低鉀血癥1例病例討論

低鉀血癥1例病例討論第1頁(yè)/共119頁(yè)病例報(bào)告患者女，63歲，聾啞人，因雙下肢無(wú)力1月，加重2天，于2012年2月2日來(lái)急診現(xiàn)病史：患者近一月食欲減退，進(jìn)食減少，雙下肢無(wú)力，無(wú)惡心、嘔吐，未引起患者及家人重視，未診治，近2天上述癥狀加重，周身軟癱，行走不能，無(wú)明顯呼吸困難及吞咽困難，無(wú)意識(shí)障礙及抽搐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血鉀1.4mmol/L，心電圖示頻發(fā)室早，心肌酶高。給予補(bǔ)鉀治療，癥狀略有好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治，來(lái)診。

第2頁(yè)/共119頁(yè)病例報(bào)告既往史：先天性聾啞，慢支病史10余年，高血壓病史4年，血壓最高180/100mmHg，間斷服用非洛地平，未監(jiān)測(cè)血壓1年前診斷甲狀腺囊腫；否認(rèn)糖尿病、精神疾病史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。家族史：無(wú)特殊病史。查體：T：36.0℃，P：78次/分，R：15次/分，BP：131/78mmHg，神志清醒，自動(dòng)體位，呼吸正常，甲狀腺II度腫大，質(zhì)地中等，無(wú)壓痛，心、肺、腹部檢查無(wú)明顯異常，雙下肢肌力III級(jí)，肌張力可，雙側(cè)病理征陰性。第3頁(yè)/共119頁(yè)

輔助檢查心臟彩超：靜息狀態(tài)下，心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見(jiàn)異常消化系超聲：膽囊炎，膽結(jié)石甲狀腺超聲：甲狀腺體積增大，回聲異常，甲狀腺內(nèi)無(wú)回聲結(jié)節(jié)血生化：ALT：62U/L，AST：110U/L，TP：61g/L，CR：86umol/L，UREA：4.4mmol/L，CK：4442U/L，HBDH：265U/L，LDH：372U/L，K+：2-221:001.60mol/L，2-30:301.92mmol/L，2-34:102.14mmol/L，2-38:152.23mmol/L.cTNI：0.273ng/ml第4頁(yè)/共119頁(yè)入院后積極給予靜脈及口服大量補(bǔ)鉀治療，血鉀最高到4.21mmol/L停止補(bǔ)鉀后，血鉀再次下降至正常低值以下，存在頑固低血鉀雙腎上腺超聲示：未見(jiàn)異常24小時(shí)尿鉀：35mmol/24h（正常：25-100mmol/24h）24小時(shí)尿鈉：85mmol/24h（正常：140-260mmol/24h）第5頁(yè)/共119頁(yè)請(qǐng)全院會(huì)診后，程院長(zhǎng)分析如下：患者頑固低血鉀明確。低血鉀原因包括：1、腎臟因素，2、腎外因素，3、細(xì)胞內(nèi)外因素腎臟因素：1、腎小管酸中毒：低鉀常見(jiàn)原因，但本患者入院后多次血?dú)夥治稣?，不存在酸中毒?、代謝性堿中毒不除外，患者入院時(shí)血?dú)夥治觯篜H：7.559，BE：+16，CI：92mmol/L，PCO2:38mmHg。早期存在代謝性堿中毒，導(dǎo)致腎臟Na-H交換減少，排鈉減少，引起排鉀增多；3、醛固酮增多癥：表現(xiàn)為高血壓，低血鉀，保鈉排鉀，包括腎上腺皮質(zhì)增生、腫瘤，診斷可通過(guò)確定醛固酮水平確診。4、庫(kù)興綜合征：臨床表現(xiàn)為滿月臉、水牛背，本病人無(wú)此臨床表現(xiàn)，可除外。5、嗜鉻細(xì)胞瘤：頑固性高血壓。本患者無(wú)，可除外。6、先天性17羥化酶缺乏，合并兩性畸形，本病人可除外。7：早期腎損傷：可僅為低鉀表現(xiàn)，可以為藥物所致，8：中毒：患者早期CK：4442U/L，明顯升高，考慮缺血、中毒可能性大，追問(wèn)患者病史，家中有鹵水，且有過(guò)情緒波動(dòng)，有服鹵水可能。懷疑本患者中毒可能性大。第6頁(yè)/共119頁(yè)丟失導(dǎo)致低血鉀：1、惡心嘔吐。2、腹瀉。3、瘺。4、皮膚大量出汗。本患者均無(wú)上述癥狀，除外丟失所致低血鉀。攝入不足導(dǎo)致低血鉀：1、患者進(jìn)食差，存在攝入不足病史，但單純攝入不足導(dǎo)致低血鉀可以糾正，本患者為難以糾正性低血鉀，故除外。2、細(xì)胞內(nèi)外離子異常：低氯低鉀性堿中毒。3，交感神經(jīng)藥物導(dǎo)致：應(yīng)激性低血鉀。4、胰島素及輸注葡萄糖液導(dǎo)致。綜上所述，考慮患者低鉀原因?yàn)椋?、中毒：患者CK明顯升高，有情緒激動(dòng)病史，家屬提供可能服鹵水病史，患者無(wú)口服其他特殊藥物，心肌酶呈急性損傷慢性恢復(fù)改變的過(guò)程，支持鹵水中毒，故考慮鹵水中毒可能性大。2、進(jìn)一步查腎上腺薄層CT掃描除外腎上腺皮質(zhì)增生，查醛固酮水平除外醛固酮增多癥。第7頁(yè)/共119頁(yè)患者未行腎上腺CT及醛固酮水平檢查，退院。第8頁(yè)/共119頁(yè)

問(wèn)題：常見(jiàn)低鉀血癥原因可引起低鉀血癥的原因（8、4、4總結(jié)）：

1、八個(gè)腎性因素：①腎小管性酸中毒②大量利尿劑的應(yīng)用③高腎素血癥、惡性高血壓、腎動(dòng)脈狹窄④高醛固酮血癥⑤庫(kù)興綜合征⑥先天性11或17—羥化酶的缺乏⑦低鎂血癥⑧一些促腎排鉀的藥物，如某些廣譜抗生素、袢利尿劑等2、四個(gè)腎外因素：①嘔吐、腹瀉②攝入不足③各種引流及摟④出汗及透析3、四個(gè)細(xì)胞內(nèi)外及離子轉(zhuǎn)運(yùn)因素①胰島素+葡萄糖：促進(jìn)鉀內(nèi)流②堿中毒：細(xì)胞內(nèi)H+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，與K+進(jìn)行交換，K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移③甲亢，應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，血兒茶酚胺升高，促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移④藥物：如β-受體激動(dòng)劑等第9頁(yè)/共119頁(yè)低鉀血癥判定程序第10頁(yè)/共119頁(yè)17-a羥化酶缺乏癥第11頁(yè)/共119頁(yè)

患者女，24歲，因“發(fā)作性四肢無(wú)力13年加重2個(gè)月伴原發(fā)性閉經(jīng)”入院現(xiàn)病史：患者11歲起反復(fù)出現(xiàn)四肢麻木無(wú)力，雙手持物落地，雙下肢不能站立，伴頭痛、短暫意識(shí)喪失，無(wú)發(fā)熱、嘔吐、抽搐、大小便失禁。至18歲未來(lái)過(guò)月經(jīng)，腋毛、陰毛缺如，乳房不發(fā)育。曾行染色體檢查為46XX。查促卵泡生成激素（FSH）178.3U/L，促黃體生成激素（LH）：98.6U/L，泌乳素（PRL）：29mg/L，雌二醇（E2）51.03pmol/L。曾診斷單純性發(fā)育不良，口服乙芪酚、安宮黃體酮有月經(jīng)來(lái)潮，停藥則無(wú)月經(jīng)或周期性腹痛。

臨床資料第12頁(yè)/共119頁(yè)臨床資料現(xiàn)病史：5年前雙側(cè)乳房有少許發(fā)育。3年前四肢無(wú)力、短暫意識(shí)喪失發(fā)作頻繁，腦電圖中度異常，頭顱MRI示左額葉腦軟化灶，診斷癲癇小發(fā)作，相繼予卡馬西平、g-絡(luò)氨酸、丙戊酸鈉等治療，癥狀無(wú)緩解。近2個(gè)月四肢無(wú)力加重，雙下肢步行困難，口干，排尿次數(shù)及尿量增加，夜間為甚。測(cè)血壓180/120mmHg，血鉀1.7mmol/L，懷疑為原發(fā)性醛固酮增多癥予降壓、補(bǔ)鉀等治療，血鉀升至3.8mmol/L，口干、多尿、乏力有好轉(zhuǎn)。第13頁(yè)/共119頁(yè)患者既往有“新生兒窒息”史，自幼遺尿，無(wú)高血壓病及遺傳代謝性疾病家族史，父母非近親結(jié)婚。查體：BP175/100mmHg,體型瘦高，全身皮膚黝黑較干燥，眼、口周圍和乳暈色素沉著明顯，陰毛、腋毛缺如，甲狀腺不腫大，雙側(cè)乳房未發(fā)育成形，心、肺、腹無(wú)異常體征，四肢肌力V級(jí)，未引出病理征。

第14頁(yè)/共119頁(yè)輔助檢查：血Ca2+：2.016mmol/L，K+：2.68mmol/L，Na+：140.5mmol/L，Cl-：103mmol/L，HCO3-：28.9mmol/L，尿Ca2+：2.61mmol/24h，K+:15.67mmol/24h，Na+：99.9mmol/24h，P3+：5.5mmol/24h，尿可滴定酸pH6.38(正常5.1～6.5)，HCO3-：4.78mEq/L(正常0.64～13.6mEq/L)，總酸度：8.5mEq/L(正常9.15～30.7mEq/L)，NH4+：19.83mmol/L(正常29.8～60.2mmol/L)，24h尿皮質(zhì)醇（F）：5.79nmol/L。

第15頁(yè)/共119頁(yè)輔助檢查：血皮質(zhì)醇：上午8時(shí)為11.04nmol/L，下午4

時(shí)為0.28nmol/L，半夜12時(shí)為0.0nmol/L。促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）：27.73pmol/L，血醛固酮：4235.9pmol/L，腎素和血管緊張素基礎(chǔ)與激化分別為：0.01mg·L-1/h與0.01mg·L-1/h和65ng/L(正常18～103ng/L)與68ng/L(正常26～208ng/L)。尿醛固酮：8.6nmol/24h，尿兒茶酚胺：110.54nmol/24h，

FSH：51.8U/L，LH：43.3U/L，PRL：14mg/LE2：3.67pmol/L，孕酮（P）12.4nmol/L，睪酮（T）0.35nmol/L，17-羥孕酮1.42nmol/L（正常1.85～10.12nmol/L）。B超示：左腎上腺見(jiàn)18mm×13mm低回聲區(qū)，邊界欠清，雙腎腎盂輕度分離，子宮附件未見(jiàn)異常。腎上腺CT未見(jiàn)異常。第16頁(yè)/共119頁(yè)討論17-a羥化酶缺乏是一種少見(jiàn)的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，屬常染色體隱性遺傳性疾病，目前已發(fā)現(xiàn)15種基因突變類型。因其主要表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、低腎素、醛固酮低或正常而極容易誤診為原發(fā)性醛固酮增多癥。本病國(guó)內(nèi)偶見(jiàn)報(bào)道，多數(shù)患者染色體核型為46XY，并以“女性”社會(huì)性別生活。本例患者染色體核型為46XX，主要臨床表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)、第二性征缺如、四肢無(wú)力、高血壓等由于17-a羥化酶缺乏可引起腎上腺皮質(zhì)醇合成不足，刺激ACTH的分泌，從而使鹽皮質(zhì)激素合成增加，尤其是11-去氧皮質(zhì)酮和皮質(zhì)酮的增加可產(chǎn)生強(qiáng)大的潴鉀排鈉作用，出現(xiàn)高血容量性高血壓、低血鉀、堿中毒。低血鉀抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，進(jìn)而使球狀帶醛固酮的分泌極度減少，但束狀-網(wǎng)狀帶依賴于ACTH的節(jié)律性分泌又可使醛固酮的分泌增加，故血醛固酮水平可減少、正?；蛟黾印５?7頁(yè)/共119頁(yè)討論由于皮質(zhì)酮具有一定程度的糖皮質(zhì)激素作用，故患者一般無(wú)腎上腺皮質(zhì)功能減退的表現(xiàn)。17-a羥化酶缺乏可同時(shí)累及腎上腺和性腺類固醇激素的合成，雄激素和雌激素的生成均下降，患者腎上腺可以彌漫性和或結(jié)節(jié)性增生，垂體因ACTH細(xì)胞增生可輕度增大。女性（46XX）出生時(shí)可正常，到青春期則第二性征不發(fā)育，陰毛和腋毛缺如，乳房發(fā)育不良并原發(fā)性閉經(jīng)；而男性（46XY）多表現(xiàn)為完全的假兩性畸形，而以“女性”社會(huì)性別生活。該患者ACTH明顯升高，雌二醇、睪酮、皮質(zhì)醇和17-羥孕酮明顯降低，支持診斷為17-a羥化酶缺陷癥。臨床如出現(xiàn)原發(fā)性閉經(jīng)、第二性征不發(fā)育伴高血壓、低血鉀者應(yīng)疑及本癥可能；ACTH、腎素、皮質(zhì)醇、性激素和17-羥孕酮的測(cè)定有助于診斷的確定，并應(yīng)注意與原發(fā)性醛固酮增多癥、失鉀性腎炎、11-b羥化酶缺乏、睪丸女性化等疾癥相鑒別。第18頁(yè)/共119頁(yè)治療：首選地塞米松以抑制過(guò)多的鹽皮質(zhì)激素并替代糖皮質(zhì)激素不足，維持皮質(zhì)醇正常低水平，降低ACTH至或接近正常水平，避免引起醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥，并注意治療早期可能出現(xiàn)低血壓、低鈉血癥。對(duì)染色體核型為46XY的患者，應(yīng)預(yù)防性地切除發(fā)育不良和位置不正常的睪丸，以防惡變，并根據(jù)其社會(huì)性別，決定是否適當(dāng)補(bǔ)充雌激素，以促進(jìn)其“女性”第二性征的發(fā)育。第19頁(yè)/共119頁(yè)皮質(zhì)醇增多癥

(Hypercortisolism)第20頁(yè)/共119頁(yè)概念皮質(zhì)醇增多癥：又稱Ｃushing’s綜合征，是腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)量的糖皮質(zhì)激素所致。臨床表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖、皮膚紫紋、痤瘡、高血壓和骨質(zhì)疏松等。

第21頁(yè)/共119頁(yè)病因分類ACTH依賴型Cushing病(70%):ACTH

雙腎上腺?gòu)浡栽錾⒋蠼Y(jié)節(jié)樣增生垂體80%微腺瘤，10%大腺瘤可被大劑量地塞米松抑制可受CRH興奮異位ACTH、CRH綜合征（５％）肺癌、胸腺癌、胰腺癌緩慢進(jìn)展型；迅速進(jìn)展型第22頁(yè)/共119頁(yè)病因分類非ACTH依賴型腎上腺腺瘤（２０％）：成年男性多見(jiàn)腎上腺腺癌（５％）：病情重、進(jìn)展快高血壓、低血鉀，女性：多毛，痤瘡，陰蒂肥大。轉(zhuǎn)移癥狀雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)樣增生：Meador綜合征大劑量地塞米松不抑制，ACTHCarney綜合征，顯性遺傳，著色斑，腫瘤不依賴ACTH的腎上腺大結(jié)節(jié)樣增生醫(yī)源性第23頁(yè)/共119頁(yè)臨床表現(xiàn)（Clinicalfeatures）

１、脂代謝障礙

(Lipidmetabolicdisturbance)

脂肪的分解、合成加速脂肪重新分布向心性肥胖滿月臉，水牛背第24頁(yè)/共119頁(yè)第25頁(yè)/共119頁(yè)臨床表現(xiàn)（Clinicalfeatures）

２.蛋白質(zhì)代謝障礙(Proteinmetabolicdisturbance)促進(jìn)蛋白分解、抑制蛋白合成Clinical:皮膚菲薄，

毛細(xì)血管脆性瘀斑

紫紋：臀部、腹下側(cè)、大腿

疲乏，無(wú)力

感染，骨質(zhì)疏松，小兒生長(zhǎng)減慢第26頁(yè)/共119頁(yè)臨床表現(xiàn)（Clinicalfeatures）

第27頁(yè)/共119頁(yè)臨床表現(xiàn)（Clinicalfeatures）

３.糖代謝紊亂(Glucosemetabolicdisturbance)

糖異生高血糖胰島素抵抗糖耐量減退類固醇性糖尿病第28頁(yè)/共119頁(yè)臨床表現(xiàn)（Clinicalfeatures）

4.心血管異常Cardiovasculardisease皮質(zhì)醇、脫氧皮質(zhì)酮腎素-血管緊張素高血壓高凝狀態(tài)脂代謝紊亂

心血管并發(fā)癥高血壓第29頁(yè)/共119頁(yè)臨床表現(xiàn)（Clinicalfeatures）

5.性功能障礙Abnormalsexfunction女性：月經(jīng)減少、不規(guī)則、閉經(jīng)、多毛、痤瘡、男性化腎上腺癌男性：性欲減退、陰莖縮小、睪丸變軟。第30頁(yè)/共119頁(yè)臨床表現(xiàn)（Clinicalfeatures）

6.電解質(zhì)紊亂Electrolytedisturbance

明顯低鉀堿中毒：腎上腺癌異位ACTH綜合征

7.血液系統(tǒng)(BlooddisturbanceRbe↑Hb↑)→多血質(zhì)

第31頁(yè)/共119頁(yè)臨床表現(xiàn)（Clinicalfeatures）

第32頁(yè)/共119頁(yè)臨床表現(xiàn)（Clinicalfeatures）

８.易感染，抵抗力低９.神經(jīng)系統(tǒng)（Emotionalchanges）

10.皮膚色素沉著（Pigmention）:

異位ACTH綜合征:ACTH，β-LPH，N-POMC

重癥庫(kù)欣病第33頁(yè)/共119頁(yè)診斷和鑒別診斷第34頁(yè)/共119頁(yè)診斷和鑒別診斷（一）功能診斷

１、臨床表現(xiàn)２、實(shí)驗(yàn)室檢查

①血漿皮質(zhì)醇8am165-441nmol/l②尿１７－ＯＨ55μmol/d70μmol/d③尿游離皮質(zhì)醇304nmol/d

第35頁(yè)/共119頁(yè)診斷和鑒別診斷④小劑量ＤＸＭ抑制試驗(yàn)

0123血皮質(zhì)醇Y

N

YY24h尿皮質(zhì)醇YNYN24h尿17-羥YNYN24h尿17-酮YNYN第36頁(yè)/共119頁(yè)診斷和鑒別診斷(二)病因診斷

１、病史及臨床起病，病程，色素，泌乳，性征異常，低鉀堿中毒２、實(shí)驗(yàn)室檢查①大劑量ＤＸＭ抑制試驗(yàn)②血漿ＡＣＴＨ③ＡＣＴＨ刺激試驗(yàn)④ＣＲＨ刺激試驗(yàn)

3、定位檢查Ｘ-rayＢ超

CTMRI第37頁(yè)/共119頁(yè)病因鑒別診斷

庫(kù)欣病腎上腺瘤腎上腺癌異位ACTHS大劑量DXM90％可抑制不抑制不抑制95%不抑制

ACTH↑↓↓↑↑

ACTH刺激+50%---→+

CRH刺激有反應(yīng)++－－－(+)

血、尿皮質(zhì)醇↑↑↑↑↑↑低鉀堿中毒+-++++

影像學(xué)檢查腎上腺垂體第38頁(yè)/共119頁(yè)診斷和鑒別診斷(三)鑒別診斷：

單純性肥胖

2型糖尿病第39頁(yè)/共119頁(yè)治療（Treatment)(一）庫(kù)欣氏病Cushing′sdisease

1、經(jīng)蝶竇垂體微腺瘤摘除

2、部分腎上腺切除術(shù)＋垂體放療

Nelson‘ssydrome：色素沉著、ACTH、垂體瘤

3、垂體瘤放療

4、垂體大腺瘤:手術(shù)切除

5、藥物：賽庚啶、氨基導(dǎo)眠能（氨魯米特）甲吡酮（美替拉酮）Ｓu4885，酮康唑第40頁(yè)/共119頁(yè)治療（Treatment)(二）腎上腺腺瘤Primaryadrenaltumors:surgery

切除(三）腎上腺癌:手術(shù)(四)雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)樣增生、不依賴ACTH的腎上腺大結(jié)節(jié)樣增生:手術(shù)切除(五)異位ACTH綜合征:手術(shù),化療,放療第41頁(yè)/共119頁(yè)治療（Treatment)阻滯腎上腺皮質(zhì)激素合成雙氯苯三氯乙烷（Ｏ、Ｐ‘－DDD）美替拉酮：11β羥化酶氨基導(dǎo)眠能酮康唑第42頁(yè)/共119頁(yè)治療（Treatment)(六）腺瘤或增生圍手術(shù)期處理

1.術(shù)前:醋酸可的松

2.術(shù)中:氫化可的松

3.術(shù)后第43頁(yè)/共119頁(yè)

腎小管酸中毒

Renaltubularacidosis第44頁(yè)/共119頁(yè)病例內(nèi)容患兒，李XX，男，10歲，因“心跳加快伴氣促1周”收住院第45頁(yè)/共119頁(yè)病例內(nèi)容現(xiàn)病史：患兒于10天前受涼后出現(xiàn)心跳加快，胸悶，伴有咳嗽，呈陣發(fā)性連聲咳，非犬吠樣咳嗽，無(wú)痰，伴有氣促，無(wú)發(fā)紺，無(wú)鼻塞，無(wú)流涕；無(wú)發(fā)熱，病初有嘔吐胃內(nèi)容物多次，無(wú)咖啡樣無(wú)物，非噴射性嘔吐，曾在當(dāng)?shù)亻T診就診，予口服藥物及輸液治療（具體用藥不詳），療效欠佳。2天前患兒開(kāi)始?xì)獯?、氣喘加重，今日到我院門診就診，為求進(jìn)一步治療收入院。起病以來(lái)，精神差，不欲食，小便少，大便正常第46頁(yè)/共119頁(yè)既往史：患兒既往有多次骨折病史，家屬訴曾在廣州正骨醫(yī)院治療，診斷為：佝僂病。目前患兒不能行走。正服用“鈣片”治療。平常飲水量多，尿多。第47頁(yè)/共119頁(yè)體格檢查T:36.5℃，R:38次/分，P:125次/分，BP:120/90mmHg神清，精神差，貧血貌，對(duì)答合理，全身皮膚粘膜蒼黃，無(wú)皮下出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頸軟，無(wú)抵抗，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射靈敏，咽充血，雙扁桃體Ⅰ度大，呼吸促，鼻翼煽動(dòng)，可見(jiàn)三凹征，胸部飽滿，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音，心率125次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音。腹脹、質(zhì)軟，未及包塊，腸鳴音存，四肢肌肉萎縮，雙下肢外翻畸形，各個(gè)關(guān)節(jié)有觸痛，四肢肌張力正常，雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力Ⅰ級(jí)，生理反射弱，未引出病理征。第48頁(yè)/共119頁(yè)初步診斷1.支氣管肺炎2.呼吸衰竭3.貧血4.佝僂??？5.重癥肌無(wú)力？第49頁(yè)/共119頁(yè)入院后輔助檢查血常規(guī)：WBC：23.19×109/L↑，HGB：89g/L↓，LYM：3.3%，N：92%↑心肌酶示：CK：543U/L↑，LDH：465U/L↑，HBDH：450U/L↑，C反應(yīng)蛋白示：33.5mg/L↑，血?dú)夥治鍪荆篜H：7.13↓，SO2：67.6%↓，PCO2：2.79KPa↓，PO2：5.82KPa↓生化示：Na+：114mmol/L↓，K+：1.2mmol/L↓Ca2+：1.51mmol/L↓，BUN：17.13mmol/L↑，肌酐：225.2mmol/L↑。肌鈣蛋白示：陰性。第50頁(yè)/共119頁(yè)腹部床邊彩超：1.右腎囊腫2.雙腎復(fù)發(fā)性強(qiáng)光團(tuán)，海綿腎及慢性腎功能損傷3.肝膽脾膀胱未見(jiàn)明顯異常聲像。床邊胸片：支氣管肺炎心電圖：示竇性心動(dòng)過(guò)速，左房負(fù)荷值增大，ST段改變.第51頁(yè)/共119頁(yè)甲狀旁腺激素示：15.6pmol/L↑彩超示：甲狀旁腺略腫大，約8*7mm。甲狀腺未見(jiàn)明顯異常聲像

第52頁(yè)/共119頁(yè)最后診斷1.腎小管酸中毒2.支氣管肺炎3.多臟器功能受損4.低鉀血癥，5.低鈉血癥6.低鈣血癥7.貧血。第53頁(yè)/共119頁(yè)P(yáng)athophysiology近端腎小管：重吸收HCO3-、葡萄糖、氨基酸、磷酸鹽等遠(yuǎn)端腎小管：泌H＋第54頁(yè)/共119頁(yè)陰離子間隙（AG）AnionGap

是指血清中未測(cè)定陰離子減去未測(cè)定陽(yáng)離子的差值A(chǔ)G=[X-(Cl-＋HCO3-)]-[X－Na＋]=Na＋-(Cl-＋HCO3-)第55頁(yè)/共119頁(yè)MetabolicAcidosisAG增大型：任何固定酸（如乳酸、酮體、硫酸、磷酸等）的血漿濃度增大時(shí)，AG就增大，此時(shí)HCO3-↓

，Cl-濃度→，呈現(xiàn)AG增大型正常血氯性酸中毒AG正常型：當(dāng)血清HCO3-↓，同時(shí)伴有Cl-代償性↑，則呈現(xiàn)AG正常型代謝性酸中毒第56頁(yè)/共119頁(yè)RTA檢驗(yàn)指標(biāo)血pH

7.35-7.45血CO2CP22-31mmol/L尿pH5.5-7.5血K+3.5-5.5mmol/L血Cl-95-105mol/LAG12±2mmol/L第57頁(yè)/共119頁(yè)DefinitionRTA：指因遠(yuǎn)端腎小管管腔與管周圍液間H＋梯度建立障礙，或（和）近端腎小管對(duì)

HCO3-重吸收障礙而引起的酸中毒不完全RTA：有腎小管酸化功能障礙，但無(wú)臨床酸中毒表現(xiàn)第58頁(yè)/共119頁(yè)RTA分型Ⅰ型：遠(yuǎn)端RTA泌H＋障礙Ⅱ型：近端RTA重吸收HCO3-障礙Ⅲ型：混合型RTA=Ⅰ型+Ⅱ型Ⅳ型：高血鉀型RTA醛固酮↓Fanconi＝Ⅱ型＋重吸收葡萄糖、氨基酸、磷酸鹽↓第59頁(yè)/共119頁(yè)

DistalRTA

（TypeⅠorClassicRTA）第60頁(yè)/共119頁(yè)腎小管細(xì)胞H＋泵衰竭，主動(dòng)泌H＋減少（分泌缺陷型）腎小管細(xì)胞膜通透性異常（梯度缺陷型）腎小管管腔負(fù)電位下降（電壓依賴型）Mechanisms第61頁(yè)/共119頁(yè)ClinicalPresentations高血氯性代謝性酸中毒

尿中可滴定酸及NH4＋減少，尿pH↑，血pH↓，血

清Cl-↑，AG正常低鉀血癥

K＋替代H＋與Na＋交換鈣磷代謝障礙

酸中毒抑制Ca2+的吸收，使1,25(OH)2D3生成減少→繼發(fā)性甲旁亢，骨病、腎結(jié)石、腎鈣化第62頁(yè)/共119頁(yè)DiagnosisAG正常高氯代謝性酸中毒，低鉀尿中可滴定酸及NH4＋減少，尿pH>6.0低血鈣、低血磷、骨病、腎結(jié)石、腎鈣化第63頁(yè)/共119頁(yè)不完全型遠(yuǎn)端RTA診斷

氯化銨（氯化鈣）負(fù)荷實(shí)驗(yàn)氯化銨0.1g/kg.d分3-4次服，連服3天血pH<7.35或CO2CP≤20mmol/L尿pH不能降至5.5以下第64頁(yè)/共119頁(yè)Treatment病因治療

繼發(fā)性：慢性間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等糾正酸中毒

枸櫞酸合劑、碳酸氫鈉補(bǔ)充鉀鹽

枸櫞酸鉀防治腎結(jié)石、腎鈣化及骨病

枸櫞酸合劑、骨化三醇（1，25(OH)2D3）第65頁(yè)/共119頁(yè)P(yáng)roximalRTA

（TypeⅡRTA）

第66頁(yè)/共119頁(yè)Mechanisms腎小管細(xì)胞管腔側(cè)H＋-Na+交換）障礙腎小管細(xì)胞或管腔內(nèi)CA活性降低，HCO3－生成減少腎小管細(xì)胞基底側(cè)Na＋-

HCO3－協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)障礙第67頁(yè)/共119頁(yè)第68頁(yè)/共119頁(yè)ClinicalFeaturesAG正常高氯代謝性酸中毒，尿HCO3-增多，可滴定酸及NH4＋正常，尿pH可小于5.5低鉀明顯，但低鈣低磷比遠(yuǎn)端RTA輕極少出現(xiàn)腎結(jié)石和腎鈣化第69頁(yè)/共119頁(yè)DiagnosisAG正常的高血氯性代謝性酸中毒低鉀血癥尿HCO3-增多碳酸氫鹽重吸收試驗(yàn)：HCO3-排泄分?jǐn)?shù)>15%第70頁(yè)/共119頁(yè)碳酸氫鹽重吸收試驗(yàn)口服或靜脈滴注NaHCO3，不斷測(cè)定血HCO3-含量，使血HCO3-正常（26mmol/L）尿HCO3-排泄率＝（尿HCO3-×血肌酐）÷（血漿HCO3-×尿肌酐）×100%正常值為0Ⅱ型>15%I型<5%第71頁(yè)/共119頁(yè)Treatment病因治療糾正酸中毒碳酸氫鈉、枸櫞酸鈉補(bǔ)鉀氫氯噻嗪、低鈉飲食（減少細(xì)胞外液容積，促進(jìn)腎小管對(duì)HCO3-重吸收）第72頁(yè)/共119頁(yè)

HyperkalemicRTA

（TypeⅣRTA）

第73頁(yè)/共119頁(yè)Mechanisms醛固酮不足：醛固酮分泌減少醛固酮對(duì)抗：遠(yuǎn)端腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)減弱遠(yuǎn)端小管排H＋、排K＋減少第74頁(yè)/共119頁(yè)ClinicalFeatures多見(jiàn)于老人病因：腎臟病已有輕、中度腎功能不全（GFR>20ml/min)，以DN和慢性間質(zhì)性腎炎常見(jiàn)AG正常高氯性代謝性酸中毒，高鉀血癥酸中毒及高鉀血癥與腎功能不全程度不成比例第75頁(yè)/共119頁(yè)ClinicalManagement病因治療糾正酸中毒碳酸氫鈉降低高血鉀糾酸、低鉀飲食、口服離子交換樹(shù)脂、呋塞米、透析腎上腺鹽皮質(zhì)激素氟氫可的松第76頁(yè)/共119頁(yè)FanconiSyndrome

范可尼綜合征

第77頁(yè)/共119頁(yè)Background1931年Fanconi最先報(bào)道了一例兒童病例，表現(xiàn)為佝僂病，生長(zhǎng)遲緩，非糖尿病性葡萄糖尿及白蛋白尿1934年Milkmannn最早報(bào)道成人病例第78頁(yè)/共119頁(yè)Mechanisms近端腎小管復(fù)合性功能功能缺陷第79頁(yè)/共119頁(yè)Etiology兒童：遺傳?。ǘ喑Ｈ旧w隱性遺傳?。┏扇耍汉筇飓@得性疾病，常繼發(fā)于慢性間質(zhì)性腎炎、移植腎、干燥綜合征及重金屬和藥物性腎損害第80頁(yè)/共119頁(yè)ClinicalFeatures近端小管對(duì)多種物質(zhì)重吸收障礙：腎性糖尿、全氨基酸尿、磷酸鹽尿、尿酸鹽尿碳酸鹽尿、Ⅱ型RTA、低鉀血癥低磷血癥、骨病第81頁(yè)/共119頁(yè)Diagnosis根據(jù)典型臨床表現(xiàn)腎性糖尿、全氨基酸尿、磷酸鹽尿?yàn)榛驹\斷指標(biāo)第82頁(yè)/共119頁(yè)Therapy糾正酸中毒碳酸氫鈉、枸櫞酸合劑病因治療補(bǔ)鉀枸櫞酸鉀補(bǔ)充中性磷酸鹽及骨化三醇第83頁(yè)/共119頁(yè)QuestionsI型RTA與Ⅱ型RTA的區(qū)別？

部位、機(jī)制、尿可滴定酸和NH4＋、尿pH、尿HCO3-、低鈣和低磷程度、腎結(jié)石和腎鈣化、氯化氨負(fù)荷試驗(yàn)、碳酸氫鹽重吸收試驗(yàn)I型RTA補(bǔ)充鉀首選氯化鉀還是枸櫞酸鉀？Fanconi綜合征的臨床表現(xiàn)？

近端腎小管復(fù)合性功能缺陷第84頁(yè)/共119頁(yè)嗜鉻細(xì)胞瘤

(Pheochromocytoma)第85頁(yè)/共119頁(yè)概述嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和其他部位的嗜鉻組織。分泌大量?jī)翰璺影?，作用于腎上腺素能受體，引起以高血壓及代謝紊亂為主的綜合征候群，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)高血壓危象、休克、顱內(nèi)出血、心力衰竭、心室纖顫、心肌梗死等第86頁(yè)/共119頁(yè)嗜鉻細(xì)胞分泌兒茶酚胺(catecholamine,CA)，包括多巴胺(dopamine,D)，腎上腺素(adrenalineA，epinephrineE)，去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)正常腎上腺髓質(zhì)CA分泌量，依大小分別為

E>NE>D腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)可分泌NE和E,分泌量分別為

NE>NE和E>E家族性嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌E腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤只分泌NE交感神經(jīng)節(jié)后纖維嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌NE和D第87頁(yè)/共119頁(yè)嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用

舒血管腸肽、P物質(zhì)—

面部潮紅鴉片肽、生長(zhǎng)抑素—

便秘舒血管腸肽、血清素、胃動(dòng)素—

腹瀉神經(jīng)肽Y—血管收縮、面色蒼白舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素—

低血壓、休克第88頁(yè)/共119頁(yè)第89頁(yè)/共119頁(yè)腎上腺素能受體(adrenergicreceptor)的功能去甲腎上腺素能優(yōu)勢(shì)（noradrenalineadvantage）

1AV收縮、BP上升、瞳孔擴(kuò)大2位于交感神經(jīng)突觸前體，抑制NA釋放

腎上腺素能優(yōu)勢(shì)（adrenalineadvantage）2平滑肌松弛、A血管擴(kuò)張；交感神經(jīng)突觸釋放NA兩者作用相當(dāng)1HR上升、CO增加、脂肪分解第90頁(yè)/共119頁(yè)病理嗜鉻細(xì)胞瘤80％～90%位于腎上腺80%以上為單側(cè)腺瘤；雙側(cè)腺瘤約為10%單側(cè)腎上腺腺瘤＋腎上腺外腺瘤約為10%90%為良性，惡性約10%第91頁(yè)/共119頁(yè)腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤

腹主動(dòng)脈旁(約10%～15%)、腎門、腎上極、肝門區(qū)、肝-下腔靜脈之間、胰頭部、髂窩或附近、血管旁(直腸后、卵巢、膀胱內(nèi))胸腔后縱膈、左右腰椎旁間隙、腹腔神經(jīng)叢頸部、顱內(nèi)第92頁(yè)/共119頁(yè)腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤

胸椎T1-加權(quán)MRI增強(qiáng)掃描

右側(cè)脊柱旁嗜鉻細(xì)胞瘤,光滑，邊界清晰,密度不均。腫塊位于第7～9胸椎,形似扇形第93頁(yè)/共119頁(yè)腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤

切片顯示包膜完整,棕紅色,灶狀出血,與肋骨粘連第94頁(yè)/共119頁(yè)病理腎上腺腫瘤中最大。重量數(shù)克至數(shù)公斤不等良性嗜鉻細(xì)胞瘤，包膜完整，表面光滑，呈棕紅色，切面呈顆粒狀，瘤體中可有囊性變及出血顯微鏡觀：細(xì)胞呈多邊形，可有梭形雙核等，細(xì)胞大小不一，直徑在15～45μm，排列緊密，胞漿內(nèi)富含顆粒，易被重鉻酸鉀(potassiumdichromate)染色。惡性者有包膜浸潤(rùn)，細(xì)胞排列不規(guī)則，有細(xì)胞分裂象，血管內(nèi)有癌栓或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等第95頁(yè)/共119頁(yè)(一)高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生率占高血壓的0.1%(兒童高血壓中比例增高)

1.陣發(fā)性高血壓型本病特征性表現(xiàn),發(fā)生率約45％,平時(shí)血壓正常。發(fā)作時(shí)(以分泌NA為主者)BP:200～300mmHg/130～180mmHg

重要癥狀:劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動(dòng)過(guò)速其他表現(xiàn):恐懼、惡心、嘔吐、胸悶、胸痛或腹痛、視力模糊,重者心衰、肺水腫、腦溢血等一、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

第96頁(yè)/共119頁(yè)

發(fā)作終止后迷走神經(jīng)興奮：兩頰皮膚潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小等發(fā)作時(shí)間：數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，1～2小時(shí)至數(shù)十小時(shí)發(fā)作頻率：數(shù)月一次或一日數(shù)次。發(fā)作漸頻、時(shí)間漸頻趨勢(shì)。最終可成持續(xù)性高血壓誘因：精神刺激、彎腰、排便、排尿、觸摸腹部，按壓腫塊、麻醉誘導(dǎo)期、藥物(組胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃復(fù)安、三環(huán)類抗抑郁藥)等臨床表現(xiàn)

第97頁(yè)/共119頁(yè)2.持續(xù)性高血壓約50%

特點(diǎn)：持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇有以下情況要考慮嗜鉻細(xì)胞瘤：常用降壓藥：神經(jīng)節(jié)阻斷劑（胍乙啶）、利血平、-腎上腺素能阻斷劑、肼苯噠嗪等效果不佳，而鈣離子拮抗劑、硝普鈉、-受體阻斷劑有效交感神經(jīng)過(guò)度興奮如出汗、心動(dòng)過(guò)速高代謝狀況如低熱、體重下降、一過(guò)性高血糖直立性低血壓伴心動(dòng)過(guò)緩(長(zhǎng)期過(guò)量CA，血容量不足、交感抑制、腎上腺素能受體敏感性降低)臨床表現(xiàn)

第98頁(yè)/共119頁(yè)腫瘤驟然出血、壞死，CA釋放驟減或停止心肌損害、心律失常、心衰，致心排出量銳減過(guò)度分泌腎上腺素興奮β2-受體，周圍血管擴(kuò)張血管強(qiáng)烈收縮，組織缺氧，微血管通透性增加，血漿外滲，有效血容量降低，血壓下降分泌舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素致血壓下降血壓大幅波動(dòng)，極高血壓反射性興奮迷走神經(jīng)中樞；釋放多巴胺消除NA升壓作用(二)低血壓、休克或高血壓與低血壓交替臨床表現(xiàn)

第99頁(yè)/共119頁(yè)

(三)心臟表現(xiàn)

兒茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性變、壞死；高血壓性心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心衰臨床表現(xiàn)

第100頁(yè)/共119頁(yè)基礎(chǔ)代謝率增高：氧耗量增加，基礎(chǔ)代謝率增高，而甲狀腺功能正常，發(fā)作時(shí)體溫可上升1～2OC血糖升高：兒茶酚胺為升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰島素分泌，糖異生加強(qiáng)，引起高血糖，糖耐量減退等脂代謝紊亂：脂肪分解加速，游離脂肪酸增高低血鉀癥：CA促使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)及腎素、醛固酮分泌

二、代謝紊亂臨床表現(xiàn)

第101頁(yè)/共119頁(yè)消化道癥狀：CA使腸蠕動(dòng)及張力減弱、膽囊收縮減弱，Oddi括約肌張力增高，表現(xiàn)便秘、腹脹，膽汁潴留、膽結(jié)石腹部包塊：少數(shù)病人（約5%～10%）腹部可捫及包塊膀胱內(nèi)腫瘤嗜鉻細(xì)胞瘤可分泌紅細(xì)胞生成素（EPO）樣物質(zhì)而刺激骨髓，引起紅細(xì)胞增多，白細(xì)胞也增多三、其他表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

第102頁(yè)/共119頁(yè)高血壓患者,尤其年輕者、陣發(fā)性者或持續(xù)性高血壓伴有前述特點(diǎn)者，提高警惕。進(jìn)行以下檢查:一、血、尿兒茶酚胺及其代謝物測(cè)定

1)24小時(shí)尿3-甲基-4羥基苦杏仁酸(簡(jiǎn)稱VMA)測(cè)定:

VMA為CA終產(chǎn)物持續(xù)性高血壓及高血壓發(fā)作后增高

24h尿VMA>正常值5～44μmol/d(1～8mg/d)診斷標(biāo)準(zhǔn)第103頁(yè)/共119頁(yè)2)24小時(shí)尿兒茶酚胺測(cè)定：反映CA釋放量正常值為13～42μg/24h

超過(guò)正常值2倍以上有診斷意義3)血漿NMN和MN測(cè)定(為NE中間代謝產(chǎn)物)

正常NMN：90～570pmol/L(18～102pg/ml)

正常MN：60～310pmol/L(12～61pg/ml)診斷標(biāo)準(zhǔn)第104頁(yè)/共119頁(yè)4)影響因素(判斷結(jié)果時(shí)參考)：可造成假陽(yáng)性的物質(zhì)：含熒光反應(yīng)物質(zhì)：香蕉、咖啡、B族維生素、阿司匹林、氯丙嗪、四環(huán)素、紅霉素、奎尼丁、異丙腎上腺素、左旋多巴、茶堿、硝酸甘油、硝普鈉等可造成假陰性的物質(zhì)：乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隱停、胍乙啶、放射造影劑、鈣通道阻滯劑等診斷標(biāo)準(zhǔn)第105頁(yè)/共119頁(yè)1.激發(fā)試驗(yàn)用于可疑病例血壓>170/110mmHg時(shí)禁此試驗(yàn)胰高糖素試驗(yàn)：胰高糖素可刺激瘤體分泌CA。該藥1mg