腫瘤經(jīng)CT掃描可準(zhǔn)確定位，小于1cm者困難些，需結(jié)合其他檢查綜合分析。CT掃描除能對(duì)腫瘤進(jìn)行定位和測(cè)量大小外，還可根據(jù)腫瘤邊界等情況，判斷其有否浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移等，以利選取合適的治療方法。

定位診斷

第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

腔靜脈分段取血定位檢查，對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤定位，尤其對(duì)體積小的腫瘤、異位腫瘤或其他檢查未能定位的腫瘤，有較高的價(jià)值，可給CT掃描提供一定的參考。

第三十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

近年來開展的131I-間位碘芐胍（131I-MIBG）造影，對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷及定位提供了重要方法。其原理是MIBG在化學(xué)結(jié)構(gòu)上類似去甲腎上腺素，能被腎上腺髓質(zhì)和嗜鉻細(xì)胞瘤攝取。故對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤檢查有特異性，能鑒別腎上腺或腎上腺以外其他部位的腫瘤是否為嗜鉻細(xì)胞瘤。具有安全、特異和準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)。

第三十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日手術(shù)切除嗜鉻細(xì)胞瘤