醫(yī)院科室的自查報告

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我科在院內各級領導的支持與關懷下，于20xx年5月1日正式成立。在科室逐步進展過程中，我科邊自查，邊整改，力求做到“全面自查，不留死角”，全力為病人制造良好的就醫(yī)環(huán)境。我科存在的問題自查整改如下：

1、病歷書寫不夠完善

我科近2個月以來，通過交班的時間及上班空閑時間，組織全科醫(yī)務人員對病歷中存在的問題進行深化的探討和討論，并仔細學習新農合的法律法規(guī)，將病歷中存在的不規(guī)范問題全面整改，使現(xiàn)行病歷得到全面的改觀。

2、感控不夠規(guī)范

我科仔細聽取院感控辦提出的珍貴整改看法，組織全科人員進行院感學問培訓學習，并進行考核；穩(wěn)固醫(yī)護人員的醫(yī)院感染預防與掌握意識，并主動組織以我科護長XX、手術護士XX為主的科內感控組，進行不定期的巡查，切實做好院感掌握工作。

3、病區(qū)衛(wèi)生臟亂

科內XX主任組織醫(yī)務人員按輪班挨次清掃各自辦公室；各間病房及過道由護士監(jiān)督護工人員仔細清掃，醫(yī)務人員對在院病人囑咐提示，對于個別病房沒有污物桶賜予準時的補充，通過這些舉措，使我病區(qū)煥然一新。

今后，我們將連續(xù)完善科內存在的諸多問題，規(guī)范我們的服務工作，加強相關學問的學習，提高我們的綜合素養(yǎng)，以適應現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生服務工作的重點要求與進展，同時，嚴格遵守服務規(guī)范，從各個方面促進醫(yī)療服務工作進展，如有缺乏，請上級領導提出珍貴看法。

醫(yī)院科室的自查報告2

為落實貫徹衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年活動方案”，執(zhí)行院部統(tǒng)一布置，醫(yī)技科通過學習，結合本科室基體狀況，遵照開展“醫(yī)院管理年活動方案”活動要求，明確強化醫(yī)療機構內涵建設和內部管理，提高醫(yī)療服務質量的重要性，保證人民群眾身體健康和生命平安，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康進展，通過學習對比，實行自查自糾，解決存在問題。

醫(yī)院進展中的確存在著醫(yī)療平安隱患的問題。這些問題背后的主要緣由是科室各項制度沒有完全得到落實，平安意識薄弱，管理監(jiān)督工作松懈，忽視內涵建設，在當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，切實加強行業(yè)管理、穩(wěn)定醫(yī)療秩序、保證醫(yī)療平安尤其重要?！耙圆∪藶橹行模岣哚t(yī)療質量”為主題，開展對醫(yī)療診斷技術方面進行查找整理、實行有針對性的措施消退不利病人各種隱患。建立長效管理機制。徹底落實核心制度，規(guī)范各種檢查操作程序。仔細認真完成檢查書寫報告，為臨床供應病人檢查有效診斷看法。

建立有秩序工作流程，B超，彩超在病人多的狀況下，檢查流程紛亂，有的病人等候時間過久，家屬有看法，發(fā)生爭吵，在這方面必需設立檢查登記窗口，按排號挨次進行檢查，[急診除外]。以防止爭先恐后誘發(fā)沖突。B超檢查病人數(shù)明顯增加，目前兩臺不適應形勢進展的需要，必需增加臺數(shù)，配套電腦打印報告，規(guī)范檢查單的報告形式，檢查報告結果要檢查醫(yī)師簽名審查后發(fā)出。B超醫(yī)技工作人員欠缺，應當抓緊解決。解決值班規(guī)定，崗位落實到人，實行24小時在崗值班制。

內窺鏡室，上班時間多數(shù)人遲到，麻醉醫(yī)師沒有按時到位，病人經常在等候時間過長。檢查按先來先查的原則進行，胃鏡室護士對胃鏡檢查的'設備要進行嚴格消毒，對配制消毒液留意濃度，有效時間，防止院內感染發(fā)生，醫(yī)療診斷質量方面，做到檢查要細心，工作要認認，看法要合心，一切按操作規(guī)范進行，防止消失過失。腸鏡上午及下午進行檢查，做好檢查前清潔洗腸等工作。全部一切都要為病人著想，解決看病難看病貴的問題，做到真心為病人服務崇高思想。

新設備16排螺旋CT已經開展半年多了，自開展以來，基本完善協(xié)作臨床檢查的需要，但仍未發(fā)揮16排螺旋CT全效檢查功能，逐步把檢查范圍向廣深方面進展，開拓新項目。雖然目前取得大量績效，但仍舊存在著許多問題。

制度落實不到位，操作程序不夠規(guī)范，尤其在腹部檢查方面，沒有按規(guī)范性對病人檢查前做好檢查要求，影響圖像質量，造成診斷質量模糊。

診斷質量掌握把關不嚴格，消失誤診錯診現(xiàn)象存在，在方面要加大力度把好質量關，實行三級閱片審核制度，在質控多下功夫。

規(guī)定取片時間及報告結果時間，急診半小時內取片，一小時內取結果，非急診檢查，頭顱上午檢查，下午4點取結果，胸部，腹部檢查次日10點取結果，腹部檢查病人都要平掃加增添，一次性交費，削減病人來回交費麻煩。

加速對新項目開展業(yè)務學問學習，以血管成像各部位檢查作為今后工作主要攻關課題，圖像三維重建處理，更重要是加快CT診斷技術進展，通過短期培訓，參加網上溝通學習商量，逐步提高專業(yè)技術診斷水平。

疑難病例商量不規(guī)范。沒有建立完善制度，醫(yī)師發(fā)表看法沒有記錄及相當資料存檔，病例跟蹤反饋，缺乏仔細總結。在這方面，必需著手完善建立長效機制，制定有效措施方案，集中閱片，病例商量分析，報告審查核對，病例跟蹤記錄檔案，不斷總結，努力學習新技術，開創(chuàng)新項目，充分發(fā)揮16排螺旋CT功能作用，把好質量關，加快血管成像，仿內窺鏡，三維重建等技術學問學習，提高CT影像專業(yè)診斷技術水平。

勞動紀律自覺性太差，上班遲到，對院部規(guī)章規(guī)定落實不到位，值班不在崗，有時導致病人家屬有看法。目前B超，彩超，CT已經實行24小時在崗值班制度。解決了急診病人隨到隨查。

通過學習貫徹落實醫(yī)院管理年活動方案，進一步認領悟到，醫(yī)務人員全部一切都要為病人著想理念，解決看病難看病貴的問題，做到真心實意為病人服務的崇高思想。為廣闊病者供應優(yōu)質服務，為加快醫(yī)院總體規(guī)劃進展美妙前景，共同努力。

醫(yī)院科室的自查報告3

關于學習各項醫(yī)療法律法規(guī)自查報告

為仔細落實和貫徹依法從嚴管理醫(yī)療衛(wèi)生氣構的指示精神，提高醫(yī)院工作規(guī)范化制度化水平，加強醫(yī)院內涵質量建設和確保醫(yī)療平安，對科室各項工作進行自查整改，狀況匯報如下：

一、醫(yī)療質量、平安管理基本狀況

〔一〕健全平安管理體系，職責明確，責任到人。

制定了醫(yī)療質量及平安管理方案與考核標準，健全完善各項醫(yī)療管理制度職責，定期進行督查。設立?？坪蛯I(yè)疾病的診治流程，特殊是有創(chuàng)檢查和治療〔如介入性診療操作的流程〕，嚴格根據(jù)流程和診治指南開展臨床工作，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療平安。

〔二〕加強了醫(yī)療質量和醫(yī)療平安教育，醫(yī)務人員的平安意識不斷提高。

通過各種學習形式，對科室成員進行質量平安教育，加強對法律法規(guī)及規(guī)章制度的培訓和考核。

〔三〕健全了防范醫(yī)療事故糾紛，防范非醫(yī)療糾紛因素引起的意外損害大事的預案，建立醫(yī)療糾紛防范和處理機制。

〔四〕在護士管理方面，能嚴格的根據(jù)《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作組織護理人員仔細學習《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

〔五〕依據(jù)國家《醫(yī)院感染管理方法》，依據(jù)醫(yī)院實際狀況和任務要求，加強了對院感學問的培訓，提高醫(yī)務人員的醫(yī)院感染掌握和消毒隔離意識。

二、切實加強護理平安質量教育

〔一〕樹立以病人為中心服務理念，大力提倡變被動為主動思想。

〔二〕明確崗位職責，總結閱歷，建立護理質量持續(xù)改良的長效機制，提高護理工作水平。

〔三〕加強護理“三基”的學習考核。提高護理人員的業(yè)務技術及理論學問，加強新業(yè)務新技術的學習。

〔四〕嚴格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度，加大督查力度。

〔五〕加強無菌操作規(guī)程的培訓，加強無菌物品的管理。

〔六〕落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解以及仔細落實各種知情同意書的簽署。

三、存在的缺乏

〔一〕對各項規(guī)章制度的落實有些不到位。

〔二〕病歷書寫及護理文書存在缺陷。

〔三〕醫(yī)療糾紛預防處理機制有待完善。

〔四〕護理管理方面有待改良。

四、詳細的整改措施

〔一〕仔細貫徹法律法規(guī)，建立健全各項規(guī)章制度，將核心制度進行強化培訓，確保各項制度落實到位。加強醫(yī)療質量管理，實施醫(yī)療質量保障方案考核各規(guī)章制度和人員崗位責任制的執(zhí)行和落實狀況，確保醫(yī)療平安和服務質量，不斷提高服務水平。貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士管理方法》《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，以醫(yī)療質量管理為核心，以嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度、措施、規(guī)程為重點，抓好病歷質量，基礎醫(yī)療質量和醫(yī)療操作規(guī)范。并開展法律法規(guī)及規(guī)章制度的學習，反復強化醫(yī)務人員的法律意識。利用晨會和平常業(yè)務學習時間進行法律學問與防范醫(yī)療糾紛案例的講課，并定期召開平安分析會議。

〔二〕建立和完善醫(yī)療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄露處理方案等有關規(guī)章制度。對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進行完好記錄，定期開展消毒效果監(jiān)測。加強院內感染監(jiān)管，仔細落實《醫(yī)院感染管理方法》，建立完善的醫(yī)院感染管理管理組織體系，加強醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度，持續(xù)改良醫(yī)院感染掌握管理。

〔二〕加強臨床合理用藥，嚴格執(zhí)行《藥品管理法》《處方管理方法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規(guī)，加強處方管理，落實處方點評制度，保障合理用藥。

〔三〕加強病案監(jiān)管。建立健全病例全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，重點加強運行病例的實時監(jiān)控與管理，提高病歷書寫規(guī)范。參照《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》對醫(yī)務人員進行病歷書寫培訓，加強管理，嚴格根據(jù)規(guī)范書寫病歷。

〔四〕建立醫(yī)療糾紛防范機制和處理機制，完善報告制度，準時處理和妥當解決醫(yī)療糾紛，對事故隱患整改不力，各專項整治拖拉，未根據(jù)規(guī)定準時上報的要追究責任。落實醫(yī)療平安責任制。根據(jù)平安工作“從上到下，一級抓一級，從下到上一級保一級”的原則，層層落實，詳細到人。做到主動報告護理不良大事，完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒