廣總-外科學(xué)課件 11臨床操作概述(2015.04)

臨床操作概述（外科基本技能及內(nèi)鏡外科）肝膽外科

蒲淼水前言臨床操作非一日之功，是長(zhǎng)年累月積累所得

切忌：紙上談兵、朝三暮四、三心二意、淺嘗即止、這山看著那山高、畏首畏尾、一朝被蛇咬三年怕井繩、頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳、一葉障目、手忙腳亂、盲人摸象前言

要求：舉一反三、觸類旁通、左右逢源、八面玲瓏、眼觀六路耳聽八方、知微見著、以點(diǎn)概面（慎重）、瞎子吃餃子心中有數(shù)一、外科臨床基本技能(一)基礎(chǔ)理論知識(shí)(二)?？浦R(shí)(三)外科基本技能(四)分析、判斷、甄別、綜合能力(五)其他:文學(xué)、人文、歷史、倫理…(一)基礎(chǔ)理論知識(shí)

數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)……人類、社會(huì)、心理、人文、倫理學(xué)

力學(xué)、光學(xué)、電學(xué)、太空……

音樂、書法、繪畫、曲藝……

文學(xué)、美學(xué)、建筑學(xué)……(二)?？浦R(shí)

藥理、生理、生物、心理、解剖學(xué)(系統(tǒng)解剖、局部解剖)超聲、CT、X線、MRI、DSA、放射學(xué)全科學(xué)(中醫(yī)、中藥、內(nèi)、外、婦、兒、五官)一、全面細(xì)致的解剖學(xué)知識(shí)

是觀察、閱讀CT的基本要求二、密切結(jié)合臨床資料

是正確判斷CT結(jié)果的首要條件外科醫(yī)生怎樣看CT三、精準(zhǔn)的立體感

是精確分析CT病變立體形態(tài)的必備因素四、平面圖像的立體化

是構(gòu)筑全面的、立體的內(nèi)臟結(jié)構(gòu)必要技能外科醫(yī)生怎樣看CT五、時(shí)間上的動(dòng)態(tài)觀

是正確掌握病變發(fā)展規(guī)律的軌道六、去偽存真，排除“假象”

是辨別是非、排除干擾的必備素質(zhì)外科醫(yī)生怎樣看CT七、反復(fù)對(duì)比，找出內(nèi)在規(guī)律

是全面提高、逐步升級(jí)的必由之路八、善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)

是達(dá)到最高境界的最終要求，胸中有CT外科醫(yī)生怎樣看CT

(三)外科基本技能

切開:

常規(guī)切口、小切口、穿刺切口

執(zhí)“刀”法

打結(jié):

手打結(jié)、器械打結(jié)、深部打結(jié)

執(zhí)“鉗”法

(三)外科基本技能止血:

壓迫止血、鉗夾止血、止血材料

手壓法、鉗夾法、掌壓法縫合:

臟器縫合、血管吻合技術(shù)

縫合材料、針距、邊距、張力(四)分析、判斷、甄別、綜合

病史、化驗(yàn)、檢查、影像材料

病史全面、準(zhǔn)確、幾大要素（時(shí)間、部位、范圍、促進(jìn)緩解因素、伴隨癥狀、治療結(jié)果）

陽(yáng)性結(jié)果、陰性結(jié)果

陽(yáng)性癥狀、體征的分析；重要陰性癥狀、體征；癥狀出現(xiàn)先后順序（如腹痛、發(fā)熱、黃疸）(四)分析、判斷、甄別、綜合真、“真”、假、“假”難以鑒別

黃疸與脂肪、腹痛的鑒別、體溫與發(fā)熱

正確結(jié)論

(正確診斷)、治療方案

抓住主要問題、不遺漏次要問題；全面判斷病因、病理、臟器功能、合并癥及并發(fā)癥；內(nèi)科治療、外科治療的選擇及療效觀察(五)其他質(zhì)素

哲學(xué):周易、儒學(xué)、佛性、辯證法

文學(xué):四大名著

歷史:前四史

人文:個(gè)人與世界、國(guó)家、自我

倫理:各種社會(huì)現(xiàn)象、關(guān)系的處理二、內(nèi)鏡外科

內(nèi)鏡：胃鏡、結(jié)腸鏡，支氣管鏡膀胱鏡、陰道鏡腔鏡：腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡胸腔鏡內(nèi)鏡分類內(nèi)鏡的光學(xué)原理1.直視鏡（0度腹腔鏡、胃鏡）實(shí)物光源2.斜視鏡（30度腹腔鏡）光源實(shí)物3.側(cè)視鏡（十二指腸鏡）光源實(shí)物電子纖維胃鏡電子內(nèi)鏡的特點(diǎn)（與纖維內(nèi)鏡比較）A.圖像逼真，清晰度高。B.可同時(shí)多人觀看，有利于教學(xué)；

在治療時(shí)，有利于術(shù)者的助手

的緊密配合。C.分辨率高，有利于對(duì)細(xì)小病變的診斷。D.有更強(qiáng)的放大功能（80-100倍）。E.色彩強(qiáng)調(diào)，構(gòu)造強(qiáng)調(diào)。F.色素內(nèi)鏡（碘、美藍(lán)等）G.圖像保存（光盤、錄像等）H.更有利于進(jìn)行治療。

胃炎胃潰瘍胃良惡性

腫瘤良性腫瘤良性腫瘤早期胃癌隆起病變結(jié)腸炎結(jié)腸潰瘍結(jié)腸腫瘤二、內(nèi)鏡下的診療技術(shù)染色放大造影活檢高頻電凝及超聲刀射頻正常ERCP造影圖象1.ERCP膽道造影、取石ERCP膽道取石2.ERCP下放置膽道支架金屬支架放置術(shù)后內(nèi)窺鏡下圖象復(fù)查支架擴(kuò)張良好三、內(nèi)鏡技術(shù)在外科中的應(yīng)用腹部外科中的應(yīng)用腹腔鏡：膽囊切除、膽總管切開取石及引流、肝葉切除、脾切除及門奇靜脈斷流、胃癌、結(jié)直腸根治、胰十二指腸切除；疝修補(bǔ)；腔鏡探查

并發(fā)癥：出血、臟器損傷腹腔鏡四大操作技術(shù)分離顯露：視、輕、精、準(zhǔn)止血：點(diǎn)、壓、凝、縫打結(jié)：熟、多、緊、助縫合：器、靈、短、監(jiān)

臍下緣小切口氣腹針穿刺及注水試驗(yàn)注入CO2造氣腹置入穿刺導(dǎo)管膽囊三角解剖前膽囊三角后膽囊三角1.膽囊三角；2.膽囊；3.膽囊管；4.肝總管；5.膽總管腹腔鏡下上腹部臟器自然狀態(tài)腹腔鏡下中下腹部臟器自然狀態(tài)腹腔鏡下膽囊探查腹腔鏡下膽總管外觀探查腹腔鏡下膽囊管分離、夾閉膽囊切除完畢2.泌尿外科中的應(yīng)用

經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡、膀胱鏡、腹腔鏡＋氣壓彈道、液電、超聲、激光、電切：碎石、取石，腎上腺腫瘤切除、腎癌、膀胱癌及前列腺癌根治，活體腎切取術(shù)

并發(fā)癥：出血、臟器損傷3.神經(jīng)外科中的應(yīng)用

神經(jīng)內(nèi)鏡：治療腦積水、腦室內(nèi)病變、腦囊腫、腦膿腫、腦內(nèi)出血的處理，腦內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫瘤的切除特點(diǎn)：侵襲性小、直視下操作、安全系數(shù)高，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快4.胸外科中的應(yīng)用

胸腔鏡、縱隔鏡、支氣管鏡：食管病變、肺部外科、縱隔外科、心臟外科；肺癌分期、疾病診斷、腫瘤切除

5.骨科中的應(yīng)用

關(guān)節(jié)鏡、髓腔鏡

6.婦產(chǎn)科中的應(yīng)用腹腔鏡、陰道鏡：婦科檢查、腫瘤切除、盆腔探查等

四、內(nèi)鏡技術(shù)的輔助器械超聲刀電刀組織切割閉合器氬氦刀閉合器與吻合器其他血管閉合系統(tǒng)雙極電凝鉗腹腔鏡攝像裝